学术讨论—肠道外营养液配置规范.ppt

肠道外营养液的配置(pizh)(pizh)规范第一页，共三十二页。肠外营养肠外营养(yngy(yngy ng)ng)定义：定义：n n肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重(wi zhng)(wi zhng)患者的营养支持。不经口也不经胃管或胃肠造口。n n全肠外营养指全部营养从肠外供给（total parenteral nutrtion，TPN）。第二页，共三十二页。第三页，共三十二页。第四页，共三十二页。一、一、TPN 适应适应(shyng)(shyng)证证胃肠道梗阻(gngz)胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除(qich)70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天 重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。5第五页，共三十二页。二、二、TPN 禁忌证禁忌证.胃肠道功能正常，适应(shyng)肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱(wnlun)需要控制者。需急诊(jzhn)手术，不因应用TPN而耽误时间。123 4不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人第六页，共三十二页。三、并发症三、并发症 n n（一）导管相关并发症导管相关并发症 n n（二）代谢性并发症 n n（三）肝胆(gnd(gnd n)n)系统并发症n n（四）胃肠并发症 第七页，共三十二页。（一）（一）导管(d(d oguogu n)n)相关并发症 n n1、机械性并发症：均与放置中心静脉(jngmi)(jngmi)导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉(jngmi)(jngmi)血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉(jngmi)(jngmi)另行置管。第八页，共三十二页。（一）（一）导管(d(d oguogu n)n)相关并发症n n2 2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PNPN时时最常见、最严重的并发症。最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养立即拔除导管，作血培养(piy(piy ng)ng)和导管头培养和导管头培养(piy(piy ng)ng)，改用周围静脉营养。若血培养，改用周围静脉营养。若血培养(piy(piy ng)ng)阳性，则应根阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 15cm 的皮下隧道引的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 3L 袋以组袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。第九页，共三十二页。（一）（一）导管(d(d oguogu n)n)相关并发症n n3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意(zh y)(zh y)使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意(zh y)(zh y)夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。第十页，共三十二页。（二）代谢性并发症（二）代谢性并发症 n n11、糖代谢紊乱：、糖代谢紊乱：n n11）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注措施是在输注 4h 4h 后密切监测血糖水平后密切监测血糖水平 。如发生高渗性昏迷，如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)(O.45)以以950ml950mlh h 的速度的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O1O20U20Uh h经静脉滴经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。n n22）低血糖：突然中止）低血糖：突然中止PNPN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故就极易发生低血糖，故 PN PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他一静脉途径输血或输注其他(qt)(qt)不含糖类液体而停止不含糖类液体而停止 PN PN。对有糖代。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml500ml作为过渡，然后完全停用作为过渡，然后完全停用PN PN。第十一页，共三十二页。（二）代谢性并发症（二）代谢性并发症n n2、氨基酸代谢紊乱：以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生；n n3、脂肪代谢紊乱：接受PN治疗36周以上，若PN液中不含脂肪，则可能(knng)(knng)发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次；第十二页，共三十二页。（二）代谢性并发症（二）代谢性并发症n n4、电解质及微量元素缺乏：实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生(fshng)(fshng)电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。第十三页，共三十二页。（三）肝胆（三）肝胆(gnd(gnd n)n)系统并发症系统并发症n nPN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有(mi y(mi y u)u)含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。第十四页，共三十二页。（四）胃肠并发症（四）胃肠并发症 n n长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构(jigu)(jigu)和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。第十五页，共三十二页。四、营养液配制四、营养液配制(pizh)(pizh)间注意事项间注意事项n n1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min；n n2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作；n n3、严格执行“三查七对”制度，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序；n n4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断(qi dun)(qi dun)电源。第十六页，共三十二页。五、营养液配制五、营养液配制(pizh)(pizh)注意事项注意事项n n1操作过程中严格无菌操作。n n 2营养液24小时用完，不用(byng)(byng)时放入4冰箱保存。n n 3已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。n n 4为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。n n 5有条件的话，选用多层的营养袋。第十七页，共三十二页。营养液配制营养液配制(pizh)(pizh)注意事项注意事项n n6为最大程度(chngd)(chngd)的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。n n 7在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。n n 8已破乳的肠外营养液严禁使用。n n 第十八页，共三十二页。营养液配制营养液配制(pizh)(pizh)注意事项注意事项n n9 9氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。由慢点开始，维氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。由慢点开始，维持速度持速度35-5035-50滴滴/分。分。正确的混合配置顺序：正确的混合配置顺序：一般来说，应该在先一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末尾加入碳酸根。钙在混合顺序的末尾加入磷酸根，混合顺序的末尾加入碳酸根。钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产生的几率。另外，氯化钙比葡萄糖酸钙较易加入，能减少沉淀产生的几率。另外，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸淀。为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙；选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。钙；选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。钙剂和磷酸盐应分别钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有(mi y(mi y u)u)沉淀再加沉淀再加脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。道或验证过。第十九页，共三十二页。六、营养液配制六、营养液配制(pizh)(pizh)顺序顺序n n1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。n n2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。n n3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。n n4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄糖溶液同时混入(hn r)(hn r)营养袋内，并用肉眼检查液体有无沉淀。第二十页，共三十二页。营养液配制营养液配制(pizh)(pizh)顺序顺序n n5、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖的营养袋内。n n6、将配制好的溶液轻轻摇匀。n n7、注意钙和磷不能加入同一配置(pizh)(pizh)溶液内，且最后的混合顺序为先磷后钙，保证两者都充分的稀释后最后相互接触。n n8、维生素C的量一般在1-2g适宜，保证每升溶液中配置的维生素C不超过2g。第二十一页，共三十二页。第二十二页，共三十二页。七、营养液输注顺序七、营养液输注顺序(shnx)(shnx)n n11、导管皮肤入口处伤口每天换药、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 1 次，检查局部次，检查局部(jb)(jb)有无红、肿、有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；期发现有无导管脱出；n n22、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入；养液能恒速输入；n n33、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内；进入管内；n n44、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途；量中心静脉压等其他用途；n n55、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管 ，每，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。第二十三页，共三十二页。八、八、常规监测(jin c)(jin c)指标 n n 1 1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；n n22、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录；、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录；n n33、尿糖和血糖：尿糖每天测定、尿糖和血糖：尿糖每天测定2 2 4 4次。血糖在开始使用肠外次。血糖在开始使用肠外营养治疗前营养治疗前3d3d，应每天测，应每天测1 1次，待测定值稳定后可改为次，待测定值稳定后可改为1 1周周1 12 2次；次；n n44、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前在开始使用肠外营养治疗前3d3d，应每天测，应每天测1 1次，待测定值稳定后可次，待测定值稳定后可改为改为1 1周周1 12 2次；次；n n55、血液、血液(xuy)(xuy)常规检查：每周查常规检查：每周查1 12 2次。如怀疑并有感染时，次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类；应随时急查血细胞计数和分类；n n66、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查1 12 2次；次；n n77、血脂浓度：每周或每、血脂浓度：每周或每2 2周查周查1 1次次 。第二十四页，共三十二页。九、特殊监测九、特殊监测(jin c)(jin c)指标指标n n11、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列(xili)(xili)公式估算。血清渗透公式估算。血清渗透压压(mmol(mmolL)=2 L)=2 血清钠血清钠(mmol(mmolL)+L)+血清钾血清钾(mmol(mmolL)+L)+血糖血糖(mmol(mmolL)+L)+血清尿素氮血清尿素氮(mmol(mmolL)L)；n n22、24 h 24 h 尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定每天测定 1 1 次次 24 h 24 h 尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将24 h24 h尿尿混匀后，再留取尿样混匀后，再留取尿样lOmllOml送检；送检；n n33、胆囊、胆囊B B型超声波检查：接受型超声波检查：接受PNPN治疗超过治疗超过2 2周的患者，宜每周的患者，宜每1 12 2周周用用B B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。第二十五页，共三十二页。十、养监测(jin c)(jin c)指标n n11、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量1 12 2次；次；n n2 2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定变化，每周测定1 1次；次；n n33、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续(linx)(linx)时间内累积氮平衡量；时间内累积氮平衡量；n n44、肌酐身高指数：收集患者、肌酐身高指数：收集患者24h24h尿液，测定肌酐排出量，除以理尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如小于想肌酐值，可求出数值。如小于0.80.8提示有营养不良。可每提示有营养不良。可每2 2周测定周测定1 1次；次；n n55、血清氨基酸谱分析：可每周测定、血清氨基酸谱分析：可每周测定1 1次，以指导调整肠外营养配方；次，以指导调整肠外营养配方；n n66、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生素、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定；缺乏时可作测定；n n77、尿、尿3-3-甲基组氨酸含量：甲基组氨酸含量：尿中尿中3 3 一甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋白质的分解一甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋白质的分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重的可靠指标。程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重的可靠指标。可动态观察患者尿中可动态观察患者尿中 3-3-甲基组氨酸含量的变化。甲基组氨酸含量的变化。第二十六页，共三十二页。TPN组成组成(z(z chn chn)第二十七页，共三十二页。第二十八页，共三十二页。第二十九页，共三十二页。第三十页，共三十二页。谢 谢第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结肠道外营养液的配置(pizh)规范。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙。1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量。TPN组成第三十二页，共三十二页。