学术讨论—肝硬化腹水基本诊操作规范综述.ppt

肝硬化腹水基本(jbn)(jbn)诊疗路径操作规范 第一页，共二十四页。一、肝硬化腹水一、肝硬化腹水(fshu(fshu)基本诊疗路径标准基本诊疗路径标准住院流程住院流程第二页，共二十四页。（一）适用(shyng)(shyng)对象第一(dy)(dy)诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）第三页，共二十四页。（二）诊断(zhndun)(zhndun)依据1.有肝功能损害、门脉高压(goy)(goy)的临床表现，如乏力，食欲不振、腹胀等消化道症状;有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大，腹部移动性浊音阳性。严重病人可有黄疽、出血及肝性脑病等表现。2.肝功能等实验室检查和腹部超声结果符合肝硬化失代偿期诊断标准。第四页，共二十四页。（三）进入路径(ljng)(ljng)标准1.第一(dy)(dy)诊断必须符合肝硬化腹水(ICD-10疾病编码：K74R18)。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。第五页，共二十四页。（四）治疗(zhlio)(zhlio)原则 消除(xioch)(xioch)病因及诱因、控制水钠摄入、促进水钠排泄和纠正低蛋白血症。第六页，共二十四页。（五）治疗方案的选择(xu(xu nz)nz)及依据1.一般治疗 2.消除(xioch)(xioch)病因及诱因3.药物治疗（1）利尿剂（2）纠正低蛋白血症（3）可选用保肝药物。第七页，共二十四页。一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗（1）休息（2）控制水钠的摄入 视腹水量及尿量多少，予以低盐或无盐饮食，每日钠摄人量的限制分三个等级，严格限制为每日500mg，稍宽为1000mg，宽限为1500mg。如钠盐控制较好，则液体量不必过分分(gu(gufnfn)限制，但如有稀释性低钠血征，则需限制液体量。第八页，共二十四页。2.消除消除(xioch)(xioch)病因及诱因病因及诱因如戒酒、停用有损肝功的药物、限制(xinzh)(xinzh)过量钠盐摄入等。第九页，共二十四页。3.药物药物(yow)(yow)治疗治疗n n利尿剂n n纠正低蛋白血症n n可选用(xu(xu nyng)nyng)保肝药物第十页，共二十四页。1.利尿剂利尿剂 氢氯噻嗪氢氯噻嗪：初始剂量为：初始剂量为50-100mg/50-100mg/天，分天，分2 2次口服次口服(k(k uf)uf)，起效后减量为起效后减量为25-50mg/25-50mg/天，可连续或间断服用。天，可连续或间断服用。螺内酯螺内酯：40-120mg/40-120mg/天，天，1-21-2次次/天口服，其起效较晚，用药天口服，其起效较晚，用药2-2-3 3日后才开始出现利尿效应，效果不好可逐渐增加剂量。日后才开始出现利尿效应，效果不好可逐渐增加剂量。呋塞米呋塞米：利尿作用强，用上药无效时可加用。首次应用：利尿作用强，用上药无效时可加用。首次应用从小剂量从小剂量20mg20mg开始，开始，1-21-2次次/天口服，肌注或静注疗效更佳。天口服，肌注或静注疗效更佳。增加剂量可增加疗效。主要副作用是水、电解质平衡失调。增加剂量可增加疗效。主要副作用是水、电解质平衡失调。联合应用利尿剂可减少剂量和药物不良反应。常用螺内酯和呋塞米联合应用利尿剂可减少剂量和药物不良反应。常用螺内酯和呋塞米（100mg100mg：40mg40mg），两者有协同作用，并可减少电解质紊乱。常用国），两者有协同作用，并可减少电解质紊乱。常用国家基本药物中的利尿剂名称、使用方法及注意事项见下表。家基本药物中的利尿剂名称、使用方法及注意事项见下表。第十一页，共二十四页。名称用法及用量用药注意事项氢氯噻嗪（双氢克尿塞）25-50mg，1日1-2次常见的不良反应有电解质紊乱（低钾、低镁、低氯等）螺内酯40-120mg/d，1日1-2次高钾血症忌用呋塞米20-80mg/d，1日1-2次低血钾、肝性脑病者慎用氨苯蝶啶25-100mg/d，1日2次高钾血症忌用 肝硬化腹水肝硬化腹水(fshu(fshu)常用利尿剂常用利尿剂 第十二页，共二十四页。2.纠正纠正(jizhng)(jizhng)低蛋白血症低蛋白血症 补充量视腹水量及血浆白蛋白降低的程度决定，白蛋白一般以10-20g/日为宜。严重低蛋白血症者可增加剂量，亦可与血浆交替应用。纠正低蛋白血症不能操之过急急(co zh gu j(co zh gu j)，一次用量不能过大，滴速要慢，以免引起肝静脉压急剧升高而诱发门静脉高压，引起食道胃底曲张静脉破裂大出血。第十三页，共二十四页。（六）标准（六）标准(biozh(biozh n)n)住院日为住院日为10-14天天第十四页，共二十四页。（七）住院期间（七）住院期间(qjin)(qjin)检查项目检查项目1.必检项目（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、HBV；（3）腹水(fshu(fshu)检查；（4）腹部超声、胸片。2.选检项目(xingm)(xingm)（1）腹水病原学检查，腹部CT，超声心动检查；（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。第十五页，共二十四页。（八）出院(ch yun)(ch yun)标准n腹胀症状缓解(hu(hu n ji)n ji)。n腹围减小。n体重稳步下降。n无严重电解质紊乱。第十六页，共二十四页。（九）变异(biny)(biny)及原因分析1.出现并发症，如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等。2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等。3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长(ynchng)(ynchng)、费用增加。第十七页，共二十四页。二、肝硬化腹水基本二、肝硬化腹水基本(jbn)(jbn)诊疗路径双向转诊疗路径双向转诊流程诊流程第十八页，共二十四页。（一）向上级医院(yyun)(yyun)转诊指征具备下列任一指征可转上级医院：n n出现消化道出血、感染、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征等并发症；n n肝功能恶化(hu)(hu)，有肝功能衰竭表现者；n n顽固性腹水；n nB超检查不易排除肝癌，需行甲胎蛋白、CT或磁共振进一步检查者。第十九页，共二十四页。（二）安全(nqun)(nqun)转诊方法、步骤n n落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接诊准备。落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接诊准备。n n向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。题并签署知情同意书。n n对消化道出血、肝性脑病等病情危重者，由医务人员陪送，对消化道出血、肝性脑病等病情危重者，由医务人员陪送，严密观察病情。在转运途中，监测生命体征、开通静脉通严密观察病情。在转运途中，监测生命体征、开通静脉通道、补充血容量和维持血压道、补充血容量和维持血压(xuy)(xuy)平稳、采取相应的止血平稳、采取相应的止血（生长抑素、垂体后叶素）、护肝（门冬氨酸鸟氨酸等）（生长抑素、垂体后叶素）、护肝（门冬氨酸鸟氨酸等）等治疗；到达上级医院后，进行交班，介绍病情、途中情等治疗；到达上级医院后，进行交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上递详细的转诊记录单。况及处理等，并上递详细的转诊记录单。第二十页，共二十四页。（三）转回(zhu(zhu n hu)n hu)基层医疗机构诊治 经上级医院检查明确诊断，或治疗(zhlio)(zhlio)后病情平稳的病人，因腹水的消退时间较长，在基层医院治疗(zhlio)(zhlio)也不会影响治疗(zhlio)(zhlio)效果和治疗(zhlio)(zhlio)连续性，此时，可转回基层医院继续利尿等治疗(zhlio)(zhlio)，治疗(zhlio)(zhlio)方案及药物的使用见前述。第二十一页，共二十四页。三、肝硬化腹水基本三、肝硬化腹水基本(jbn)(jbn)诊疗路径表诊疗路径表单单适用对象：第一诊断为第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）患者(hunzh)姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：10-14天第二十二页，共二十四页。第二十三页，共二十四页。内容(nirng)总结肝硬化腹水基本诊疗路径操作规范。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。消除病因及诱因、控制水钠摄入、促进水钠排泄和纠正低蛋白血症。增加剂量可增加疗效。常见的不良反应有电解质紊乱（低钾、低镁、低氯等）。肝功能恶化，有肝功能衰竭(shuiji)表现者。向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。三、肝硬化腹水基本诊疗路径表单第二十四页，共二十四页。