表格式住院病历模板.doc

表格式住院病历 门诊号_ 住院号_姓名:性别: 年纪: 岁职业: 民族: 婚姻:出生地: 工作单位: 现住址: 电话: 入院日期: 年 月 日统计日期: 年 月 日病史叙述者: 可靠程度: 病史主诉: 现病史: 既往史: 平素健康情况: 良好 通常 较差 曾患疾病和传染病史: 预防接种史: 过敏史: 无 有 过敏原: 临床表现: 外伤史: 手术史: 系统回顾 （有打无打 阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过） 呼吸系统 咳嗽 咳痰 咯血 喘息 胸痛 呼吸困难 循环系统 心悸 活动后气促 下肢水肿 心前区痛 血压增高 晕厥 消化系统 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸 泌尿生殖系统 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿 阴部瘙痒 阴部溃烂 造血系统 乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛 内分泌与代谢系统 食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 显著消廋 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功效减退 闭经 肌肉骨骼系统 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 神经系统 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常个人史: 出生地 从事何种工作地方病地域居住情况冶游史嗜烟（无 有）约_年, 平均_支/日。戒烟（未 已）约_年嗜酒（无 偶有 常常）约_年, 平均_ 两/日其她: 婚姻史: 结婚年纪 配偶情况 月经史和生育史: 初潮_岁, 每次连续_天 末次月经日期 绝经年纪_岁 周期_天 经量（少 通常 多）痛经（无 有） 经期（规则 不规则） 妊娠_次 顺产_胎 流产_胎 早产_胎 死产_胎 难产及病情: （有/无）子_个 女_个家族史: 父: 健在 患病（写出什么病） 已故 死因 母: 健在 患病（写出什么病） 已故 死因 弟兄姐妹: 儿女及其她: 体格检验生命体征: 体温_ 脉搏_次/分 呼吸_次/分 血压_/_mmHg 体重_kg通常发育: 发育: 正常 不良 超常 营养: 良好 中等 不良 恶病质 面容: 无病容 急性 慢性病容 其她: 表情: 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位: 自主 被动 强迫（ ） 步态: 正常 不正常（ ）神志: 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检验: 合作 不合作皮肤黏膜: 色泽: 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 皮疹: 无 有 （类型及分布 ） 皮下出血: 无 有 （类型及分布 ）毛发分布: 正常 多毛 稀疏 脱落(部位 ) 温度与湿度: 正常 冷 干 湿 弹性: 正常 减退 水肿: 无 有（部位及程度 ） 肝掌: 无 有 蜘蛛痣: 无 有（部位 ） 其她: 淋巴结: 全身浅表淋巴结: 无肿大 肿大（部位及特征 ）头部: 头颅 大小: 正常 大 小 畸形: 无 有（尖颅 方颅 变形颅） 其她异常: 压痛 包块 凹陷（部位 ） 眼 眉毛稀疏 （无 有） 脱落 （无 有） 倒睫 （无 有） 眼睑: 正常 水肿 下垂 痉宿 结膜: 正常 充血 水肿 出血 角膜: 正常 异常（左 右） 眼球: 正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 （左 右 ） 巩膜: 无黄染 有黄染 瞳孔: 等圆 等大 不等 左_mm, 右_mm 对光反射: 正常 迟钝（左 右 ）消失（左 右 ） 近视力: 视力表 阅读视力（左 右 ） 其她: 耳 耳廓: 正常 畸形 耳前瘘管 其她: （左 右 ） 外耳道分泌物: 无 有 （左 右 性质 ） 乳突压痛: 无 有 （左 右 ） 听力粗试障碍: 无 有（左 右 ）鼻 外形: 正常 异常（ ） 其她异常: 无 有（鼻翼扇动 分泌物 ） 鼻窦压痛 无 有 （部位 ）口腔 口唇: 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 黏膜: 正常 异常 （苍白 出血点） 腮腺导管开口: 正常 异常 （肿胀 分泌物 ） 舌: 正常 异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左、 右偏斜 ） 齿龈: 齐 缺齿+ 龋齿+义齿+ 扁桃体: 无肿大 肿大 （左III III右III III脓性分泌物） 咽: （无充血 充血 淋巴滤泡增生 ） 声音: 正常 嘶哑颈部 抵御感: 无 有 气管: 正中 偏移（向左 向右 ） 颈静脉: 正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征: （阴性 阳性） 颈动脉搏动: 正常 增强 减弱（左 右） 甲状腺: 正常 肿大（左 度 右 度 ） 质软 质硬 压痛 震颤 血管杂音 胸部 胸廓: 正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨胀或凹陷（左 右 ） 心前区膨胀 胸骨叩痛 乳房: 正常对称 异常: 左 右 （男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物）肺 视诊: 呼吸运动 正常 异常: 左 右（增强 减弱 ） 肋间隙 正常 增宽 变窄（部位 ） 触诊: 语颤 正常 异常: 左 右 （增强 减弱） 胸膜摩擦感 无 有 （部位: ） 皮下捻发音 无 有 （部位: ） 叩诊: 正常清音 异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音 肺下界 锁骨中线: 右_肋间, 左_肋间 腋中线: 右_肋间, 左_肋间肩胛线: 右_肋间, 左_ cm移动度: 右_cm, 左_cm听诊: 呼吸 规整 不规整 呼吸音 正常 异常（性质、 部位描写: ） 啰音 无 有 干湿: 鼾音 哨笛音 湿音: 粗 中 细湿啰音 捻发音 语音传导 正常 异常: 减弱 增强 （部位: ） 胸膜摩擦音 无 有 （部位: ）心 视诊: 心前区隆起 无 有 心尖搏动位置 正常 移位（距左锁骨中线内外 cm） 心尖搏动 正常 未见 增强 弥散 心前区异常搏动 无 有（部位: ） 触诊: 心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清 震颤 无 有（部位 时期 ） 心包摩擦感 无 有 叩诊: 相对浊音界: 正常 缩小 扩大（右 左）（实测数据填于表内）右侧（cm）肋间 左侧（cm） II IIIIVV左锁骨中线距前正中线 cm听诊: 心率_次/分 心律（齐 不齐 绝对不齐） 心音 S1正常 增强 减弱 分裂 S2正常 增强 减弱 分裂S3 无 有 S4 无 有 A2 P2 额外心音 无 奔马律（舒张期 收缩期 重合） 开瓣音 其她 杂音 无 有 （部位 时期 强度 性质 传导 ） 心包摩擦音 （无 有 ）周围血管 无异常血管征 枪击音 杜朵双重音 水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其她腹部 视诊: 外形 正常 膨隆 蛙腹 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸（存在 消失 ） 脐（正常 凸起 分泌物） 腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝 其她异常: 无 有 触诊: 柔软 腹肌担心 无 有（部位: ） 压痛 无 有（部位: ） 反跳痛 无 有（部位: ）（部位见图） 压痛 压痛+反跳痛 肿胀 液波震颤（无 有 ） 振水音（无 有 ）腹部包块 无 有（部位 大小见图示）特征描述: 肝: 未触及 可触及: 大小肋下 cm 剑突下 cm 特征: 胆囊: 未触及 可触及: 大小 cm 硬度 压痛 无 有 Murphy征 脾: 未触及 可触及: 肋下 cm 特征描述: 肾: 未触及 可触及: 大小 硬度 压痛 移动度 输尿管压痛点: 无 有（部位: ） 叩诊: 肝浊音界（存在 缩小 消失） 肝上界位于右锁骨中线_肋间 移动性浊音 阴性 阳性 肾区叩痛 无 有（左 右 ） 听诊: 肠鸣音（正常 亢进 减弱 消失） 气过水声（无 有 ）血管杂音 无 有（部位: ）肝门直肠: 正常 异常: 生殖器: 正常 异常: 骨骼肌肉: 脊柱: 正常 畸形（侧 前 后凸） 棘突: 压痛 叩痛 部位: 活动度 正常 受限 四肢: 正常异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 Laseque征（左 右） 下肢静脉曲张 柱状指趾 无 有 （部位及特征: ）神经系统: 腹壁反射（正常） 肌张力（正常 ） 肌力（ 级）肢体瘫痪 无 有（左 右 上 下） 肱二头肌反射 左（正常 ）右（正常 ） 膝腱反射 左（正常 ）右（正常 ） 跟腱反射 左（正常 ）右（正常 ） （符号 表示亢进 表示消失 表示减弱）Hoffmann征（左 右） Babinski征（左 右）Oppenheim征（左 右） Kernig征（左 右）Brudzinski征（左 右） 其她: 专科情况: 试验室及其她检验结果病历摘要: 入院诊疗: 病史记载者: 病史审阅者: 统计时间: