监理综合项目施工用表空白.doc

施工阶段监理工作基本表式
A类表（承包单位用表）

A1 工程开工/复工报审表
A2 施工组织设计（方案）报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 报验申请表
A5 工程款支付申请表
A6 监理工程师告知回答单
A7 工程暂时延期申请表
A8 费用索赔申请表
A9 工程材料/构配件/设备报审表
A10 工程竣工报验单
A11 工程进度筹划报审表
A12 砼浇筑令
A13 （隐蔽工程）专业会签单

B类表（监理单位用表）

B1 监理工程师告知单
B2 工程暂停令
B3 工程款支付证书
B4 工程暂时延期审批表
B5 工程最后延期审批表
B6 费用索赔审批表
B7 监理费支付申请表
B8 工程竣工移送证书
B9 旁站监理登记表
工程台帐表
B10 材料/构配件报验台帐
B11 施工设备报验台帐
B12 施工实验台账
B13 验收记录台账
B14 工程款支付台帐
B15 质量检查登记表
B16 安全检查登记表

C类表（各方通用表）

C1 监理工作联系单
C2 工程变更单
封面格式
B101 监理规划
B102 监理细则
B103 监理月报
B104 监理工作总结
注：以上文献送业主时，封面、封底用红色或米色压纹硬纸，并加塑料封皮。
A1
工程开工/复工报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方承担 工程，已完毕了如下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：1、开工报告
2、（证明文献）

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已依照施工合同关于规定完毕了 工程施工组织设计（方案）编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
经考察，我方以为拟选取 （分包单位），具备承担下列工程施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位所有责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占所有工程

合 计

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A4
报验申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我单位已完毕了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完毕了
工作，按施工合同规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1、 工程量清单；
2、 计算办法。

承包单位（章）
项目经理
日 期

A6
监理工程师告知回答单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方接到编号为 监理工程师告知后，已按规定完毕了 工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）
项目经理
日 期
复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A7
工程暂时延期申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
依照施工合同条款 条规定，由于 因素，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：
1、 工程延期根据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料

承包单位
项目经理
日 期

A8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
依照施工合同条款 条规定，由于 因素，我方规定索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔详细理由及通过：

索赔金额计算：

附：证明材料

承包单位
项目经理
日 期

A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方于 年 月 日进场工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检成果报上，拟用于下述部位：

，
请予以审核。
附件：1、数量清单
2、 质量证明文献
3、 自检成果

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范规定，准许/不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A10
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已按合同规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经初步验收，该工程
1、 符合/不符合国内现行法律、法规规定；
2、 符合/不符合国内现行工程建设原则；
3、 符合/不符合设计文献规定；
4、 符合/不符合施工合同规定。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A11
工程进度筹划报审表
工程名称： 编号：
致 （监理公司）
现报上 年 季 月 工程施工进度筹划，请予以审查和批准。

附件： □ 施工进度筹划（阐明、图表、工程量、工作量、资源配备） 份
□

负责人（签字）： 承包单位： 日期：
审查意见：

审查结论： □ 批准。 □ 修改后报。
□ 重新编制。

总监理工程师（签字）： 业主： 日期：
本表由承包单位填报，一式三份，业主、监理单位、承包单位各存一份。
A12
混 凝 土 浇 筑 令
表号：CX06B-1 编号：002
工程名称
伊川电力集团龙泉大厦
施工负责人
签 字
施工单位
河南省二建
负 责 人

浇筑部位
地基解决及垫层(1～4轴)
经 办 人

强度级别
C15
试 验 员

砼浇筑量
790m3
浇 筑 班 长

预测完毕浇筑时间
9 月29 日　20 时
钢 筋 验 收

9 月31 日 20 时
砼抗压试块（组数）
4
水 管 验 收

砼抗渗试块（组数）

电 管 验 收

模 板 支 架

商品砼搅拌站
伊川三电（河南二建）
高效减水剂

水泥品种
洛阳中合祥
粉 煤 灰

中砂细度
中
UEA-H

碎石粒径
5～25
外 加 剂

砼配合比
报告单编号
DN04-09-1
砼 配 合 比（kg/m3）
砼水灰比
0.92
水泥
中砂
碎石
水
外加剂1
外加剂2
粉煤灰
砼坍落度
130±30
240
266
1102
220

102
浇筑规定
1、模板清理干净，浇水湿润。板缝堵好，脱模剂涂刷，马道、垫块完毕。
2、后台计量器具校核，保证计量精确。
3、施工缝处事先清除浮浆浮渣充分湿润，按规定接浆。
4、严格控制水灰比，按规定配料，分层振捣密实。
监理审批意见
监 理
土 建
水 暖
电 气
材 料

总监

年 月 日

A13
（隐蔽工程）专 业 会 签 单
表号：CX06B-2 编号：
工程名称

施工单位

工程部位

内容：1、土建：
2、水暖：
3、电气：
4、材料实验：
专 业 汇 签 栏
专 业
承包方专业负责人
日 期
监理工程师
日 期
水 暖

电 气

土 建

材料实验

砼强度级别

砼 数 量
M3
坍 落 度

起止时间
月 日 时 分至 月 日 时 分
监理单位意见：

年 月 日
注：1、此单作为工程报验构成某些，随报验单一并呈报关于单位。
2、所需会签专业数量，可依照项目特性，予以调节增减。

B1
监理工程师告知单
工程名称： 编号：
致：
事由：

内容：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

B2
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
由于

因素，现告知你方必要于 年 月 日 时起，对本工程 部位（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B3
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
依照施工合同规定，经审核承包单位付款申请和报表，并扣除关于款项，批准本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。
其中：
1、 承包单位申报款为：
2、 经审核承包单位应得款为：
3、 本期应扣款为：
4、 本期应付款为：

附件：
1、 承包单位工程付款申请表及附件；
2、 项目监理机构审查记录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B4
工程暂时延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
依照施工合同条款 条规定，我方对你方提出
工程延期申请（第 号），规定延长工期 日历天规定，通过审核评估：
□ 暂时批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已指令延长工期）从本来 年 月 日延迟到 年
月 日。请你方执行。
□ 不批准延长工期，请按商定竣工日期组织施工。

阐明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B5
工程最后延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
依照施工合同条款 条规定，我方对你方提出
工程延期申请（第 号），规定延长工期 日历天规定，通过审核评估：
□ 最后批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已指令延长工期）从本来 年 月 日延迟到 年
月 日。请你方执行。
□ 不批准延长工期，请按商定竣工日期组织施工。

阐明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B6
费用索赔审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
依照施工合同条款 条规定，你方提出
费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：
□ 不批准此项索赔。
□ 批准此项索赔，金额为（大写） 。

批准/不批准索赔理由：

索赔金额计算：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B7
监理费支付申请表
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
兹申请支付本次监理费。
按监理合同商定第 条，已于 年 月 日
已完毕，请支付监理费为（大写） 元（小写： 元），作为本次支付款数。

附件：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位主管：
建设单位代表：
日 期：
本表由监理单位填写一式三份，向建设单位呈报二份，经建设单位审查批准后，返回监理单位一份。
B8
工程竣工移送证书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
兹证明由承包单位 施工 工程，已按合同规定完毕，并经验收合格，即日起该工程移送建设单位管理，并进入保修期。

附件：单位工程验收记录

总监理工程师： 日 期：
建设单位代表： 日 期：

本表一式四份，监理单位二份，建设单位、承包单位各一份。
B9
旁站监理登记表
工程名称： 编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工状况：

监理状况：

发现问题：

解决意见：

备注：

施工公司：
项目经理部：
质检员（签字）：

年 月 日
监理公司：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：

年 月 日

B10
材料/构配件进场报验台账
工程名称： 编号：
序号
名称
规格
生产
厂家
生产
批号
数量
工程部位
进场日期
复试/检查成果
备注

注：1、本表合用于原材料（含水电、设备）、构配件进场验收。
2、附件应有出厂合格证、准用证、商检证等。
B11
施 工 设 备 报 验 台 账
序号
名称
规格
生产厂家
设备号
检查单位
检查证书
编号
报告日期
报告成果
备注

注：1、本表合用于设备进场及年审报验。
2、附件应有出厂合格证、年审证明材料等。
B12
施 工 试 验 台 账
工程名称： 编号：
序号
名称
规格
工程部位
取样时间
报告时间
实验成果
取样人
见证人
备注

注：1、本表合用于构配件、砼、砂浆、焊接、回填土实验等。
2、实验成果合格打“√”，不合格打“×”。
B13
验 收 记 录 台 账
工程名称： 编号：
序号
日 期
工程部位
存在问题
解决意见
实行成果
监理验收人

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

月 日

B14
工 程 款 支 付 台 账