ICU的镇静与镇痛1.ppt

ICU的镇静的镇静(zhnjng)与镇痛与镇痛雪莲雪莲(xulin)第一页，共四十五页。n重症监护医学（CriticalCareMedicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。n加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备(shbi)和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。n镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术第二页，共四十五页。重症病人重症病人(bngrn)获得充分的镇静和镇痛获得充分的镇静和镇痛是是ICU监护的重要组成部分监护的重要组成部分根据重症病人的不同需要，了解常用根据重症病人的不同需要，了解常用镇静、镇痛药物的药理作用及相互影响，镇静、镇痛药物的药理作用及相互影响，提高药物应用的安全性和疗效，达到最佳提高药物应用的安全性和疗效，达到最佳的预期的预期(yq)效果是当务之急！效果是当务之急！第三页，共四十五页。重症病人获得重症病人获得(hud)充分的镇静和镇痛充分的镇静和镇痛是是ICU监护的重要组成部分监护的重要组成部分n 解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧n 减轻生理应激反应减轻生理应激反应n 解除疼痛解除疼痛n 使机械通气容易进行使机械通气容易进行n 完成床边护理、诊断与治疗完成床边护理、诊断与治疗n 恢复患者恢复患者(hunzh)的昼夜生理节律的昼夜生理节律第四页，共四十五页。镇静镇静(zhnjng)药物药物n指对中枢神经系统广泛抑制的药物。指对中枢神经系统广泛抑制的药物。n作用机理：选择性阻断作用机理：选择性阻断(z dun)(z dun)脑干网状上行激活脑干网状上行激活系统，拟似或促进系统，拟似或促进GABAGABA作用，加强大脑皮质的抑作用，加强大脑皮质的抑制过程。制过程。第五页，共四十五页。镇静镇静(zhnjng)药物药物n小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张(jnzhng)(jnzhng)n中等剂量：催眠作用，用于催眠中等剂量：催眠作用，用于催眠n大剂量：麻醉和抗惊厥作用大剂量：麻醉和抗惊厥作用第六页，共四十五页。理想理想(lxing)镇静镇静剂剂n镇静作用强镇静作用强n 对呼吸、循环对呼吸、循环(xnhun)(xnhun)影响影响小小n 一定的镇痛作用一定的镇痛作用n 作用时间短作用时间短n 无药物蓄积作用无药物蓄积作用第七页，共四十五页。镇痛镇痛(zhn tn)药物药物n主要作用于中枢神经系统、选择性的抑制主要作用于中枢神经系统、选择性的抑制(yzh)(yzh)痛觉的药物痛觉的药物n通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟脑啡肽通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟脑啡肽而发挥作用而发挥作用第八页，共四十五页。第九页，共四十五页。ICU中常用中常用(chn yn)的镇静药和镇的镇静药和镇痛药痛药吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 异丙嗪使用使用(shyng)最广泛的药物：最广泛的药物：n 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物n 异丙酚异丙酚第十页，共四十五页。镇静药物镇静药物(yow)应用的适应症应用的适应症n术后镇静术后镇静 术后术后24h24h镇静渡过手术后急性恢复期镇静渡过手术后急性恢复期n 机械通气支持机械通气支持(zhch)(zhch)n 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查n PCS-PCS-抗焦虑抗焦虑n 脑外伤病人脑外伤病人预防颅内压升高预防颅内压升高第十一页，共四十五页。镇静分级镇静分级(fn j)评评分分nRamsay评分、OAA/S评分、VAS评分n充分(chngfn)镇静Ramsay评分3、4级n诊断和治疗性操作Ramsay评分5、6级第十二页，共四十五页。Ramsay镇静镇静(zhnjng)分级分级1级病人焦虑、烦躁不安2级病人合作、清醒入睡3级病人仅对指令有反应4级病人入睡、轻叩眉间反应敏捷(mnji)5级病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级深睡或麻醉状态(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)第十三页，共四十五页。OAA/S评分标准评分标准反应性反应性语音语音面部面部表情表情眼睛眼睛评分评分对正常语调呼对正常语调呼名反应快名反应快正常正常正常正常清澈，无清澈，无眼睑下垂眼睑下垂5清醒清醒对正常语调呼对正常语调呼名反应冷淡名反应冷淡稍减慢稍减慢或含糊或含糊稍微稍微放松放松凝视或眼凝视或眼睑轻度下垂睑轻度下垂4仅对大声和仅对大声和/或或反复呼名有反反复呼名有反应应不清或不清或明显减慢明显减慢明显明显放松放松凝视或眼睑凝视或眼睑明显下垂明显下垂3浅睡浅睡仅对轻推动有仅对轻推动有反应反应吐字不吐字不清清2对推动无反应对推动无反应1深睡深睡第十四页，共四十五页。镇静镇痛不仅仅是用药镇静镇痛不仅仅是用药(yn yo)，还要遵循，还要遵循Master原则！原则！第十五页，共四十五页。咪唑咪唑(m zu)安定安定（Midazolam）8-氮氮-6-（2-氟苯）氟苯）-1-甲基甲基-4H-咪座（咪座（1.5-a）(1,4)苯苯丙二氮卓丙二氮卓第十六页，共四十五页。咪唑咪唑(m zu)安定安定n 是最新一代的苯二氮卓类药物是最新一代的苯二氮卓类药物1973年首先合成 1982年用于临床 1986年引入国内临床麻醉 n 目前被广泛的应用于临床麻醉目前被广泛的应用于临床麻醉术前用药、ICU镇静 门诊镇静麻醉下手术(shush)口服催眠等第十七页，共四十五页。咪唑安定咪唑安定之作用之作用(zuyng)机机制制通过影响-氨基丁酸（GABA）与中枢神经系统GABAA受体的亲和力，加强抑制性递质GABA的中枢抑制作用，达到镇静(zhnjng)催眠的作用(见下图)第十八页，共四十五页。第十九页，共四十五页。咪唑咪唑(m zu)安定安定之主要特征之主要特征n消除半衰期短消除半衰期短n 水溶性水溶性n 镇静、抗焦虑作用强镇静、抗焦虑作用强n 顺行性遗忘作用强顺行性遗忘作用强n 易于与其他药物联合易于与其他药物联合(linh)(linh)应用应用第二十页，共四十五页。半衰期短半衰期短 1.5 1.52.52.5小时，适于手术小时，适于手术(shush)(shush)和和ICUICU镇镇静静 第二十一页，共四十五页。水溶性水溶性 局部注射无疼痛局部注射无疼痛(tngtng)(tngtng)，极少产生静脉炎，极少产生静脉炎第二十二页，共四十五页。镇静、抗焦虑作用(zuyng)强药效为安定的3倍，3090s起效第二十三页，共四十五页。顺行性遗忘作用顺行性遗忘作用(zuyng)(zuyng)强强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生第二十四页，共四十五页。易于与其他药物易于与其他药物(yow)(yow)联合应用联合应用 增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用第二十五页，共四十五页。与其他药物与其他药物(yow)的合用的合用n 为当代麻醉药物应用的新趋势为当代麻醉药物应用的新趋势n 扬长避短、优势互补扬长避短、优势互补n 减少各自减少各自(gz)(gz)用药的副作用用药的副作用n 麻醉的预见性增强麻醉的预见性增强n 减少药效在个体之间的差异减少药效在个体之间的差异n 显著降低费用显著降低费用n 附加作用附加作用第二十六页，共四十五页。咪唑咪唑(m zu)(m zu)安定安定+异丙酚异丙酚n为最佳组合为最佳组合n 协同作用协同作用n 费用减低费用减低n 安全性更高安全性更高n 减少异丙酚用量减少异丙酚用量50%n 用法：用法：咪唑咪唑(m zu)0.1mg/Kg诱导。诱导。1分半钟后异丙酚分半钟后异丙酚12mg/Kg静静推。之后咪唑推。之后咪唑(m zu)0.1mg/Kg/hr+异丙酚异丙酚12mg/Kg/hr同时维持静同时维持静点点第二十七页，共四十五页。第二十八页，共四十五页。第二十九页，共四十五页。咪唑咪唑(m zu)(m zu)安定安定+阿片类阿片类n 镇静协同作用镇静协同作用n 镇痛作用加强镇痛作用加强(jiqing)n 合用剂量比单用减少合用剂量比单用减少75%以上以上n 苏醒更快苏醒更快第三十页，共四十五页。咪唑咪唑(m zu)(m zu)安定安定+阿片类阿片类 用药原则：用药原则：n 先用芬太尼以判断先用芬太尼以判断(pndun)由芬太尼引起的镇静作用由芬太尼引起的镇静作用n 芬太尼芬太尼 首剂首剂 50ug,静推，静推，0.62.0ug/Kg/hr静推静推n 咪唑安定开始剂量减至咪唑安定开始剂量减至0.010.1mg/Kg/hr 第三十一页，共四十五页。其他(qt)n拥有特异性拮抗药物安易醒（氟马泽尼），拥有特异性拮抗药物安易醒（氟马泽尼），是麻是麻醉更具可控性，安全性更佳醉更具可控性，安全性更佳n 对心血管和呼吸影响小对心血管和呼吸影响小n 肝脏肝脏(gnzng)代谢，肾脏排泄代谢，肾脏排泄第三十二页，共四十五页。用法用法(yn f)：第三十三页，共四十五页。ICU中应用咪唑安定中应用咪唑安定(ndng)的特点和优点（一）的特点和优点（一）n 作用迅速作用迅速24min起效起效n 剂量可调节以用于各种程度剂量可调节以用于各种程度(chngd)的镇静的镇静n 强效抗焦虑作用强效抗焦虑作用n 有遗忘作用有遗忘作用n 短效药物，意识恢复快短效药物，意识恢复快 （持续（持续16小时输入后，停药小时输入后，停药1小时后恢复）小时后恢复）第三十四页，共四十五页。ICU中应用中应用(yngyng)咪唑安定的特点和优点（二）咪唑安定的特点和优点（二）n代谢作用代谢作用(zuyng)(zuyng)无蓄积作用无蓄积作用(zuyng)(zuyng)n 局部耐受性良好局部耐受性良好n 对血液动力学参数影响小对血液动力学参数影响小n 费用较同类产品低，仅为异丙酚的费用较同类产品低，仅为异丙酚的1/41/4n 无直接镇痛作用，可与阿片类镇痛药合用无直接镇痛作用，可与阿片类镇痛药合用第三十五页，共四十五页。ICU中应用咪唑中应用咪唑(m zu)安定的特点和优点（三）安定的特点和优点（三）n与与ICU中其他药物相互影响小中其他药物相互影响小n 药代动力学不过渡受肝、肾功能影响药代动力学不过渡受肝、肾功能影响n 对呼吸、循环抑制轻对呼吸、循环抑制轻n 引起引起(ynq)抽搐抽搐/肌肉强直的危险性小肌肉强直的危险性小n 无过敏反应和免疫抑制无过敏反应和免疫抑制第三十六页，共四十五页。ICU中的长程镇静中的长程镇静(zhnjng)（一）（一）n持续静脉输注持续静脉输注a.镇静诱导：镇静诱导：0.030.1 mg/Kgb.持续输注：持续输注：0.030.2 mg/Kg/hr,以达到以达到Ramsay评分评分34级级c.每日暂停给药一次，以评估患者恢复每日暂停给药一次，以评估患者恢复(huf)进度进度第三十七页，共四十五页。ICU中的长程镇静中的长程镇静(zhnjng)（二）（二）n间断静注间断静注a.镇静诱导：镇静诱导：0.030.1 mg/Kgb.根据病人反应追加剂量：根据病人反应追加剂量：11.5 mg/次次,2030 秒推完，秒推完，两次给药间隔两次给药间隔2分钟，直至达到分钟，直至达到(d do)满意的镇静效果满意的镇静效果（Ramsay评分评分34级）级）第三十八页，共四十五页。咪唑咪唑(m zu)安定在安定在ICU中的其他应用（一）中的其他应用（一）非机械通气病人非机械通气病人 镇静镇痛两者必须同时考虑镇静镇痛两者必须同时考虑 静注静注12.5mg，1小时后可重复给药小时后可重复给药 常规常规(chnggu)监测监测SpO2,吸氧吸氧第三十九页，共四十五页。咪唑安定在咪唑安定在ICU中的其他中的其他(qt)应用（二）应用（二）机械通气病人机械通气病人 应用镇静镇静之前应用镇静镇静之前(zhqin)先调节优化通气先调节优化通气模式模式 轻度镇静就能耐受通气支持轻度镇静就能耐受通气支持 在通气支持的基础上保留自主呼吸能更在通气支持的基础上保留自主呼吸能更有效的改善肺泡气体交换有效的改善肺泡气体交换第四十页，共四十五页。咪唑咪唑(m zu)安定在安定在ICU中的其他应用中的其他应用（三）（三）机械通气病人机械通气病人 首剂首剂 0.050.1mg/Kg 静推，静推，30秒注完秒注完 持续持续(chx)静点静点 0.10.2mg/Kg/h，即，即512mg/h 可用生理盐水配成可用生理盐水配成0.1%浓度浓度(1mg/ml)，微量泵注入，微量泵注入 用药原则：适量、个体化、经常检查镇静深度用药原则：适量、个体化、经常检查镇静深度 经常间歇尝试减量或停药经常间歇尝试减量或停药第四十一页，共四十五页。咪唑咪唑(m zu)安定特异性拮抗剂安定特异性拮抗剂氟马泽尼氟马泽尼n 竞争性抑制咪唑安定与受体结合竞争性抑制咪唑安定与受体结合n 单次静注氟马泽尼（安易单次静注氟马泽尼（安易(n y)停）停）0.21mg 36秒自动睁眼秒自动睁眼 65秒完全清醒秒完全清醒 拮抗效应持续拮抗效应持续90120minn 有再次镇静可能有再次镇静可能第四十二页，共四十五页。咪唑安定副作用与应用咪唑安定副作用与应用(yngyng)限限制制n年老或呼吸功能不全者可能有窒息或年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制呼吸抑制n用药后可是血压下降用药后可是血压下降(xijing)(xijing)，脉搏，脉搏增加增加n重症肌无力者慎用重症肌无力者慎用第四十三页，共四十五页。谢谢 谢！谢！第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结ICU的镇静与镇痛。中等剂量：催眠作用，用于催眠。脑外伤病人预防颅内压升高。水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎。顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生。先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用。咪唑安定开始(kish)剂量减至0.010.1mg/Kg/hr。作用迅速24min起效。（持续16小时输入后，停药1小时后恢复）。咪唑安定特异性拮抗剂氟马泽尼。重症肌无力者慎用第四十五页，共四十五页。