咳嗽的病例分享-李章生.ppt

咳嗽的病例分享咳嗽的病例分享广州医科大学附属第五医院呼吸内科 李章生2018年12月71第一页，共八十一页。病例1（2016-2外院首诊）1、患者中年女性，56岁2、既往2型糖尿病病史3年，不规律服药，血糖控制不详。否认 过敏性疾病、结核、肿瘤病史；否认吸烟史3、主诉：咳嗽1周。4、现病史：患者1周前出现咳嗽、少痰，白天夜间均有出现，与油烟等刺激性气味无相关，自觉有少许胸闷、气紧，无咽 痒，无反酸、嗳气。精神、胃纳可，二便如常。5、查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音2第二页，共八十一页。初步诊断？初步诊断？Primary diagnosisImp：咳嗽？病例1（2016-2外院）3第三页，共八十一页。主要内容一、咳嗽的定义；二、咳嗽的分类与病因三、慢性咳嗽的诊断原则与流程四、慢性咳嗽的经验性治疗第四页，共八十一页。一、咳嗽的定义一、咳嗽的定义定义定义：咳嗽是机体的防御性神经反射 利利：有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 弊弊：但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响第五页，共八十一页。咳嗽咳嗽最常见的呼吸道症状最常见的呼吸道症状咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，80%90%长期被误诊为急性或慢性支气管炎因诊断不清常在各大医院就诊反复检查，或者长期大量使用抗菌和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，严重影响患者的工作和生活质量，带来心理负担和经济负担第六页，共八十一页。1977年 l发表了有关咳嗽的详细综述（Arch Intern Med 1977;137:1186-91）l引入系统诊断程序的概念l咳嗽的研究走进现代水平咳嗽诊治研究的大事记咳嗽诊治研究的大事记1998年l首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布（CHEST 1998;114,Supplement:133S-181S）l参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：澳大利亚,加拿大,英国,美国2005年l中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布(中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44)2009年年l咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）2015年年l咳嗽的诊断与治疗指南（2015版）第七页，共八十一页。一、咳嗽的分类与病因按时间分类：急性急性咳嗽8 周按性质分类干咳湿咳：每天痰量大于10 ml8第八页，共八十一页。急性咳嗽的诊断与治疗9第九页，共八十一页。常见病因：普通感冒和急性气管-支气管炎。也可导致：哮喘、慢支、支扩等原有疾病加重。越来越多：环境因素或职业暴露。严重疾病的征象：急性心梗、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。急性咳嗽急性咳嗽急性咳嗽要注意是否伴有重症疾病急性咳嗽要注意是否伴有重症疾病10第十页，共八十一页。如何选择检查？如何选择检查？Diagnostic examination辅助检查：血常规：白细胞升高，辅助检查：血常规：白细胞升高，胸片提示：支气管炎。胸片提示：支气管炎。病例1（2016-2外院）11第十一页，共八十一页。诊断诊断diagnosis诊断：急性咳嗽：急性细菌性支气管炎病例1（2016-2外院）12第十二页，共八十一页。急性咳嗽的治疗普通感冒：以对症治疗为主，一般无需用无需用抗菌药物。减充血剂：伪麻黄麻碱等，通过选择性收缩呼吸道粘膜血管，减轻水肿、充血。抗过敏药：第一代抗组胺药（扑尔敏、异丙嗪等），通过抑制腺体分泌，减少鼻分泌物后流对咽喉部的刺激，减轻咳嗽症状。止咳药物：中枢性镇咳药（右美沙芬或可待因）、中成药如苏黄止咳胶囊等。退热药物：解热镇痛药类。复方制剂，如复方甘草剂（片和口服液）等。13第十三页，共八十一页。急性咳嗽的治疗急性气管-支气管炎：以对症治疗为主。有细菌感染证据，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药敏试验选择抗菌药物。在未得到药敏结果之前，可选用-内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物。伴咳喘的成人急性支气管炎，使用受体激动剂可能受益。14第十四页，共八十一页。病例1（2016-2外院）1、患者中年女性，57岁2、既往2型糖尿病病史3年，不规律服药，血糖控制不详。否认 过敏性疾病、结核、肿瘤病史；否认吸烟史3、主诉：咳嗽1周余。4、现病史：患者一周前出现咳嗽、少痰，白天夜间均有出现，与油烟等刺激性气味无相关，自觉有少许胸闷、气紧，无咽 痒，无反酸、嗳气。精神、胃纳可，二便如常。5、查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音按咳嗽支炎治疗，无效，仍然咳嗽按咳嗽支炎治疗，无效，仍然咳嗽15第十五页，共八十一页。病例2患者女性，32岁。主诉：因“咳嗽1月余”就诊。现病史：患者1月前受凉感冒后出现咳嗽、少量白色粘痰，咽痒明显，白天夜间均有出现，说话时易诱发，无胸闷气促，无发热，无反酸、嗳气。精神、胃纳、二便正常。既往史、个人史无特殊。查体：咽充血（+），双侧扁桃体无肿大。心肺无特殊。余查体无异常。血常规、胸片未见异常。亚急性病程PIC?亚急性咳嗽为 3 8 周：感染后咳嗽（PIC）16第十六页，共八十一页。亚急性咳嗽的诊断与治疗17第十七页，共八十一页。最常见的原因是PIC，其次是CVA、EB、UACS等。1.处理时首先明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并经验性治疗，无效者考虑其他病因2.单纯依靠病史和症状诊断PIC可能造成CVA，EB的漏诊，建议有条件时进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查（2C）。亚急性咳嗽亚急性咳嗽18第十八页，共八十一页。定义：呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续38周胸片检查无异常以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生。PIC/感染后咳嗽感染后咳嗽19第十九页，共八十一页。常为自限性，多能自行缓解，也有部分咳嗽发展为慢性。咳嗽症状明显者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂。复方甲氧那明治疗PIC有效有效（2C）。孟鲁司特对PIC无效无效，不建议使用（2B）。ICS治疗PIC效果不确切不确切，不建议使用（2B）。苏黄止咳胶囊治疗PIC有效有效（2C）。PIC/感染后咳嗽感染后咳嗽20第二十页，共八十一页。迁延性感染性咳嗽，常由肺炎支原体、衣原体引起，也可由细菌（常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌）引起。肺炎支原体、衣原体引起的使用大环内酯类或喹诺酮类有效（2C）。G+球菌引起的使用阿莫西林或头孢菌素类药物，疗程23周（2B）。PIC/感染后咳嗽感染后咳嗽21第二十一页，共八十一页。病例3患者女性，28岁。主诉：因“咳嗽2月余”就诊。现病史：患者2月前感冒后出现咳嗽、少量白色粘痰，闻及油烟等刺激性气味易诱发，白天夜间均有出现，伴有鼻塞、流涕，无胸闷气促，无发热，无反酸、嗳气。精神、胃纳、二便正常。既往史有过敏性鼻炎。查体：咽充血（+），双侧扁桃体无肿大。心肺无特殊。余查体无异常。血常规、胸片未见异常。诊断?慢性病程慢性咳嗽8 周22第二十二页，共八十一页。慢性咳嗽的诊断与治疗23第二十三页，共八十一页。咳嗽的分类与病因慢性咳嗽的分类根据胸片有无异常分为：胸片有明确病变者胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的慢性咳嗽国内慢性咳嗽患者以30-40岁最多，男女比例接近，而欧美地区以50-60岁最多，且女性比例明显高于男性。慢性咳嗽和空气污染密切相关。24第二十四页，共八十一页。不明原因慢性咳嗽常见病因上气道咳嗽综合征(UACS)咳嗽变异型哮喘 CVA非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）胃食道返流 GERD变应性咳嗽 AC感染后咳嗽 PIC药物相关性咳嗽 DAC吸烟或环境污染 咳嗽的分类与病因25第二十五页，共八十一页。不明原因慢性咳嗽少见病因气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等肺癌 肺结核特殊感染 职业性咳嗽 支气管扩张心力衰竭 间质性肺疾病其他（气道内膜疾病，特发性等)二、咳嗽的分类与病因26第二十六页，共八十一页。慢性咳嗽其它少见和罕见病因27第二十七页，共八十一页。无明确病变无明确病变常见慢性咳嗽病因的诊治常见慢性咳嗽病因的诊治慢性咳嗽的病因相对复杂明确病因是治疗成功的关键多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素28第二十八页，共八十一页。哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现临床表现临床表现：刺激性干咳，比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、油烟等易诱发或加重。诊断标准诊断标准（1A）:1）慢性咳嗽、常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；2）支气管激发试验（+），或PEF平均变异率10%；或支气管舒张试验阳性；3）抗哮喘治疗有效抗哮喘治疗有效。CVA/咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘可临床诊断29第二十九页，共八十一页。治疗治疗：同典型哮喘。推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂（1B），疗程8周以上，部分长期治疗。必要时短期口服糖皮质激素（1020mg/d，35d）（2C）。预后预后 CVA/咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘30第三十页，共八十一页。注意：注意：1、其他原因的慢性咳嗽也可同样存在这些诱因。2、支气管舒张剂治疗有效缓解咳嗽是CVA的一个重要临床特征，但有30%患者对单纯的支气管舒张剂治疗反应不佳，不建议将支气管舒张剂治疗有效作为一条标准。3、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特）治疗CVA有效（2B），苏黄止咳胶囊治疗有效（2B）。4、病程长，气道反应性高、诱导痰Eos高是发展为哮喘的高危因素。5、长期吸入ICS可能有助于预防典型哮喘的发生（2B）。CVA/咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘31第三十一页，共八十一页。病例3患者女性，28岁。主诉：因“咳嗽2月”就诊。现病史：患者2月前感冒后出现咳嗽、少量白色粘痰，闻及油烟等刺激性气味易诱发，白天夜间均有出现，伴有鼻塞、流涕，无胸闷气促，无发热，无反酸、嗳气。精神、胃纳、二便正常。既往史有过敏性鼻炎。查体：咽充血（+），双侧扁桃体无肿大。心肺无特殊。余查体无异常。血常规、胸片未见异常。诊断：CVA慢性病程慢性咳嗽8 周32第三十二页，共八十一页。病例4患者男性，32岁。主诉：因“反复咳嗽1年余，再发2月”就诊。现病史：患者1年前反复出现咳嗽、少痰，白天为主，与油烟等刺激性因素无相关，咽痒，间有反酸、嗳气，胃部不适。曾多次在当地门诊就诊，检查肺通气功能+支气管激发试验阴性。口服药物治疗有好转，但易反复。2月前感冒后再次出现上述症状，门诊血常规、胸片未见异常。精神、胃纳、二便正常。既往史、个人史无特殊。查体：咽充血（+），双侧扁桃体I度肿大，可见滤泡增生。心肺无特殊。腹软，轻压不适，无反跳痛。1 1、UACS?UACS?2 2、GERC?GERC?33第三十三页，共八十一页。由各种上呼吸道疾病引起的咳嗽综合征。其基础病以鼻炎、鼻窦炎为主，还与慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等咽喉部疾病有关。临床表现临床表现：除咳嗽、咳痰外，随潜在疾病不同而有较大差异，且缺少特异性。诊断标准诊断标准（2C）：1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；2）有鼻部或咽喉疾病的临床表现和病史；3）辅助检查支持鼻部或咽喉疾病的诊断；4）针对病因治疗后咳嗽可缓解。UACS/上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征34第三十四页，共八十一页。UACS/上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征喉咽部呈鹅卵石样观喉咽部呈鹅卵石样观鼻后滴流鼻后滴流35第三十五页，共八十一页。治疗治疗：根据导致UACS的基础病而定。UACS/上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征36第三十六页，共八十一页。UACS/上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征减充血剂：麻黄碱、羟甲唑啉、苯肾上腺素37第三十七页，共八十一页。病例5患者女性，45岁。主诉：因“咳嗽2月余”就诊。现病史：患者2月前无明显诱因下出现咳嗽、无痰，与油烟等刺激性气味无相关，白天为主，无胸闷气促，无发热，无反酸、嗳气。精神、胃纳、二便正常。近期发现高血压，有口服降压药物治疗。查体：咽充血（+），双侧扁桃体无肿大。心肺无特殊。余查体无异常。血常规、胸片、肺功能+支气管激发试验阴性未见异常。诊断?38第三十八页，共八十一页。以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征，痰EOS增高，但气道炎症范围较局限。大约1/3患者合并变应性鼻炎。临床表现（临床表现（缺乏特异性缺乏特异性）：1）慢性刺激性咳嗽（常是唯一症状），干咳或少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴夜间咳嗽。油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。2）无气喘、呼吸困难等症状。3）肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，无气道高反应。EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎嗜酸性粒细胞性支气管炎39第三十九页，共八十一页。既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起EB的报道(2C)诊断标准诊断标准：1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或咳少量黏痰；2）X线胸片正常；3）肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF平均周变异率正常；4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%；5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；6）口服或吸入糖皮质激素有效。EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎嗜酸性粒细胞性支气管炎40第四十页，共八十一页。治疗治疗：首选ICS治疗，持续应用8周以上（2C）。初始治疗可联合泼尼松口服1020mg/d，持续35天。小剂量激素无效，应注意是否存在EOS增高有关的全身性疾病。预后预后：半数以上EB患者治疗缓解后会复发 复发危险因素：合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症 国外报道少数EB患者发展为气流阻塞性疾病（哮喘或慢阻肺）EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎嗜酸性粒细胞性支气管炎41第四十一页，共八十一页。慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞不高，应考虑AC的可能（2C）。临床表现临床表现：1）刺激性干咳，多阵法性，白天或夜间均可咳嗽。2）油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发，常伴有咽喉发痒。3）通气功能正常，无气道高反应，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例正常。AC/变应性咳嗽变应性咳嗽42第四十二页，共八十一页。诊断标准诊断标准（2C）：1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳；2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；3）诱导痰嗜酸粒细胞不增高；4）具有下列指征之一：a 有过敏性疾病史或过敏物质接触史；b 变应原皮试阳性；c 血清总IgE或特异性IgE增高；5）糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。治疗治疗：糖皮质激素或抗组胺药物。ICS治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（35d）（2C）。AC/变应性咳嗽变应性咳嗽43第四十三页，共八十一页。嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽EBEBCVACVA典型哮喘典型哮喘嗜酸性粒细胞不高咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽无无IgEACACEB、CVA、典型哮喘及AC的比较44第四十四页，共八十一页。胃食管反流病的一种特殊类型，因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。临床表现临床表现：1）干咳或少量白色黏痰（可为唯一表现）大多发生在日间和直立位以及体位变换时。2）进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。3）40%68%的患者可伴有反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状。GERC/胃食管反流性咳嗽45第四十五页，共八十一页。诊断标准（诊断标准（2C）：1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；2）24h食管pH值-多通道阻抗监测:Demeester积分12.70，或SAP80%；但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食 管pH值监测结果未必异常。食管pH值监测联合腔内阻抗能识别包括非酸反流在内的所有胃食管反流，是目前最灵敏可靠的GERC诊断手段。3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。GERC/胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽46第四十六页，共八十一页。GERC/胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽没有条件进行24 h食管pH值诊断标准p（1）患者有明显的进食相关性咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。p（2）患者伴有典型的胸骨后烧灼感、反酸等反流症状或胃食管反流病问卷（GerdQ）8分。p（3）排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常见原因，或按这些疾病治疗效果不佳等特征时应考虑GERC的可能，可进行诊断性治疗（2B）。推荐采用PPI试验（2C）：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑2040 mg，2次/d），诊断性治疗时间不少于2周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。47第四十七页，共八十一页。治疗：治疗：1）调整生活方式：减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性 饮料及吸烟，避免剧烈运动（2D）。2）制酸药：推荐抗酸疗法作为GERC的标准治疗方法（1A），如PPI或H2受体拮抗剂。PPI需餐前半小时或1小时服用，疗程至少8周。3）促胃动力药：建议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如莫沙必利、多潘立酮（1D）。GERC/胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽48第四十八页，共八十一页。49ASTHMAUACSGERD病因可互相重叠OTHEREB第四十九页，共八十一页。慢性咳嗽的其它病因u慢性支气管炎慢性支气管炎u支气管扩张支气管扩张u气管气管-支气管结核支气管结核uACEI和其他药物诱发的咳嗽和其他药物诱发的咳嗽u支气管肺癌支气管肺癌u心因性（习惯性、中枢性）咳嗽等心因性（习惯性、中枢性）咳嗽等50第五十页，共八十一页。支气管内膜结核支气管内膜结核u主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状u可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有时可闻及局限性吸气期干啰音。uCT(特别是HRCT)显示支气管病变征象较胸片更敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可间接提示诊断。u普通痰涂片找抗酸杆菌。u支气管镜:确诊支气管内膜结核的主要手段。51第五十一页，共八十一页。52第五十二页，共八十一页。药物诱发的咳嗽药物诱发的咳嗽咳咳嗽嗽是是服服用用ACEIACEI类类降降压压药药物物常常见见副副反反应应，发发生生率率约约在在5%5%25%25%，占占慢慢性咳嗽病因的性咳嗽病因的1 1.7%.7%12%12%。与年龄、性别和与年龄、性别和ACEI剂量无关。剂量无关。停停用用ACEIACEI后后咳咳嗽嗽缓缓解解可可以以确确诊诊。通通常常停停药药1 14 4周周后后咳咳嗽嗽消消失失或或明明显显减减轻。轻。血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂，可以替代受体拮抗剂，可以替代ACEIACEI。麦麦考考酚酚酸酸吗吗乙乙酯酯，呋呋喃喃妥妥因因，异异丙丙酚酚，-受受体体阻阻断断剂剂，来来氟氟米米特，辛伐他汀，干扰素，奥美拉唑等特，辛伐他汀，干扰素，奥美拉唑等也可诱发咳嗽。也可诱发咳嗽。53第五十三页，共八十一页。心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。排他性诊断，必须排除其他疾病方可诊断。暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施可获益。可短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可适当应用抗焦虑或抗忧郁等精神类药物，辅以心理干预治疗。54第五十四页，共八十一页。咳嗽高敏综合征部分慢性咳嗽患者进行了全面检查、治疗之后，病因仍无法明确，称为特发性咳嗽。以中年女性多见，常以上呼吸道感染作为起病的首发因素主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽，对目前的常规治疗无效。由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，故用“咳嗽高敏综合征”来描述此类慢性咳嗽患者。药物治疗：加巴喷丁、阿米替林，巴氯芬、卡马西平等。非药物治疗：语言病理治疗及咳嗽抑制性理疗。55第五十五页，共八十一页。慢性咳嗽病因诊断流程图三、慢性咳嗽的诊断原则与流程56第五十六页，共八十一页。慢性咳嗽的诊断遵循的原则1.重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史，职业和环境因素暴露史，吸烟史，用药史2.根据病史选择有关检查，由简单到复杂通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查（2B）FeNO检查 作为诱导痰细胞学检查的补充手段（2C）24 h食管pH值-多通道阻抗监测建议列为二线检查（2D）3.先考虑常见病，后考虑少见病。应首先考虑UACS、CVA、EB、GERC、AC等常见病因的可能。57第五十七页，共八十一页。、慢性咳嗽的诊断遵循的原则4.诊断和治疗同步或顺序进行。条件不具备可诊断性治疗，根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查（2C）。5.治疗有效是明确病因诊断的前提。治疗部分有效但未完全缓解，应评估影响疗效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的复合病因（2C）6.治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素，如职业或环境暴露因素（2C）58第五十八页，共八十一页。病史询问1.咳嗽的类型2.咳嗽的性质3.咳嗽的时相4.咳嗽与体位的关系5.咳嗽的声音6.咳痰的性状7.伴随症状8.既往疾病及用药史9.家居环境职业接触史59第五十九页，共八十一页。病史询问p询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用 ACEI 类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值（1D）p有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能（2B）p夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘的诊断（cough variant asthma，CVA）（2B）60第六十页，共八十一页。病史询问p有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气管哮喘（哮喘）相关的咳嗽（2C）p干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病（2C）p伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征（UACS）的可能（2C）p伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽（GERC）的诊断（2C）61第六十一页，共八十一页。体格检查包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音肥胖体体型者应注意睡眠呼吸暂停（OSA）或胃食管反流（GER）合并慢性咳嗽的可能多数慢性咳嗽患者无异常体征。体格检查闻及呼气期哮鸣音时，提示哮喘肺底闻及 Velcro 啰音，应考虑间质性肺疾病 如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核。此外也应注意有无心界扩大、早搏、器质性杂音等心脏体征62第六十二页，共八十一页。相关辅助检查血常规；影像学检查诱导痰细胞学检查肺功能检查 气道高反应性检查FeNO 检查24 h 食管 pH 值-多通道阻抗监测气管镜63第六十三页，共八十一页。血常规外周血检查嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病，但多数CVA和EB患者的外周血嗜酸粒细胞均在正常范围内。外周血嗜酸粒细胞显著增高(20)提示寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。64第六十四页，共八十一页。相关辅助检查影像学检查建议将 X 线胸片作为慢性咳嗽的常规检查（2D）发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。有可疑病变时，可进一步进行 CT 检查。有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等。不易发现的病变：支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价值（1D）。高分辨率 CT 有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦 CT 检查（2D）。无明显病变，则按慢性咳嗽诊断流程进行检查（见附件 1）。应避免短期内反复的 X 线检查。65第六十五页，共八十一页。相关辅助检查肺功能检查对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，推荐作为常规检测项目（1B）肺通气功能检查支气管激发试验：支气管激发阳性是诊断CVA 的重要标准。监测PEF变异率（1B），PEF平均变异率10%则支持 CVA 的诊断。66第六十六页，共八十一页。相关辅助检查诱导痰检查慢性咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查方法，安全性和耐受性较好（1C）。诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）的主要指标（1B），亦可用于 CVA 的辅助诊断（1C）。诱导痰检测有助于指导 ICS 应用，使慢性咳嗽患者获益（1C）。建议采用单一浓度的高渗盐水进行超声雾化，但应尽量避免在 48 h 内对患者行多次诱导痰检查（1C）。67第六十七页，共八十一页。呼出气一氧化氮(FeNO)近年来开展的一项无创气道炎症检查技术。FeNO 增高（32ppb）提示嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性咳嗽可能性大。FeNO 筛查慢性咳嗽相关嗜酸粒细胞性炎症敏感性不高，大约40%的嗜酸粒细胞增高的患者 FeNO 水平正常（2C）。68第六十八页，共八十一页。变应原皮试和血清 IgE 检查检测患者是否存在特应质确定变应原类型，有助于变应性疾病诊断过敏性鼻炎？变应性咳嗽？约 60%70%的 CVA 和 30%的 EB 患者存在特应质。69第六十九页，共八十一页。24h食管pH值多通道阻抗监测判断胃食管反流的最常用和最有效的方法。动态监测食管 pH 值的变化，获得 24 h 食管 pH 值4 的次数、最长反流时间、食管 pH 值4 占监测时间百分比等 6 项参数，最后以 DeMeester 积分表示反流程度。实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP）。确定反流与咳嗽的关系。弱酸或弱碱等非酸反流检查需采用食管腔内阻抗监测(2C)。70第七十页，共八十一页。支气管镜检查不作为慢性咳嗽的常规检查，但对于常规检查未明确病因或针对常见病 因治疗无效的不明原因慢性咳嗽患者，支气管镜检查可用于诊断或排除气道腔病变导致的咳嗽病因，如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等（2C）。71第七十一页，共八十一页。1、推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。2、建议根据病史推测可能的病因并进行相应治疗。3、建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（CVA、EB、AC）、UACS和GERC进行经验性治疗，有利于减少经验性治疗的盲目性。四、慢性咳嗽的经验性治疗四、慢性咳嗽的经验性治疗72第七十二页，共八十一页。4、咳嗽伴有脓痰或脓鼻涕者建议抗生素治疗（2D）。多数病因与感染无关。5、建议CVA、UACS、EB的经验性治疗疗程为12周，GERC至少24周（2D）。口服糖皮质激素不超过1周。治疗有效者继续按相应病因的标准化方案进行。6、经验性治疗具有盲目性，注意排除支气管恶性肿瘤、结核等其他疾病。慢性咳嗽的经验性治疗慢性咳嗽的经验性治疗如如果果试试验验治治疗疗无无效效，则则应应及及时时到到有有条条件件的的医医院院进进行行检检查查，以以免免延误病情。延误病情。73第七十三页，共八十一页。病例1（本院首诊）1、患者中年女性，57岁2、既往2型糖尿病病史3年，不规律服药，血糖控制不详。否认过敏性疾病、结核、肿瘤病史；否认吸烟史3、主诉：反复咳嗽1年余，加重1月。4、现病史：患者1年前出现咳嗽、少痰，白天夜间均有出现与油烟等刺激性气味无相关，自觉有少许胸闷、气紧，五咽痒，无反酸、嗳气，门诊间断口服药物治疗，有好转，但易反复（具体用药不详）。近1月咳嗽加重，伴有咳黄色粘痰，余症状同前。精神、胃纳可，二便如常。6、查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音6、辅助检查：血常规白细胞升高，胸片提示支气管炎。74第七十四页，共八十一页。病例1-辅助检查1、肺功能提示通气功能大致正常，支气管激发试验阴性。2、诱导痰正常（2.0%）3、肺炎支原体1:804、当地医院口服甲泼尼龙8mg有好转，但仍有咳嗽。食道食道PH值监测？值监测？耳鼻喉科？耳鼻喉科？胸部胸部CT？纤支镜？纤支镜？75第七十五页，共八十一页。76第七十六页，共八十一页。LOREM胸部胸部CTCT（2017-3-132017-3-13）：1 1、右肺中下叶、右肺中下叶轻轻度炎度炎症；右肺中症；右肺中间间支气管高密度影，提示支气管高密度影，提示支气管支气管异物异物。2 2、胸主、胸主动动脉硬化脉硬化病例177第七十七页，共八十一页。隆突隆突右中右中间干干病例1追问病史 1年前患者食鱼时有卡到鱼骨，门诊行胸片检查，未见异常78第七十八页，共八十一页。急急性性咳咳嗽嗽的的常常见见病病因因为为普普通通感感冒冒和和急急性性气气管管-支支气气管管炎炎，以以对对症症治疗为主。治疗为主。亚急性咳嗽最常见的原因是亚急性咳嗽最常见的原因是PIC。慢慢性性咳咳嗽嗽的的病病因因复复杂杂，以以CVA、UACS、EB、GERC、AC最为常见。最为常见。采采用用慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因诊诊断断程程序序可可使使90%以以上上患患者者获获得得病病因因诊诊断断，并并取得良好的治疗效果。取得良好的治疗效果。总总 结结79第七十九页，共八十一页。谢谢！谢谢！80第八十页，共八十一页。内容总结咳嗽的病例分享。28(11):738-44)。止咳药物：中枢性镇咳药（右美沙芬或可待因）、中成药如苏黄止咳胶囊等。复方制剂，如复方甘草剂（片和口服液）等。ICS治疗PIC效果不确切，不建议使用（2B）。肺炎支原体、衣原体引起的使用大环内酯类或喹诺酮类有效（2C）。初始治疗可联合泼尼松口服1020mg/d，持续35天。4）具有下列指征之一：a 有过敏性疾病史或过敏物质接触史。c 血清总IgE或特异性IgE增高第八十一页，共八十一页。