中国公民普通护照申请表模板.doc

中国公民一般护照申请表
（请用黑色签字笔或钢笔以正楷字书写, 并在对应方格内填上“√”）: 申请编号条形码
身份证号码

贴照片处

近期正面免冠半身
白色背景彩色照片

照片大小:48×33mm
头部大小:21-24mm
头部长度:28-33mm

姓

名

性别
□男 □女
拼音姓

拼音名

民族

出生日期
年 月 日
出生地

婚姻情况

户口所在地址

所属派出所

家庭现住址

联络电话

工作单位

职务职称

工作单位地址

联络手机

家庭
关键
组员
称谓
姓 名
出生日期
家 庭 地 址

紧急情况
联络人
姓 名
住 址
联络电话

本人身份
□公务员 □国有企业或国有控股、 参股企业人员 □军人
□农民 □宗教职业者 □学生 □无业人员 □其她人员
拟前往国家

（港澳台不在此列, 应办通行证前往）
出国事由
□定居 □探亲 □访友 □商务
□劳务 □留学 □旅游 □其她
申
请
类
别
□首次申领
□原一般护照失效重新申领（原护照号码: 签发地: ）
□换发一般护照 （原护照号码: 签发地: ）
□补发一般护照 原因: □原护照丢失 □原护照被盗、 损毁
（原护照号码: 签发地: ）
□一般护照加注
加注类别: □曾用名加注 （曾用名: ）
□姓名加注 （姓 名: ）
□曾持照加注 （曾持护照号码: ）
取证
方法
□ 委托速递（先到速递窗口付费） □宝山发证点（宝杨路628号） □闵行发证点（申北路3号）
到公安机关领取: □本部发证点（浦东民生路1500号） □松江发证点（松江区乐都西路867号）
□徐汇发证点（番禺路865号）
□虹口发证点（大连路839号）
□普陀发证点（大渡河路1913号）
□浦东惠南发证点（惠南镇城南路1366号）
□黄浦发证点（蒙自路701号）
□闸北发证点（汉中路188号二楼）
□长宁发证点（古北路788号）
□浦东张江发证点（张东路1158号）
□嘉定发证点（永盛路1190号）
□静安发证点（南京西路1566号）
□金山发证点（蒙山北路585号）
□杨浦发证点（淞沪路605号）
监 护 人 意 见
如申请人在递交本表之日时未满十六周岁, 对申请人含有监护权全部监护人均应该签署同意申请人办理一般护照意见。
父亲署名: 年 月 日 母亲署名: 年 月 日
申请人监护人不是申请人父母时, 其她监护人署名: 年 月 日
如含有监护权系单位, 应该在其她监护人署名栏加盖单位公章。
申 请 人 声 明
本人谨此申明:
1、 本人知道, 申请换发或者补发一般护照时, 原一般护照将被宣告作废。
2、 本人知道, 以下署名应为本人真实姓名, 且将扫描打印至本人一般护照资料页中。出入境时, 边防
检验机关有权查对本人署名是否真实。学龄前儿童等不含有署名能力申请人能够不署名。
3、 本人知道, 如本人在境外遇有紧急事宜, 公安机关出入境管理部门能够联络紧急情况联络人。
4、 本人须在一般护照签发后6个月内领取护照。
5、 此申请表所填内容真实正确无误, 所提交申请材料真实有效, 本人愿意接收公安机关出入境管理部门
问询。如本申请表、 所提交申请材料以及相关回复存在虚假情形, 本人愿意负担法律责任。

申请人署名:
（请在民警受理时当面签署,
以前签署无效）
年 月 日
注意: 署名标准上须以规范汉字书写, 少数民族能够依据居民身份证上少数民族语言姓名署名。署名
应该横向书写, 且须在矩形框内, 不得压线或倾斜, 各字之间距离不超出半个字。
下栏由特定身份申请人工作单位填写:

特定身份申请人系: □1、 在职和退（离）休市管干部。
□2、 各级机关包含工、 青、 妇等人民团体和各民主党派机关中处级领导干部。
□3、 其她需要报送立案人员, 如包含国家政治、 经济、 安全、 商业秘密,
金融、 财税、 科研、 教学等机关、 国有企事业单位关键岗位工作人员。
□4、 参考以上要求沪中央直属单位、 外省市自治区驻沪单位工作人员。

单位意见: 同意申请人在 年 月 日之前, 办理 （出境事由）赴 （国家）
该申请人属第（ ）次申请因私护照。

单位（或上级主管单位）责任人署名: 单位（或上级主管单位）盖章:

签字日期: 年 月 日 联络电话:

以下栏目由出入境管理部门填写:
受 理意见栏
指
纹
采
集
情
况
指位
右手: □拇指 □食指 □中指 □环指 □小指
左手: □拇指 □食指 □中指 □环指 □小指
未采集指纹原因: 复核人署名:
年 月 日
申请人署名:
年 月 日
受理民警署名: 受理日期: 年 月 日
审批栏
审批签发机构意见: □同意/□不一样意签发护照
审批人署名: 审批日期: 月 日
备 注

上海市出入境管理局 监督电话: