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呼吸系统简答
第一篇 呼吸系统
④阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容量和通气功能的特征性变化
检测指标
阻塞性
限制性
VC（肺活量）
减低或正常
减低
RV（残气量）
增加
减低
TLC（肺总量）
正常或增加
减低
RV/TLC
明显增加
正常或略增加
FEV1（第一秒用力呼气容积）
减低
正常或减低
FEV1/FVC（肺活量）
减低
正常或减低
MMFR（最大呼吸中期流速）
减低
正常或减低
【诊断与稳定期病情严重程度评估】
1. 症状评估：mMRC问卷
mMRV分级
呼吸困难症状
0级
剧烈活动出现气促
1
平地快步走或爬缓坡
2
因气促，平地走比同龄人慢或需停下休息
3
平地行走100m左右或数分钟后需停下喘气
4
因严重呼吸困难不能离开家或在家穿脱衣出现气促
2. 肺功能评估：GOLD分级（慢阻肺吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.7，再依据FEV1下降程度进行气流受限严重程度分级）
肺功能分级
肺功能FEV1占预计值的百分比（FEV1%pred）
GOLD 1级：轻度
≥80%
GOLD 2级：中度
50%≤FEV1%pred ＜80%
GOLD 3级：重度
30%≤FEV1%pred ＜50%
GOLD 4级：极重度
FEV1%pred ＜30%
稳定期慢阻肺病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物
患者综合评估分组
特征
肺功能分级
上一年急性加重次数
mMRC分级
首选治疗药物
A组
低风险，症状少
GOLD 1~2级
≤1次
0~1级
SAMA或SABA，必要时
B
低风险，症状多
GOLD 1~2级
≤1次
≥2级
LAMA或LABA
C
高风险，症状少
GOLD 3~4级
≥2次
0~1级
ICS加LABA，或LAMA
D
高风险，症状多
GOLD 3~4级
≥2次
≥2级
ICS加LABA，或LAMA
注：① SABA（短效β2肾上腺素受体激动剂）：沙丁胺醇气雾剂，每次100~200μg（1~2喷），疗效持续4~5h，每天不超过8~12喷。另有特布他林气雾剂。
② LABA（长效β2受体激动剂）：沙美特罗、福莫特罗，每日吸入2次。
③ SAMA（短效抗胆碱能药物）：异丙托溴铵气雾剂，起效较沙丁胺醇慢，持续6~8h，每次40~80μg，每天3~4次。
④ LAMA（长效抗胆碱能药物）：噻托溴铵，选择性作用于M1、M3受体，每次吸入18μg，每天一次。
⑤ ICS：吸入糖皮质激素。
1. 长期家庭氧疗（LTOT），氧流量为1~2L/min，吸氧时间10~15h/d，目的为静息状态下PaO2≥60mmHg.指征为：① PaO2≤55mmHg，或SaO2≤88%，无论有无高碳酸血症；
② PaO2 55~60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心衰所致肺水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）
【诊断标准】
① 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学系刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；
② 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；
③ 上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解；
④ 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
⑤ 临床表现不典型这（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：1、支气管激发试验或运动试验阳性；2、支气管舒张试验阳性；3、昼夜PEF变异率≥20%。
符合1~4条或4、5条者可诊断为哮喘。
【哮喘的分期及控制水平分级】
1. 急性发作期：喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重，伴呼气流量降低。分4级：
① 轻度：步行或上楼时气短，可有焦虑、呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常；
② 中度：稍事活动气促，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫哮鸣音，心率增快，可有奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值60~80%，SaO291~95%；
③ 重度：休息时感气促，端坐呼吸，只可发单音字，常有焦虑、烦躁，大汗淋漓，呼吸频率＞30次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率＞120次/分，奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值＜60%或绝对值＜100L/min，或作用时间＜2h，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg，SaO2≤90%，pH可降低。
④ 危重：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱或消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH降低。
2. 非急性发作期
第六章 肺部感染
1. 社区获得性肺炎：
① 新进出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；
② 发热；
③ 肺实变体征或闻及湿罗音；
④ WBC＞10*109/L或＜4*109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；
⑤ 胸部X检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1-4项中任1项加第5项，除外非感染性疾病可诊断。
2. 医院获得性肺炎：X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下3项中的任两项可诊断：①发热＞38℃；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。
【重症肺炎诊断标准】
主要标准：
① 需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
次要标准：
① 呼吸频率≥30次/分；
② 体温＜36℃；
③ 低血压，需要强力的液体复苏；
④ 血小板＜10*109/L；
⑤ 氮质血症（BUN≥7mmol/L）；
⑥ 氧合指数≤250；
⑦ 多肺叶进入；
⑧ 意识障碍/定向障碍；
⑨ WBC＜4*109/L。
符合1项主要标准，或者3项次要标准。
【肺炎停用抗生素标准】
①体温≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤34次/分；④收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg；⑥能口服进食；⑦精神状态正常。
【抗生素使用72h无改善原因】
① 药物未能覆盖病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染；③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。
第四节 肺脓肿
【手术治疗指征】
① 病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者；
② 大咯血经内科治疗无效或危及生命；
③ 伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者；
④ 支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。
【结核病分类和诊断要点】
1. 原发型肺结核
2. 血行播散型肺结核：含急性、亚急性及慢性，大小、密度、分布。
3. 继发型肺结核
① 浸润性肺结核：肺尖
② 空洞性肺结核
③ 结核球
④ 干酪性肺炎
⑤ 纤维空洞性肺结核
4. 结核性胸膜炎
5. 其他肺外结核
6. 菌阴肺结核
【抗结核治疗】
异烟肼（H） 0.3g 周围神经炎、肝功能损害
利福平（R） 0.45g 肝功能损害、过敏
链霉素（S） 0.75g 听力障碍、肾损
吡嗪酰胺（Z） 1.5g 胃肠不适、肝损、高尿酸血症、关节痛
乙胺丁醇（E） 0.75g 视神经炎
初治每日用药方案：2HRZE/4HR
复治涂阳敏感方案：2HRZSE/6~10HRE，若痰菌未阴转，延长6~10个月。
第八章 原发性支气管肺癌
【临床表现】
（一） 原发肿瘤引起的症状和体征：咳嗽、痰血或咯血、气短或喘鸣、发热、体重下降
（二） 肺外胸内扩展引起的症状和体征：胸痛、声音嘶哑、咽下困难、胸水、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征。
（三） 胸外转移引起的症状和体征：中枢神经系统、骨骼、腹部、淋巴结
（四） 胸外表现：
① 肥大性肺性骨关节病（杵状指、肥大性骨关节病）；
② 异位促性腺激素（男性轻度乳房发育和增生性骨关节病）；
③ 分泌促肾上腺皮质激素样物（库欣综合征）；
④ 分泌抗利尿激素（低钠、低渗）；
⑤ 神经肌肉综合征（小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等）；
⑥ 高钙血症
⑦ 类癌综合征：皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。
第一节 特发性肺纤维化（IPF）
【诊断】
1. IPF诊断遵循如下标准：
① ILD，排除了其他原因（药物、环境、结缔组织疾病）；
② HRCT表现为UIP（普通型间质性肺炎）型；
③ 联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP。
2. IPF急性加重诊断标准：
① 过去或现在诊断IPF；
② 一月内发生无法解释的呼吸困难加重；
③ 低氧血症加重或气体交换功能严重受损；
④ 新出现的肺泡浸润影；
⑤ 排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心衰等。
第十章 肺血栓栓塞症（PTE）
【PTE的临床分型】
（一） 急性肺血栓栓塞症
1. 高危（大面积）PTE：以休克和低血压为主要表现，体循环收缩压＜90mmHg，或较基础值下降≥40mmHg，持续15min以上。
2. 中危（次大面积）PTE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全或心肌损伤。
3. 低危（非大面积）PTE：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。
（二） 慢性血栓栓塞性肺动脉高压：常表现为气促、乏力、运动耐量下降。
【肺栓塞溶栓治疗禁忌症】
1、 绝对禁忌：活动性内出血和近期自发性颅内出血。
2、 相对禁忌：
① 2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；
② 10天内的胃肠道出血；
③ 15天内的严重创伤；
④ 1个月内的神经外科或眼科手术；
⑤ 难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；
⑥ 3个月内的缺血性脑卒中；
⑦ 创伤性心肺复苏；
⑧ 血小板计数＜100*109/L；
⑨ 抗凝过程中（正使用华法林）；
⑩ 心包炎或心包积液；
⑪ 妊娠；
⑫ 细菌性心内膜炎；
⑬ 严重肝、肾功能不全；
⑭ 糖尿病出血性视网膜病变；
⑮ 高龄（＞75岁）等。
【X线诊断肺动脉高压标准】满足任意一条均可。
① 右下肺动脉干扩张，横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，或动态观察右下肺动脉干增宽＞2mm；
② 肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；
③ 中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；
④ 圆锥部显著凸出或其高度≥7mm；
⑤ 右心室增大。
第一节 胸腔积液
【漏出液及渗出液的鉴别】比重（1.018）、蛋白质含量（30）、白细胞数（500）
① 外观和气味：漏出液透明清亮，比重＜1.016~1.018，渗出液比重＞1.018。
② 细胞：漏出液多＜100*106/L，渗出液多＞500*106/L。
③ 蛋白质：漏出液多＜30g/L，渗出液多＞30g/L。
④ LDH：渗出液 多＞200，恶性多＞500U/L。
⑤ 结核的胸水ADA＞45U/L。
以下提示渗出液：
① 胸水/血清蛋白比例＞0.5；
② 胸水/血清LDH比例＞0.6；
③ 胸水LDH水平大于血清正常值高限的2/3。
④ 胸水胆固醇浓度＞1.56mmol/L；
⑤ 胸水/血清胆红素比例＞0.6；
⑥ 血清-胸水白蛋白梯度＜12g/L。
第十三章 睡眠呼吸暂停低通气综合征
【定义及分型】：口鼻呼吸气流停止10秒或以上。
① 中枢型睡眠呼吸暂停：无上气道阻塞，呼吸气流及胸腹部呼吸运动均消失；
② 阻塞型睡眠呼吸暂停：上气道完全阻塞，呼吸气流消失但胸腹部呼吸运动仍存在，常呈矛盾运动；
③ 混合型睡眠呼吸暂停：兼有。
【经鼻持续气道内正压通气】适应证：
① AHI≥15次/小时；
② AHI＜15次/小时，但白天嗜睡等症状明显或合并心脑血管疾病和糖尿病的患者；
③ 手术治疗失败或复发者；
④ 不能耐受其他方法治疗者。
第十四章 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
【诊断】
根据ARDS柏林定义，满足如下4项条件方可诊断ARDS。
1. 明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。
2 . 胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节 影解释。
3. 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客 观检查（如超声心动图）来评价心源性肺水肿。
4. 低氧血症根据Pa02/Fi02确立ARDS诊断，并将其按严重程度分为轻度、中度和重度3 种。需要注意的是上述氧合指数中Pa02的监测都是在机械通气参数PEEP/CPAP不低于5cmH20 的条件下测得；所在地海拔超过l000m时，需对Pa02/Fi 02进行校正，校正后的Pa02/Fi02 =(Pa02/Fi02 ) x (所在地大气压值/760)。
轻度：200mmHg<Pa02/Fi02 <300mmHg
中度：100mmHg<PaO2/FiO2 <200mmHg
重度：Pa02/Fi02 < 100mmHg。
第十五章 呼吸衰竭与技术支持
机械通气的主要并发症包括:
1、呼吸机相关肺损伤；
2、血流动力学影响；
3、呼吸机相关肺炎；
4、气囊压迫导致气管-食管瘘。
机械通气适应证：
①通气功能障碍为主的疾病:包括阻塞性通气功能障碍（如慢阻肺急性加重、哮喘急性发作等）和限制性通气功能障碍(如神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等）；
②换气功能障碍为主的疾病:如ARDS、重症肺炎等。
(一） 系统性炎症反应综合征（SIRS)
是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的 2项:
①体温>38℃或<36℃ ;
②心率>90次/分钟；
③呼吸急促、频率>20次/分钟，或过度通气、 PaC02<32mmHg;
④血白细胞计数>12x109/L或<4x109/L，或未成熟（杆状核)中性粒细胞比例 >10%。
休克按照血流动力学改变特点分为：
1、低血容量性休克：其基本机制为循环血容量的丢失，如失血性休克。
2、心源性休克：其基本机制为心脏栗功能衰竭，如急性大面积心肌梗 死所致休克。
3、分布性休克：其基本机制为血管收缩、舒张调节功能异常，血容量重 新分布导致相对性循环血容量不足，体循环阻力可降低、正常或增高。感染中毒性休克、神经性 休克、过敏性休克均属于此类。
4、梗阻性休克：其基本机制为血流受到机械性阻塞，如肺血栓栓塞症所 致休克。