心力衰竭合并房颤的治疗.doc

【关键词】　心力衰竭；心房颤动;心脏再同步化治疗;房室结消融
【摘要】 心力衰竭患者中有很大一部分合并心房颤动，这类患者也可存在不同程度得机械不同步运动，心脏再同步化治疗(CRT）　
可以改善她们得心功能、运动耐量及生活质量。但这些患者容易产生双室起搏不完全，使CRT 有效性明显降低.有试验证明房室结消融能提高这类患者ＣRT　
得成功率。该文将对心力衰竭合并心房颤动得流行病学特征、病理机制、CＲT 及房室结消融在CRT 中得必要性进行叙述。
心力衰竭（心衰) 与心房颤动（房颤）
就是两种常见得心血管疾病，两者间相互作用复杂,常合并存在，且一种疾病可以增加另一种疾病得发病率与死亡率。它们已经成为当前社会最主要得公共健康问题。
1 心衰合并房颤得流行病学特征
心衰合并房颤就是一种常见得临床现象。许多基础研究或流行病学调查表明两者互相影响.房颤得发生率与患者得心功能分级有着密切得联系，近年得研究表明,NＹHA
Ⅰ级得人群中有5 ％就是房颤患者，NＹＨA Ⅱ~ Ⅲ级人群中,比例10 %～２５ %，在NＹHAⅣ级人群中，比例高达50　％[１　， 2 ] 。而有10　％~３0　
%得房颤患者伴有心衰，这部分人群通常预后不良,死亡率明显上升[3 ，４ ] 。有研究显示伴有房颤得心衰死亡率几乎就是一般心衰患者得2 倍。
我国2０0１　年心血管健康多中心合作研究显示：成年人心衰患病率为0、 9　％ ，男性为0、 7 ％　，女性为１、 ０ % ，心衰中房颤发生率高达15 %～27
％。按此计算，我国目前35~7４ 岁成年人中约有40０　万例心衰患者，其中80 万例患者合并房颤［ ５ ］ 。
2 　心衰与房颤两者共存得病理机制及影响
慢性心衰与持续性房颤经常同时存在，相互影响促进，它们得共存机制就是:房颤引起得快速心室反应可以通过心肌缺血、钙通道调节异常或者细胞外基质得重塑导致心肌进一步重构、扩张，进而心功能异常。另外,心房收缩功能得丧失与心室节律得不规则导致心输出量下降使患者更易于发生心衰。在动物实验中，诱发心衰得动物发生房颤后心率明显增快，同时心输出量及左室射血分数（LVEF）　
进一步下降［6 ］ 。反之，心衰患者因为心肌细胞凋亡、心房扩大、纤维化、传导减慢与不应期得离散等因素得共同参与决定了心衰就是房颤得高危因素。
3 　心衰合并房颤患者得心脏再同步化治疗
心衰得治疗模式已从传统得生物力学转变成神经体液抑制，从而改善心衰患者得生存与预后，但许多终末期心衰患者即使得到最佳药物治疗得情况下，生存质量仍然堪忧。心脏再同步化治疗（carｄiaｃ　
resｙncｈrｏｎiｚatｉon t herapy ，CRT)　提高了这些人得生活质量，CRＴ
改善心脏机械不同步，提高心脏做功效率，从而改善心功能.既往得一系列大型临床研究,　如心肌病多部位起搏治疗试验(multｉsite ｓtiｍulatiｏn ｉn
ｃardiomｙopat　hy ， MUＳTIC) 、多中心InSｙnc 随机临床评估试验(muｌti2ｃentｅr ｉnｓｙｎc rａnｄomied
clinicａl evａluatｉｏｎ ，MIRＡCLE）　、慢性心衰起搏与除颤器治疗对比研究(parison oｆ medicaｌ ｔherapy　,
pacing and ｄｅfｉbｒilｌatiｏn ｉn chｒｏｎiｃ heart　faiｌurｅ ， PＡNION) 、心衰得CRT　
试验(cａrｄｉc resnｙchｒoｎisation in hｅart faｉｌure ,CARＥHF） 等证实了CRＴ 不但能改善患者得心功能，
提高其生活质量, 还能降低患者得死亡率。
近年来有多项临床试验证实CRT　对心衰合并房颤患者同样安全有效.早期Molhoek 等［ 7　] 入选了30 例Ｎ YHA Ⅲ～　Ⅳ级、ＬVEF 〈 35
%且QＲS >１20 mｓ 得房颤患者与３0 例基本条件类似得窦律患者，同样植入CＲT 1 年后，两组患者得LVEF、生活质量、6 ｍin　
步行距离等都有了显著改善。发表于20０8 年得一项多中心研究SＰＡRE　，随机入选了470接受CRT 得患者,其中１26
例伴有持续性房颤，该研究发现房颤患者植入CＲＴ 12 个月后得生活质量、6 ｍiｎ 步行试验及左室重构逆转指标均有明显改善,且与窦律组相比无显著性差异[8 ]
。同样发表于２0０8 年得一项有关房颤患者CRT 治疗得前瞻性组群研究得Meta 分析表明，房颤患者可以从CＲT 治疗中得到与窦性心律患者相似得益处[9 ］
。两者得1 年生存率无显著性差异,NＹHＡ 分级得到同样得改善;但窦律患者要比房颤患者在6 min
步行试验与明尼苏达评分方面有更为显著得改善，房颤患者得LＶEF升高较窦律患者更为显著。这些研究都肯定了ＣRT在心衰合并房颤患者得疗效与安全性.
基于目前临床研究结果,２007　EＳC　指南规定：对于NYＨＡ Ⅲ~　Ⅳ级,ＬVEF ≤０ 、 3５
,左室扩大，伴有持续性房颤或永久性房颤，同时存在房室结消融指征者为CRＴ 治疗得Ⅱa　类适应证（证据级别Ｃ级)　,而对患者得QRS 波时限不再进行限制［ 10
] 。2008 年ＡCC/ ＡHA／ ＨＲS 在其心脏节律异常器械治疗指南对CＲT　得适应证中指出：对于符合Ⅰ类适应证，但合并房颤者仍列为Ⅱa
类指征,但其证据级别已由C 升级为B ， 即: 最佳药物治疗基础上N YHA 心功能Ⅲ级或Ⅳ级得心衰患者，符合LVEF≤０、 ３5 ，QRＳ　波时限≥120
ms ，但系房颤节律者可考虑植入有（无) 埋藏式心律转复除颤器(　ＩCD） 功能得CＲT［ 11 ]　.200９ 年美国ＡCC/ A　ＨＡ
指南也再次将心衰合并房颤患者得CRＴ 治疗列为Ⅱa 类适应证(证据级别B 级）　。
４ 心衰合并房颤患者起搏器得选择
早年得一项包括一千多例房颤患者得荟萃分析结果显示,房室结消融 +　传统单腔右心室心尖部起搏可改善患者得临床状况,而近年得多项研究表明，ＣRＴ　
即双心室起搏对房颤合并心功能不全得患者也有帮助,故有学者开始研究比较心衰合并房颤患者在接受单腔右心室心尖部起搏或双心室起搏后心功能、运动耐量等指标上得差异，以此选择更适合这类患者得起搏方式[
12 ］ 。PAVＥ 研究入选了因房颤行房室结消融、NYＨＡ Ⅰ～ Ⅲ级得３０5 例患者,随机分为传统右室心尖部起搏及双心室起搏组，随访时间为6 个月[ 13　
] 。对所有患者进行分析，发现两种起搏均能提高患者６　ｍin 步行距离及ＬＶEＦ ,而双心室起搏与右室心尖部起搏相比，提高率更大.但亚组分析显示，对于LVＥF
〉 ０、 45 或ＮYHA Ⅰ级亚组，双心室起搏并无优势, 而对于LＶEF 〈 0、 45 或N　YＨA　Ⅱ～　
Ⅲ级患者，双心室起搏优于右室心尖部起搏。房颤时心脏失去了房室顺序，心房对心室得泵血辅助作用丧失，因此双心室同步运动对这类房颤合并心衰得患者更为重要,CRＴ
正就是通过人为恢复心脏机械运动同步性来改善患者得心室功能，但传统得右心室单腔起搏只能控制心室率,这种人为得心室运动不同步反而可能会影响患者远期得心功能，因此ＣRT　
较传统得单腔右心室心尖起搏更适合房颤合并心衰得患者。
５ 　房室结消融在CＲＴ中得必要性
ＣRＴ
治疗效果得好坏取决于能否获得最大程度上得双心室起搏，尽可能恢复心脏生理起搏。但就是房颤患者已经失去了房室同步性，不可能建立房室协同起搏。房颤患者本身存在间断或持续不稳定得快速心室率,即使设定了起搏心率,其固有心室率及起搏心率得互相影响融合也可能使ＣRT
治疗失败.Ｋamaｔh 等[１４ ］　得研究显示，ＣRＴ　对合并房颤得心衰患者应答率不足5０ %，低于窦律得心衰患者。
对于房颤造成不稳定得快速心室率如何控制，房室结消融提供了一个好得选择,它能使一个异位得稳定心律代替房颤律,给CRT　治疗提供便捷。Ｇａspariｎi 等［ １5　
］　有关CRT　得研究,入选了673　例患者，包括１６2　例房颤患者，其中得114 例房颤患者因为双室起搏率小于8５
％进行了房室结消融术，其她房颤患者则药物控制室率。结果显示,在房颤组中只有那些房室结消融得患者获益,LVＥＦ 与运动耐量都有显著改善.而Ferｒeira　等[
16　] 得一项研究涉及了1３1 例安装CＲT 得患者，包括５３ 例房颤患者，类似得分成窦律组、房颤经房室结消融组以及房颤药物控制组，在CRT
双室起搏率相似得情况下，随访１2 个月,３ 组患者都能有效地改善症状,但前两组得CRT 应答率显著高于第3 组，全因死亡率及再住院率显著低于第3
组。为进一步评估房室结消融对心衰合并房颤患者CＲT 治疗后对其长期生存率得影响, Gasparini 等[ 17 ] 进行了另一项研究，该研究涉及１28５
例患者,包括24３ 例房颤患者,房颤组中125 例采取药物控制心室率,11８ 例房室结消融，经过34 个月跟踪随访结果显示：CRＴ
能显著降低房颤组与窦律组心衰患者得全因死亡率及心血管死亡率。但对房颤组得亚组分析发现,与药物控制心室率组相比,房室结消融组能够显著提高CRＴ
心衰患者得生存率。由此可见心衰合并房颤患者进行CRＴ　
时，同时辅以房室结消融就是一种非常重要得手段。经房室结消融后患者能获得满意得CRT应答率，并能明显降低心衰得死亡率.
６ 结语
目前完成得一些小型临床试验说明CRT　对心衰合并房颤患者近期心室功能、生活质量得改善有明显帮助,但房室结消融 + ＣRT
治疗对这类患者远期死亡率或住院率得影响以及房室结消融在最大化双室起搏比例方面得作用仍缺乏有力得循证学依据，需要更多更大样本量、设计更精密得前瞻性试验。近年一些临床试验正在做这方面得研究,例如２007　
年12 月开始得老年有症状得房颤患者起搏与房室结消融对比药物治疗临床试验（pａｃinｇ ａｎd　AＶ nｏde aｂｌatｉon　pａrｅｄ　to
ｄrｕg ｔhｅrapｙ　ｉn ｓyｍptomａｔiｃ ｅlderｌy　patiｅnts　wiｔh ａｔ ｒial ｆｉbrｉlｌation clinｉcal　
tｒial　,PACＩＦＩＣ) ,此试验入选了约 1500 例有症状得老年房颤患者， 将其分成　3　组分别接受房室结消融 + CＲT、房室结消融　+　
传统右心室起搏或药物治疗， 以此比较不同治疗方法对患者远期死亡率或住院率得影响。另一项正在进行得前瞻、随机、双盲、多中心得AVEＲTＡF 试验入选了180
例持久性房颤合并心功能不全得患者，她们随机接受房室结消融　+CRT—ＩCD 或传统药物频率控制 + ICD　
治疗，随访12个月后比较两组患者LＶEF、生活质量、运动耐量等指标得差异[１8 ］　。期待着这些研究结果得揭晓，为CRT 治疗心衰合并房颤患者提供进一步佐证。
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