多发性骨髓瘤肾损害并发症.doc

多发性骨髓瘤肾损害并发症多发性骨髓瘤肾损害并发症概述多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓中有异常浆细胞的增殖，主要浸润骨髓和软组织，它能产生单株（M）球蛋白，引起骨骼破坏，血清中出现单克隆免疫球蛋白，尿内出现本周氏蛋白，临床表现为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、肾功能损害及反复感染。该病好发于5060岁的老年人。如果肾脏出现受累，则称为多发性骨髓瘤肾损害。临床表现主要为骨髓瘤增生破坏骨骼和浸润髓外组织产生大量异常M蛋白说引起的一系列改变。以贫血、骨骼损害和肾脏病变最为突出。肾脏表现（1）蛋白尿 是多发性骨髓瘤肾损害的早期表现，血尿少见，偶见管型尿，没有高血压和水肿表现。尿蛋白定量多少不等，主要为本周氏蛋白，为溢出性蛋白尿。（2）肾病综合征 多发性骨髓瘤中肾病综合征少见，出现则提示肾脏淀粉样变或轻链沉积病。特点是：大量非选择性蛋白尿，无高血压，双肾体积增大，无肉眼血尿。（3）慢性肾功能衰竭 主要是由于肾小管间质病变发展而来，特点是：贫血出现早，与肾功能受损程度不成正比；临床多无高血压，有时甚至血压偏低；双肾多无缩小。（4）急性肾功能衰竭 其发病为在慢性肾小管损害的基础上，综合因素所致。如在病程中发生大量管型阻塞肾小管，引起急性梗阻性肾病；高钙、高尿酸血症形成结石阻塞肾小管；严重感染、肾毒性药物、造影剂的使用都会加重原有肾损害诱发急性肾功能衰竭。（5）慢性肾小管功能不全 多发性骨髓瘤病人肾损害以肾小管最早和最常见，表现为口渴、多饮、夜尿增多，尿浓缩和酸化功能障碍，尿钾、钠、氯排泄增多，或出现范可尼综合症。（二）肾外表现（1）对骨骼的浸润 最常侵犯的骨骼是颅骨、肋骨、胸骨、脊椎和四肢长骨的近侧端。由于瘤细胞在骨髓腔内无限增殖，导致弥漫性骨质疏松或局限性骨质破坏。骨痛是最常见的早期症状，以腰部最为多见，其次为胸骨，肋骨与四肢骨。初起时疼痛可为间断性或游走性后渐加重而呈持续性。局部有压痛、隆起或波动感；可伴发病理性骨折，经常不在负重部位，常有几处骨折同时发生。（2）对骨髓的浸润 瘤细胞在骨髓内大量增殖，引起骨髓象的明显改变。在周围血象中表现为正常细胞、正常色素型贫血。白细胞与血小板计数可正常或偏低，晚期表现为全血细胞减少。（3）对其他器官的浸润 由于脊椎的骨折或骨髓瘤本身对脊神经根的压迫或对脑和脊髓的浸润、可引起神经痛，感觉异常，甚至瘫痪。由于瘤细胞在全身的浸润，使肝、脾、淋巴结肿大，以肝大为多见。亦可侵及其他脏器，引起相应的临床表现。因骨破坏和骨质吸收，大量钙入血，加之M蛋白与钙结合，可致高钙血症和尿钙增多。（4）与M蛋白及多肽链有关的临床表现 有以下各种表现：蛋白尿，约骨髓瘤患者，尿中出现Ig的轻链称之为本周氏蛋白；血沉增快；出血倾向，表现为粘膜渗血、皮肤紫癜、晚期可有内脏或颅内出血；感染，患者常有反复感染，以肺部和尿路感染较为多见；高粘滞度综合征大量单克隆Ig提高血液粘滞度，使血流迟缓，引起微循环障碍，视网膜、脑、肾等器官尤易受到损伤，引起头晕、视力障碍、手足麻木等症状；雷诺现象，部分患者单克隆Ig是冷沉淀球蛋白，遇冷时球蛋白凝集沉淀，引起微循环障碍，出现手足紫绀、冰冷、麻木或疼痛等现象，遇热后症状缓解；淀粉样变性，少数患者伴发淀粉样变性，淀粉样物质广泛沉积于组织、器官和肿瘤中，引起周围神经、肾、心肝、脾的病变，导致肝、脾肿大，关节疼痛，神经功能异常等临床表现。诊断要点多发性骨髓瘤的诊断依据：骨髓中浆细胞增多(15%)，且形态异常；血清中有大量M蛋白（IgG35g/l，IgA20g/l，IgM15g/l ，IgD2g/l ，IgE2g/l）或尿中本周蛋白1g/24h；溶骨性病变或广泛的骨质疏松。3项中有2项阳性，结合临床表现，即可诊断多发性骨髓瘤。如病人同时有上述多发性骨髓瘤肾损害，即可诊断骨髓瘤肾病。肾病如果遇到以下情况应考虑多发性骨髓瘤，进一步行骨髓穿刺加活检及血、尿蛋白电泳实验：年龄40岁以上不明原因的肾功能不全；贫血和肾功能损害不成正比；肾病综合征无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰；早期肾功能不全伴高钙血症；血沉明显增快，高球蛋白血症且易感染；高尿酸血症明显而肾功能正常；骨痛伴病理性骨折；不明原因的肾小管酸中毒，尤其是近曲小管型者；成人型范可尼综合症；原因不明的肾性尿崩症。治疗1支持治疗 对预防和治疗并发症的发生十分重要长期卧床患者容易发生骨骼脱钙、高钙血症、肾功能不全，鼓励患者进行适当活动有助于改善上述状况。疼痛明显时，可予止痛剂胸肋骨或胸腰椎有病变者，应配用轻便矫正性支架加以保护。对已有严重胸和(或)腰椎压缩性骨折并有可能损及脊髓而截瘫患者，需限制活动。胸椎、腰椎有溶骨性病变者应睡铺有软垫的木板硬床，防止脊柱弯曲过度引起骨折而损伤脊髓。纠正贫血，使血红蛋白浓度维持在80g/l以上，以改善患者一般情况，使之能够耐受化疗。红细胞生成素皮下或静脉注射有助于改善贫血。血小板减少引起出血时，可输浓缩血小板悬液。当高黏滞综合征严重时，可采用血浆交换法，迅速去除异常大量免疫球蛋白，降低血浆黏滞度。高钙血症时用静脉注射降钙素、静脉滴注帕米膦酸二钠，口服泼尼松可有效降低血钙浓度。高尿酸血症时口服别嘌醇，可有效降低血尿酸浓度。脱水是由尿钙增多引起多尿、肾小管功能不全引起多尿以及高钙血症引起呕吐等因素所造成，治疗上一方面给予补液，使每天尿量达到15002000ml，另一方面及时处理高钙血症。本病患者易并发感染，应注意预防感冒，保持口腔卫生。一旦发生感染，应针对病原菌选用有效抗生素，力求早期控制感染。2化疗 化疗是本病的主要疗法，可采用单一烷化剂，如苯丙氨酸氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、苯丁酸氮芥、卡氮芥、阿霉素等，但联合化疗的效果更为优越。作为单药治疗苯丙氨酸氮芥(米尔法兰左旋苯丙氨酸氮芥)环磷酰胺 氮甲(甲酰溶肉瘤素N-甲)丙卡巴肼(甲基苄肼)卡莫司汀(双氯乙亚硝脲卡氮芥BCNU)洛莫司汀(氯乙环己基亚硝脲罗氮芥CCNU)长春新碱 依托泊苷(足叶乙甙VPl6)等均有疗效 （1）方案：应用最久、疗效较好的是应用联合化疗。MP方案：苯丙氨酸氮芥8mg/m2 ，口服第l4天(或4mg/m2，口服，第17天)；泼尼松 6080mg，口服，第17天，4周为1疗程。MP的有效率约为50%。M2方案：卡氮芥0.5mg/kg，静注，第1天；环磷酰胺10mg/kg，静注，第1天；苯丙氨酸氮芥0.25mg/kg，口服，第l4天；泼尼松1mg/kg，口服，第17天，0.5mg/kg，口服，第814天；长春新碱0.03mg/kg，静注，第21天，5周为1疗程。VBMCP方案：长春新碱1.2mg/m2，静注，第1天；卡氮芥20mg/m2，静注，第1天；苯丙氨酸氮芥8mg/m2，口服，第l4天；环磷酰胺400mg/m2，静注，第1天；泼尼松40mg/m2，口服，第17天，20mg/m2，口服，第814天，5周为一疗程。VMCP/VBAP方案：长春新碱1mg/m2，静注，第1天，苯丙氨酸氮芥6mg/m2 ，口服，第l4天，环磷酰胺125mg/m2，口服，第l4天，泼尼松60mg/m2 ，口服第l4天，3周为一疗程；长春新碱1mg/m2，静注，第1天；卡莫司汀30mg/m2，静注，第1天；阿霉素30mg/m2，静注，第1天；泼尼松60mg/m2，口服，第l4天，3周为1疗程.两个方案交替使用。（2）目前对难治性病例多采用VAD方案或大剂量苯丙氨酸氮芥（HDM）方案治疗VAD方案：长春新碱0.4mg/24h，持续静脉滴注4天，阿霉素10mg/(m224h)持续静脉滴注4天，地塞米松40mg，口服，第14天、第912天、第1720天，25天为1疗程。主要副作用是大剂量地塞米松导致的继发性感染。大剂量苯丙氨酸氮芥方案：苯丙氨酸氮芥50100mg/m2，静注，第1天。此方案的有效率约40%，主要副作用是骨髓抑制，需加以注意。3 干扰素及其他生物反应调节剂 干扰素是具有抗病毒、影响细胞生长、调节免疫等多种功能的细胞因子。干扰素对细胞(包括肿瘤细胞)生长的影响多表现为抑制作用，同时干扰素也有激活自然杀伤细胞、激活细胞毒性T细胞、刺激B细胞合成免疫球蛋白等调节免疫作用，因此被用于肿瘤包括本病的治疗。应用干扰素(35)106U皮下注射，1周3次，至少6周以上，单药治疗本病初治患者的有效率为10%20%，多为部分缓解。若与化疗合并使用，是否优于单用化疗尚有争论。白介素6(IL-6)是诱导B细胞分化和刺激B细胞-浆细胞生长的重要细胞因子。人骨髓瘤细胞体外培养需要IL-6，骨髓瘤患者骨髓中及血清中IL-6水平也显著升高，这些都提示IL-6在本病的发病机制中起着重要作用，因此有研究应用抗IL-6单克隆抗体治疗本病，初步报告有一定疗效但有待进一步研究证实。骨痛是本病的主要症状之一，帕米膦酸二钠通过抑制破骨细胞活性而减轻骨痛和溶骨性病变，用法为6090mg，静脉滴注，每月1次，可重复使用。4 放射治疗 放射治疗适用于不宜手术切除的孤立性骨浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤的治疗，同时也是减轻局部剧烈骨痛的有效治疗手段5 手术治疗 当胸椎或腰椎发生溶骨性病变使患者卧床不起并可能因发生压缩性骨折而导致截瘫时可以进行病椎切除人工椎体置换固定术成功的手术将使患者避免发生截瘫在一定程度上恢复活动能力提高生命质量6 造血干细胞移植 化疗虽在本病取得了显著疗效，但未能治愈本病，故自20世纪80年代起试用骨髓移植配合超剂量化疗和周身放射根治本病。同基因、异基因、自身骨髓(包括外周血干细胞)移植均已应用于本病的临床治疗。7. CD20单克隆抗体治疗多发性骨髓瘤 利妥昔单抗(美罗华)375mg/m2 ，1次/周4周，共用4次为1个周期，间歇6个月进行第2个周期，总共6个周期，给利妥昔单抗(美罗华)的第35天予苯丙氨酸氮芥(马尔法兰)0.25mg/kg，口服，第14天,泼尼松100mg，口服，第14天，每46周重复1次。疗效判断标准：判断本病疗效的重要指标是：血清M蛋白和(或)尿本-周蛋白减少50%以上，浆细胞瘤两个最大直径缩小50%以上及骨骼溶骨性损害改善。次要标准，骨髓中浆(瘤)细胞减少5%，血红蛋白增加20g/l，血钙及尿素氮降至正常水平，凡经治疗后，M蛋白消失其他上述各项指标均可达到正常水平者为完全缓解达到至少1项主要指标和至少2项次要指标者为部分缓解。并发症一骨骼破坏概述由于瘤细胞在骨髓腔内无限增殖，导致弥漫性骨质疏松或局限性骨质破坏。常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊柱骨等。诊断符合多发性骨髓瘤的诊断标准。1 临床表现出现于扁骨，如颅骨、胸骨、肋骨、脊柱及骨盆等骨骼破坏，进而出现骨痛，这是多发性骨髓瘤的早期症状之一。患者早期可能没有骨痛的症状，只是X线检查时发现有骨骼破坏。有 的老年患者因腰痛入住骨科，神经科，经多方检查后才发现脊柱有骨骼破坏，可有压缩性骨折，此时血象无异常发现，只是血沉快，住院多时方诊断为多发性骨髓瘤骨骼破坏，压缩性骨折。颅骨、肋骨、骨盆部位的骨骼破坏轻者，局部症状体征也就不明显，严重者可因瘤细胞向外浸润到骨膜及邻近组织，局部可形成瘤块，大小不一，早期可孤立，最终发展为多发性脊柱骨破坏，极易造成压缩性骨折，严重者还可能影响脊髓，造成肢体麻木、疼痛、活动受限。压缩性骨折可造成站立困难，患者常虚卧床休息，脊柱压缩性骨折是多发性骨髓瘤影响患者自主活动的主要并发症。2 检查（1）X线骨骼检查：X线检查在本病诊断上具有重要意义。本病的X线表现有下述4种：弥漫性骨质疏松：瘤细胞浸润及瘤细胞分泌激活破骨细胞的因子(IL-1、淋巴细胞毒素、TNF、OAF)引起普遍性骨质疏松。脊椎骨、肋骨、盆骨、颅骨常表现明显，也可见于四肢长骨。溶骨性病变：骨质疏松病变的进一步发展即造成溶骨性病变。典型X线征象是多发性圆形或卵圆形、边缘清晰锐利似穿凿样溶骨性病变，常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊椎骨，偶见于四肢骨骼。病理性骨折：骨折在骨质破坏的基础上发生最常见于下胸椎和上腰椎，多表现为压缩性骨折。其次见于肋骨、锁骨、盆骨，偶见于四肢骨骼。骨质硬化：此种病变少见，一般表现为局限性骨质硬化，出现在溶骨性病变周围。弥漫性骨质硬化罕见。IgD型骨髓瘤较易并发骨质硬化。-骨骼显像是近年来用于检查骨质异常的手段之一。在本病，溶骨性病变表现为病变部位有放射线浓集。此法可一次显示周身骨骼，且较X射线敏感。X射线仅在骨骼脱钙达30%以上时才能显示出病变，而-骨骼显像在病变早期即可出现放射线浓集征象。但是，-骨显像虽然敏感性较高，但特异性却不高，任何原因引起的骨质代谢增高均可导致放射线浓集征象，故应注意鉴别。（2）CT和磁共振成像(MRI)：也可用于本病的诊断性检查，特别当骨髓瘤侵犯中枢神经系统或脊椎骨压缩性骨折损伤脊髓、神经根时，CT及(或)MRI检查可为诊断提供重要信息。如脊柱CT显示有椎体骨质改变，表现为多发性圆形或卵圆形或不规则形破坏，呈皂泡样或蜂窝样。MRI能发现骨髓瘤的骨髓浸润，尤其是脊椎骨，在判断可疑溶骨或骨质疏松部位骨髓浸润方面有重要诊断意义，但不能直接发现骨质破坏。鉴别诊断（1）腰痛性疾病 多发性骨髓瘤常被误诊为“腰肌劳损”、“椎间盘突出”、“腰椎结核”、“骨质疏松”等疾病。因为腰痛是多发性骨髓瘤的主要症状之一，常是患者求医的主诉之一，可能选择普通外科，骨科就诊。若临诊医生对多发性骨髓瘤无警惕性或认知不足，特别是腰椎X线检查未显示有腰椎压缩性骨折病变时，容易发生漏诊或误诊。应当强调，当老年患者以腰痛为主诉就诊时，尤其腰痛呈持续性和活动后加重、局部有压痛、伴有贫血或血沉显著增快时，尽管X线检查未见溶骨性病变或压缩性骨折，也应进行有关检查(骨髓穿刺、蛋白电泳、免疫电泳等)，排除或肯定多发性骨髓瘤的诊断。（2）骨转移癌 肺癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌等恶性肿瘤易发生骨转移，引起骨痛、溶骨性病变、贫血等临床表现，与多发性骨髓瘤有相似之处，需予以鉴别。多发性骨髓瘤血中有显著增多的单克隆免疫球蛋白(M成分)，而骨转移癌一般血中无M成分。即使骨转移癌偶伴发单克隆免疫球蛋白增多，其增高水平也有限。骨髓穿刺或活检可见成堆转移癌细胞：该细胞形态及分布与骨髓瘤细胞显著不同。免疫表型检查可帮助鉴别，骨髓瘤细胞、浆细胞CD38、CDl38、CD56阳性，而转移癌为AE1/AE3阳性。骨转移癌患者有其原发肿瘤的临床表现，不同于多发性骨髓瘤的临床表现。治疗多发性骨髓瘤骨病的治疗包括化疗、双膦酸盐类药物治疗、局部放疗、手术治疗以及止痛。除非在脊柱骨折急性期，一般不建议患者绝对卧床，否则更易发生脱钙，应鼓励患者适当活动，但要避免剧烈运动或对抗性运动。有脊柱病变的患者应使用加有软垫的硬板床，预防脊柱骨折导致的脊髓压迫。一、化疗标准规范化的化疗是治疗多发性骨髓瘤骨病的基础和最重要的部分，可延缓多发性骨髓瘤的病理进程，许多病人在化疗后骨痛明显减轻。二、双膦酸盐治疗多项研究证实，双膦酸盐虽然在降低死亡、非椎体骨折及高钙血症发生率方面无统计学意义，但可有效减少多发性骨髓瘤的骨骼并发症和椎骨骨折并缓解骨痛。1、适应证X线平片显示溶骨性改变：对于经X线平片证实有溶骨性破坏的多发性骨髓瘤患者，推荐给予每月1次双膦酸盐。骨X线平片或骨无机质密度测量提示骨量减少：目前尚无关于这方面应用的临床研究，但考虑到骨质疏松往往是骨髓瘤骨病的最初表现，对这部分病人，仍然推荐使用双膦酸盐。若骨X线平片没有提示骨量改变，则不推荐使用。高钙血症：中重度高钙血症，患者需立刻使用双膦酸盐，并同时静脉水化，必要时加用速尿。孤立性浆细胞瘤：不推荐使用。未定性单克隆丙种球蛋白血症：不推荐使用。2、疗程建议从多发性骨髓瘤骨病确诊后就开始使用，一般前6个月每月1次，以后可根据病情适当延长应用的间歇期。总疗程建议持续2年以上，直至出现明显副作用或病人体力明显下降。3、双膦酸盐的选择目前在多发性骨髓瘤治疗中研究较多的双膦酸盐主要有伊班膦酸、氯膦酸盐、帕米膦酸和唑来膦酸等。这些药物各自的优缺点与使用方便程度、不良反应及成本有关。使用时应综合考虑，尤其应注意肾毒性和颌骨坏死（ONJ）的可能性。三、局部放疗对化疗和双膦酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生的病理性骨折和脊髓压迫，局部放疗可迅速有效地缓解骨病和软组织病变的疼痛。单次放疗（通常是8Gy）与分次放疗作用相仿。对于长骨骨折病人，局部放疗可有效控制疼痛，并有可能促进骨折愈合。建议：可用于治疗顽固性疼痛、已发生或即将发生的病理性骨折的患者，推荐剂量为810Gy/次。四、手术治疗出现长骨骨折、脊髓压迫或椎体不稳等情况时，可能需要矫形外科协助治疗。1椎体成形术：可缓解骨痛和增加骨强度，但不能恢复椎骨高度。2椎体后凸成形术：是一种新的缓解骨痛的有效方法，可重塑椎体高度，不仅有效缓解急性疼痛，还能改善被压缩椎体的结构，但难度大，风险较高，需要慎重选择。建议：A、长骨骨折需要行固定术；B、若出现持续性腰背疼痛，可考虑行椎骨成形术或椎体后凸成形术，但手术者必须经过培训且熟练掌握该技术。五、止痛剂的使用患者出现严重疼痛时需选择止痛药物，用药剂量应为临床治疗正式记录的一部分，这些记录可作为疼痛治疗评估的一个半定量指标。止痛需求减少往往意味着治疗有效。处方类止痛药的应用要遵循WHO的“止痛阶梯”原则，但要尽量避免或小心使用非类固醇类抗炎药，因为它们有肾功能损害及胃肠道刺激等副作用。对于严重疼痛病例可考虑试用邦罗力负荷剂量以减轻骨痛并减少止痛药物的应用。未定性单克隆丙种球蛋白血症，不推荐使用。二感染概述由于多发性骨髓瘤的球蛋白增高为异常的成分，缺乏免疫活性，正常的免疫球蛋白明显减少，所以几乎每个患者都会发生感染，感染的轻重程度不一，感染部位也不一样，晚期可有严重感染，导致败血症致死。常见为肺部感染，患者有病理性骨折或脊柱压缩性骨折，而长期卧床，且使用化疗方案中有免疫抑制剂等，易患上呼吸道感染或肺炎。感染的菌种可为细菌，也可为霉菌，还可以是二者共同感染。诊断符合多发性骨髓瘤的诊断标准。1 临床表现（1）细菌感染 致病菌多为肺炎链球菌，多数患者有高热，可伴寒战，体温在数小时内可以升到3940，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留热，与脉率相平行。患者感患侧胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症。患者呈急性病容，面颊绯红，皮肤干燥。口角和鼻周可出现单纯性疱疹。当病变广泛时，出现低氧血症，表现为气急、紫绀，有败血症者，皮肤和粘膜可有出血点，巩膜黄染，心率增快，有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低和胸膜摩擦音。肺实变时，有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音，重症可伴肠胀气，上腹部压痛。严重感染可伴发休克、弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征和神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等。（2）霉菌感染 具有支气管肺炎的各种症状和体征，但起病缓慢，多在应用抗生素治疗中肺炎出现或加剧，可有发热，咳嗽剧烈，痰为无色胶冻样，偶带血丝。肺部听诊可有中小水泡音。常同时有其他念珠菌感染的病灶，如鹅口疮为最多见，个别可有皮肤或消化道等部位的真菌病。2 检查（1）血常规：白细胞计数多数在1030109/L，中性粒细胞多在80以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体虚、酗酒、免疫力低下者白细胞计数可不高，但是中性粒细胞比例仍高。真菌感染时见白细胞减少。（2）痰涂片检查：如发现典型的革兰阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步做出病原诊断。真菌感染可查到念珠菌发芽的酵母细胞和菌丝。（3）痰培养：在2448h可以确定病原体。（4）X线检查：早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随病情发展，可表现为大量炎症浸润阴影或实变影。消散期，X线显示炎症浸润逐渐消失，多数病例在起病34周才完全消散。真菌感染时见大片状阴影，多见肺底和中部，个别为粟粒状阴影，但在短期内可有变化。鉴别诊断1干酪性肺炎急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变表现，但结核病常有低热乏力，痰中容易找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗35天，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。2其他病原体引的肺炎葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重。革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，多为院内继发感染。痰和（或）血的细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据。病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞常无明显增加，临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。3急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡球菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。X线显示脓腔和液平，较易鉴别。4肺癌少数周围型肺癌X线影像颇似肺部炎症。但一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰中找到癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或者伴发肺门淋巴结肿大，肺不张。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散，或者消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，要注意观察，有时需X线体层摄片，CT、MRI检查，痰脱落细胞和纤支镜检查等，以免耽误诊断。治疗病人应卧床休息，注意足够蛋白质、热量和维生素等的摄入，观测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克。有明显胸痛，可给少量止痛剂，如可待因15mg可予缓解。不用阿斯匹林或其他退热剂，以免大量出汗，脱水，引起临床判断错误。鼓励饮水每日12L。中等或重症患者应给氧。通常不必应用抗生素预防细菌感染，但是一旦有明确的感染，不必等待细菌培养结果，即应选择恰当的抗生素，剂量宜大，用药时间宜长。为针对性选择合适的抗生素，应常规做口腔、 皮肤、痰液等排泄物培养。严重感染时除应用抗生素外，还可加用大剂量静脉丙种球蛋白每日1015g。霉菌感染可采取预防措施，平日多嚼服生大蒜，化疗期或化疗后可较长时间服用伊曲康哇，每日2次，每次0.1g。如遇到复发、难治的多发性骨髓瘤患者须采用强烈联合化疗时，有条件者可放置于层流洁净病床，以利预防外源性感染，多发性骨髓瘤患者化疗期间或化疗后容易合并病毒性感染，多为带状疱疹，如发生带状疱疹，应加强对症治疗，局部涂布无环鸟昔，应用干扰素及其它抗病毒药物，并注意局部皮肤的清洁护理，减少及避免继发感染。三高钙血症概述约有1/3病例，甚至50%的患者可发生高钙血症，血钙升高的主要原因是异常免疫球蛋白与钙结合，血中主要是非离子化钙增多。诊断符合多发性骨髓瘤的诊断标准1 临床表现可出现厌食、烦渴、恶心呕吐、多尿、便秘、头痛、嗜睡，甚至会出现精神错乱，及昏迷；还可有疲乏、肌张力降低，腱反射减弱，肌痛、关节痛。钙如果沉积在肾脏，可加重肾脏的损害。2 检查高氯血症，PTH正常或升高或下降，低磷血症，血氯/血磷升高，尿磷升高，尿钙升高，尿cAMP升高。鉴别诊断1原发性甲状旁腺功能亢进症 起病缓慢，早期可无自觉症状，至骨骼脱钙才表现骨痛、多发性病理性骨折、牙齿脱落并常有肾结石形成。血清钙增高伴低血磷、血清碱性磷酸酶增高、血氯增高、尿cAMP增高。后者增高是PTH激活肾小管腺苦环化酶所致。血清PTH增高是诊断本病的主要依据，但须与继发性的PTH增高及其他导致高钙血症的原因相鉴别，如维生素D中毒、结节病、甲状腺功能亢进等，皮质醇抑制试验有助鉴别，即口服皮质醇100mg/d ，连续10d。原发性甲状旁腺功能亢进症，血钙不低，而结节病、维生素D中毒等血钙明显下降。2恶性肿瘤所致高钙血症 以肺癌和乳腺癌占绝大多数，其次为恶性淋巴瘤多发性骨髓瘤等。3维生素D中毒 长期大量服用维生素D使血钙升高，久之形成肾结石肾钙化，晚期导致尿毒症。4结节病 为原因不明的多系统肉芽肿病，常累及肺、肺门淋巴结与皮肤，常伴有血钙与尿钙升高，血清球蛋白增高，而清蛋白减少，血清PTH降低。5甲状腺功能亢进 约10%15%甲状腺功能亢进患者伴有轻度高钙血症。治疗有恶心、呕吐、多尿者应予补充液体，以免细胞外液容量减少。血钙轻度增高，需给予生理盐水注射，因钠可促使钙经肾排出，补足水分后，还可以利尿排钙。如血钙3mmol/l，除补液利尿外，还需口服强的松，或给予氢化可的松、氟美松静脉点滴。如上述施无效，则应改用光辉霉素静注，血钙会很快下降。肾功能不全、心功能不全者可用透析治疗。四肾功能衰竭概述多发性骨髓瘤患者常合并肾脏病变，这是由于异常的免疫球蛋白的重链和轻链合成失去平衡 过多的轻链从肾小球滤过，在肾小管内重吸收，造成肾小管损害。从肾脏排出的轻链就是尿中的本周蛋白，高钙血症、高粘滞综合征、淀粉样变性及瘤细胞的肾脏浸润均可加重肾脏的损害。多发性骨髓瘤患者的肾功能衰竭多属慢性，发生于重症及晚期患者。肾功能渐进性损害，除尿常规异常及夜尿多外，血尿素氮、肌酐也可异常，显示肾功能不全，晚期尿少、尿闭，可发生尿毒症，也可引起肾性贫血，肾功能衰竭是多发性骨髓瘤患者死亡的主要原因之一。诊断符合多发性骨髓瘤的诊断标准1 临床表现（1）水、电解质、酸碱平衡紊乱 肾脏的基本功能即调节水、电解质、酸碱平衡，肾功能不全时，由于其排泄或代谢功能障碍，必然会引起不同程度的水、电解质、酸碱平衡紊乱。水代谢失调：出现为失水时，除尿毒症其他表现外，可感到口干、乏力、尿量少和血压低等失水症状，严重者出现脑细胞脱水现象，如嗜睡、烦躁、幻觉，以致昏迷；出现水过多时，表现为全身浮肿，血压增高、肺水肿、心力衰竭等。 钠代谢：高钠血症早期表现不明显，逐步发展为神清淡漠、嗜睡、肌张力高、腱反射亢进、抽搐，昏迷甚至死亡；低钠血症时出现头晕、极度疲乏、体位性低血压、脉细数、肌肉痉挛、抽搐症低血容量症状，严重者可发生低血压休克而陷入昏迷。 钾平衡：高钾血症时出现乏力、四肢酸软、动作缓慢、甚至肢体瘫痪和肌麻痹，也可见肌肉酸痛、四肢苍白、湿冷，心率缓慢、心律失常、房室传导阻滞、房颤甚至心脏骤停；低钾血症时见倦怠、乏力、感觉异常、腹胀，严重者发生迟缓性瘫痪、呼吸肌麻痹，心率增快、室上性心律失常等。 磷代谢：临床上，磷代谢紊乱所引起的一系列表现主要由高磷血症和继发性甲旁亢引起。高磷本身可诱发转移性钙化和组织损害，皮肤和皮下组织转移性钙化则表现为瘙痒，角膜钙化则引起带状角膜瘤，结合膜下钙化则表现为急性刺激症状和“病眼”，关节周围钙化则导致肌腱炎和关节炎，血管壁钙化可引起永久性缺血，其他如在心脏、肺脏、脑部钙化则引起心脏传导障碍、二尖瓣狭窄、限制性和纤维性肺病以及“器质性脑病”，肾组织钙化可引起的肾脏损害并成为肾脏病进展机制之一。继发性甲状旁腺功能亢进则主要引起骨营养不良，临床上表现为近端肌病、软组织钙化和骨病，骨病主要包括下列一系列表现：骨软化、纤维性骨炎、纤维囊性骨炎。钙代谢：CRF时主要表现为低钙血症。临床上，低钙血症会引起神经肌肉应激性增加，是CRF患者手足搐搦等症状的常见原因。然而，由于钙在酸性溶液中溶解度较高，虽然酸中毒时总体血钙可能偏低，但游离钙水平尚正常，低钙血症症状可不出现。然而，一旦酸中毒较快纠正后，该系列症状可再出现，应引起临床上足够重视。镁代谢：主要是高镁血症，由肾小球滤过减少引起。当GFR低于30ml/min时，各种适应性改变不足以对抗体内镁的潴留，特别进食含镁的饮食时，可出现高镁血症，但一般临床上无明显表现。当血清镁浓度1.64mmol/l时，可引起嗜睡、言语障碍、食欲不振；当2.05mmol/l时，可明显抑制神经肌肉功能，出现昏睡、血压下降、腱反射减弱和肌无力；随着血清镁浓度进一步升高，可出现心动过缓、房室传导或心室传导阻滞，严重者可致心跳骤停。代谢性酸中毒：CRF早期机体酸中毒并不明显，主要由一系列肾内外代偿性改变维持体液中pH值。临床上，CRF时由于一系列适应性改变，往往酸中毒并不严重，HCO3-浓度得以维持，然而这是以机体一系列代偿功能增加为代价。中度以上的酸中毒时，患者出现呼吸深长而大、食欲减退、头痛、烦躁不安、心力衰竭、血压下降，严重者昏迷。（2）糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍糖代谢障碍：主要表现为CRF肝脏糖异生增加，胰岛对葡萄糖刺激分泌机制异常主要表现在两方面，一方面胰岛细胞可增加胰岛素分泌以克服外周组织对胰岛素的抵抗，可使糖耐量试验正常，另一方面，胰岛细胞对葡萄糖刺激的敏感性下降，使胰岛素分泌减少。随着肾功能下降，肾脏对胰岛素清除率亦随之下降。当GFR下降到1520ml/min时，最终导致胰岛素清除下降。蛋白质和氨基酸代谢障碍：CRF患者常表现有蛋白质、氨基酸合成低下、分解代谢增加及负氮平衡，若不及时纠正，则表现为蛋白质营养不良，严重影响患者康复，伤口愈合并增加感染机会。（3）各系统功能障碍消化系统：消化系统症状是CRF最早和最突出的表现，常为CRF的诊断线索，早期表现为厌食、食后胃肠饱胀感，随着肾功能进展，特别是尿毒症期间可出现恶心、呕吐、腹泻，严重者可致水、电解质和酸碱平衡紊乱，加重尿毒症症状，形成恶性循环。此外，上消化道出血在尿毒症人群中十分常见。可出现呕血、黑便，严重者大出血导致死亡。心血管系统：患者出现心功能不全时表现心悸、气促、端坐呼吸、颈静脉怒张、肝大及水肿。呼吸系统：CRF早期常可出现肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降，当伴有代谢性酸中毒时可出现气促，甚至发生Kussmaul呼吸，进入尿毒症期，则可出现尿毒症肺、尿毒症性胸膜炎及肺钙化，并且肺部感染发生率明显增加。神经系统：中枢神经系统早期常表现为功能抑制，如淡漠、疲乏、记忆力减退。病情加重时出现记忆力、判断力、定向力和计算力障碍，并常出现欣快感或抑郁症，妄想和幻觉，可有扑翼样震颤。周围神经病变常见下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，运动后消失，故患者常活动腿。血液系统：CRF血液系统异常可表现为贫血、出血倾向及血栓倾向。表现为，心率加快、心输出量和心搏增加、心肌前负荷和收缩力增加，皮下瘀斑、紫癜、鼻出血和牙龈出血。运动系统：尿毒症晚期常有肌病，表现为严重肌无力，以近心端肌肉受累为主。可有举臂或起立困难，企鹅样步态等表现。皮肤变化：尿毒症患者可因贫血面色苍白或呈黄褐色，这种肤色改变一度认为是尿色素增加之故，成为尿毒症患者特有的面容。因继发性甲状旁腺功能亢进可致皮肤瘙痒、溃疡及软组织坏死，尿毒症性瘙痒还与高浓度尿素在皮肤形成尿素霜有关。免疫系统：CRF患者伴有感染，主要与生理防御屏障破坏、免疫功能异常、促炎症介质异常有关。内分泌系统：除肾脏产生的内分泌激素发生障碍外，性激素也时常紊乱，性功能常有障碍。女性患者可出现闭经、不育；男性患者常有阳萎，精子生成减少或活力下降等表现。2 检查（1）尿液检查 尿常规见蛋白，晚期肾功能损害明显时尿蛋白反见减少。尿沉渣镜检有不同程度的血尿、管型尿，粗大宽阔的蜡状管型对慢性肾衰有诊断价值。尿比重降低至1.018以下，或固定在1.010左右尿中BUN、Scr水平的测定、Ccr测定、尿液浓缩稀释功能测定有助诊断。（2）血液检查 因CRF时均有贫血，故血常规检查对CRF有重要提示作用。血红蛋白降低，一般在80g/l以下，重者50g/l，为正常形态正色素性贫血，白细胞正常或降低，感染或严重酸中毒时白细胞可升高，血小板正常或降低，红细胞沉降率增快。其他检查包括血浆总蛋白、白蛋白、球蛋白及其比值测定；血电解质测定（3）肾功能检查 血肌酐、尿素氮上升。（4）肾脏B超 肾皮质厚度减小，双肾萎缩。鉴别诊断1肾前性急性肾衰竭 由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，患者血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高。肾前性急性肾衰患者的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复。但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。2肾后性急性肾衰竭 输尿管阻塞，如结晶体(尿酸等)、结石、血块、腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等；膀胱颈阻塞，如前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经元性膀胱等；尿道阻塞狭窄等，解除梗阻后，肾功能很快恢复。治疗一旦发生慢性肾功能衰竭则应该采用血液透析治疗或血液滤过治疗或血浆置换，对纠正酸碱平衡、电解质紊乱，减少各系统症状都有利，这些方法虽不能根除肾功能衰竭，却能使患者转危为安，延长病程。如发生肾性贫血，可应用康力龙或丙酸肇丸酮，还可应用重组人红细胞生成素，每次每公斤体重按100150u，每周3次，皮下注射，连续应用8周，常可使血红蛋白上升恢复到正常，停药后血红蛋白会下降，也可以小剂量维持，以减少副作用的发生。五高粘滞综合征概述多发性骨髓瘤时，血中异常球蛋白大量增多，会使血液粘滞性显著增高，而引起血液流体动力学的抵抗增加，出现的一系列特有的临床症状。诊断符合多发性骨髓瘤的诊断标准1临床表现可发生口腔粘膜出血、鼻衄，因眼底静脉扩展、局限性狭窄、出血及渗出，引起视力障碍；头晕、眼花、耳聋、手足麻木及意识障碍，严重者可昏迷；可出现心、肺、肾功能的异常；可引起雷诺现象等。2检查从血液流变学的角度检查患者的红细胞比积、血浆粘度、纤维蛋白原、血小板粘附率、红细胞沉降率和血沉方程K值等项均有不同程度增高。红细胞变形性降低或聚集性增高，及血小板功能亢进、纤维蛋白原、胆固醇含量增高或红细胞压积绝对或相对增高。鉴别诊断高脂血症 高血脂症血脂是人体血浆内所含脂质的总称，其中包括胆固醇、甘油三脂、胆固醇脂、-脂蛋白、磷脂、未脂化的脂酸等。当血清胆固醇超过正常值230毫克/100毫升，甘油三脂超过140毫克/100毫升、-脂蛋白超过390毫克/100毫升以上时，即可称之为高血脂症。高粘滞血症是由于一种或几种血液粘滞因子升高，使血液过度粘稠、血流缓慢所造成，血脂异常是高粘滞血症的一个病因。治疗吸烟影响血液循环，减少血流量，降低血流速度，因而必须禁烟。多食富含维生素C、卵磷脂的食物和水果。选用一些抗凝、降低血液粘度的药物，常用的有益心酮、藻酸双酯钠、肠溶阿司匹林、茶色素、链激酶、蝮蛇抗栓酶等；也可选用一些活血化淤药物如复方丹参片、当归片、绞股蓝、川芎、双嘧达莫（潘生丁）等。当发生严重高粘滞综合征而引起视力障碍，严重出血倾向或昏迷时，应采取放血法，一般至少放血浆500ml。有条件者应采用血细胞分离机进行血浆交换，可迅速部分去除患者含有异常增多的IgM血浆，而代之以正常血浆或血浆代用品，缓解病情，必要时可重复血浆交换治疗。