常见疾病病因与治疗方法——艾滋病所致神经系统障碍.pptx

第四节第四节 艾滋病所致艾滋病所致神经系统障碍神经系统障碍一一、概念概念艾滋病即获得性免疫缺陷综艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由），是由人类免疫缺人类免疫缺陷病毒陷病毒-l（HIV-l）引起的。引起的。1981年首次报告以来，年首次报告以来，HIV感染及感染及发病率逐年上升。发病率逐年上升。HIV是一种嗜神经病毒，选择性地是一种嗜神经病毒，选择性地侵袭神经系统，侵袭神经系统，1027的的艾滋病出现神经综合征，艾滋病出现神经综合征，HIV感染感染CNS引起无菌性脑炎、亚引起无菌性脑炎、亚急性脑炎和空泡性脊髓病。急性脑炎和空泡性脊髓病。二二、病因及发病机制病因及发病机制HIV的病原体是的病原体是逆转录病毒逆转录病毒（hetrovirus），即有包膜的），即有包膜的RNA病毒，含有病毒，含有RNA依赖的依赖的DNA聚合酶（逆转录酶）。该聚合酶（逆转录酶）。该病毒有两个亚型，病毒有两个亚型，HIV-l能引能引起免疫缺陷和起免疫缺陷和AIDS，呈世界性，呈世界性分布；分布；HIV-2 2仅在非洲西部仅在非洲西部和欧洲的非洲移民及性伴中和欧洲的非洲移民及性伴中发生，但很少引起免疫缺陷和发生，但很少引起免疫缺陷和AIDS。本病的高危人群是。本病的高危人群是同同性恋和杂乱性交、异性性接触、性恋和杂乱性交、异性性接触、药瘾、血友病、多次输血及药瘾、血友病、多次输血及HIV感染者的婴儿。感染者的婴儿。病毒与细胞表面病毒与细胞表面CD4受体结合，受体结合，破坏破坏CD4+淋巴细胞，引起机体严淋巴细胞，引起机体严重的细胞免疫缺陷，导致真菌、病重的细胞免疫缺陷，导致真菌、病毒、寄生虫等病原体的机会性感染，毒、寄生虫等病原体的机会性感染，以肺孢子虫以肺孢子虫Carinii最常见，同时伴最常见，同时伴某些肿瘤，如某些肿瘤，如Kaposi肉瘤和淋巴瘤肉瘤和淋巴瘤的发病率明显增加；许多机会性感的发病率明显增加；许多机会性感染罹患染罹患CNS，大多数为继发性感染。，大多数为继发性感染。病毒不直接损害神经组织，经过包括病毒不直接损害神经组织，经过包括免疫介导的间接损伤、限制性持续性免疫介导的间接损伤、限制性持续性的胞内感染、由受染单核细胞和巨噬的胞内感染、由受染单核细胞和巨噬细胞释放的细胞因子、兴奋性毒性氨细胞释放的细胞因子、兴奋性毒性氨基酸、胞内钙超载、自由基、脂质炎基酸、胞内钙超载、自由基、脂质炎性介质（花生四烯酸和血小板活化因性介质（花生四烯酸和血小板活化因子）、子）、HIV基因产物如套膜糖蛋白基因产物如套膜糖蛋白GPl20的间接细胞毒性等引起组织的炎的间接细胞毒性等引起组织的炎症损害。症损害。三三、临床表现临床表现依据起病快慢、病程长短、病依据起病快慢、病程长短、病毒侵及神经系统的部位将毒侵及神经系统的部位将AIDS的神经系统感染分为三的神经系统感染分为三类。类。（一）神经系统（一）神经系统HIV原发性感原发性感染染1、神经系统、神经系统HIV急性原发性急性原发性感染感染：初期无症状，但神经系：初期无症状，但神经系统表现可为统表现可为HIV感染的首发症感染的首发症状，或状，或发生于免疫功能正常时发生于免疫功能正常时的血清转化期。包括：的血清转化期。包括：（1）急性可逆性脑病急性可逆性脑病：意识：意识模糊、记忆力减退和情感障碍。模糊、记忆力减退和情感障碍。（2）急性化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎：头：头痛、颈项强直、畏光和四肢关痛、颈项强直、畏光和四肢关节疼痛，偶皮肤斑丘疹，神经节疼痛，偶皮肤斑丘疹，神经系统检查可有脑膜刺激征。系统检查可有脑膜刺激征。（3）其他：如脑神经炎（特）其他：如脑神经炎（特别是别是Bel1麻痹）、急性上升性麻痹）、急性上升性或横贯性脊髓炎、炎症性周围或横贯性脊髓炎、炎症性周围神经病（如神经病（如Guillain-Barr综合综合征）。征）。2、神经系统、神经系统HIV慢性原发性慢性原发性感染感染（1）AIDS合并痴呆（合并痴呆（AIDS dementia complex，ADC）：隐袭进展的皮质下痴呆。早期隐袭进展的皮质下痴呆。早期症状淡漠、回避社交、性欲降症状淡漠、回避社交、性欲降低、思维减慢、注意力不集中低、思维减慢、注意力不集中和健忘等。和健忘等。精神症状为抑郁或躁狂，运精神症状为抑郁或躁狂，运动迟缓、下肢无力和共济失调动迟缓、下肢无力和共济失调等，等，或或头痛、震颤，癫痫发作、头痛、震颤，癫痫发作、帕金森综合征等症状。病情进帕金森综合征等症状。病情进行性加重。晚期严重痴呆、无行性加重。晚期严重痴呆、无动性缄默、运动不能、截瘫和动性缄默、运动不能、截瘫和尿失禁等。头颅尿失禁等。头颅CT或或MRI显显示皮质萎缩和脑室扩大。示皮质萎缩和脑室扩大。（2）复发性或慢性脑膜炎复发性或慢性脑膜炎：表现为发病后慢性头痛和脑膜表现为发病后慢性头痛和脑膜刺激征，可伴三叉、面和听神刺激征，可伴三叉、面和听神经受累，经受累，CSF呈慢性炎性反应。呈慢性炎性反应。HIV培养阳性。培养阳性。（3）慢性进展性脊髓病慢性进展性脊髓病（chronic progressive myelopathy）：或称为空泡样脊）：或称为空泡样脊髓病（髓病（vacuolar myelopathy），），以进行性痉挛性截瘫为特征，常以进行性痉挛性截瘫为特征，常伴有深感觉障碍及感觉性共济失伴有深感觉障碍及感觉性共济失调，常伴有痴呆，部分可合并亚调，常伴有痴呆，部分可合并亚急性或慢性脑病。急性或慢性脑病。绝大多数在数周至数月内完全绝大多数在数周至数月内完全依赖轮椅，少数在数年内呈无依赖轮椅，少数在数年内呈无痛性进展。早期电生理检查率痛性进展。早期电生理检查率可发现无症状性亚急性脊髓病，可发现无症状性亚急性脊髓病，病理改变颇似亚急性联合变性，病理改变颇似亚急性联合变性，侧、后索损害最严重，呈空泡侧、后索损害最严重，呈空泡样改变，伴有髓鞘肿胀或髓鞘样改变，伴有髓鞘肿胀或髓鞘脱失。脱失。诊断时需排除脊髓压迫症、亚诊断时需排除脊髓压迫症、亚急性联合变性和继发感染，原位急性联合变性和继发感染，原位杂交技术或分离培养可检出杂交技术或分离培养可检出HIV。周围神经病周围神经病：远端对称性多：远端对称性多发性神经病（发性神经病（distal symmetric polneuropathy）多数性单神经病、）多数性单神经病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、病、感觉性共济失调性神经病感觉性共济失调性神经病（Sensory ataxic neuropathy）、进行性多发性）、进行性多发性神经根神经病（神经根神经病（progressive polyradicuIoneuropathy）和）和神经节神经炎神经节神经炎（ganglioneuritis）等。其中）等。其中以多发性神经病最常见。以多发性神经病最常见。（二）中枢神经系统机会性感（二）中枢神经系统机会性感染染 1996年以来，应用强力抗逆转年以来，应用强力抗逆转录病毒药物，包括蛋白酶阻断录病毒药物，包括蛋白酶阻断剂，使剂，使AIDS各种机会性感染发各种机会性感染发生率降低或病情减轻。生率降低或病情减轻。1、脑弓形体病：是脑弓形体病：是AIDS最常见最常见的机会性感染，广泛应用抗弓形的机会性感染，广泛应用抗弓形体药如甲氧苄啶新诺明后已减体药如甲氧苄啶新诺明后已减少；病情慢性进行性发展，癫痫少；病情慢性进行性发展，癫痫发作、发作、发热、意识模糊状态、脑发热、意识模糊状态、脑神经麻痹或轻偏瘫、头痛和脑膜神经麻痹或轻偏瘫、头痛和脑膜刺激征等，头颅刺激征等，头颅CT和和MRI发现基发现基底节大块病灶，环形增强；底节大块病灶，环形增强；PCR检测到弓形体检测到弓形体DNA；确；确诊有赖于脑活检；须与淋巴瘤诊有赖于脑活检；须与淋巴瘤或罕见的化脓性脓肿相鉴别。或罕见的化脓性脓肿相鉴别。2、真菌感染：以新型隐球菌、真菌感染：以新型隐球菌感染引起脑膜炎最常见。感染引起脑膜炎最常见。3、病毒感染：可由单纯疱疹病、病毒感染：可由单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、带状疱疹病毒毒、巨细胞病毒、带状疱疹病毒等引起脑膜炎、脑炎和脊髓炎，等引起脑膜炎、脑炎和脊髓炎，乳头多瘤空泡病毒引起进行性多乳头多瘤空泡病毒引起进行性多灶性白质脑病。灶性白质脑病。4、细菌感染：分枝杆菌、李斯、细菌感染：分枝杆菌、李斯特菌、金黄色葡萄球菌等可引起特菌、金黄色葡萄球菌等可引起各种脑膜炎，其中以结核性脑膜各种脑膜炎，其中以结核性脑膜炎较多见。炎较多见。（三）继发性中枢神经系统肿（三）继发性中枢神经系统肿瘤瘤 细胞免疫功能被破坏细胞免疫功能被破坏，增加，增加对对某些肿瘤的易感性。某些肿瘤的易感性。1、原发性淋巴瘤：是原发性淋巴瘤：是AIDS中中最常见的肿瘤，发生率最常见的肿瘤，发生率0.63%。临床表现无特异性，主要有。临床表现无特异性，主要有头痛、癫痫发作、脑神经损害头痛、癫痫发作、脑神经损害及其他局灶神经体征。及其他局灶神经体征。CT检查可能正常，或显示低检查可能正常，或显示低密度损害及表现斑块样或结节密度损害及表现斑块样或结节状增强的单个或多数病灶；状增强的单个或多数病灶；PCR检出检出CSF中中EB病毒病毒DNA；确诊需进行脑活检。该病预后确诊需进行脑活检。该病预后不良，大部分在不良，大部分在6个月内死亡。个月内死亡。2、Kaposi肉瘤：极罕见。肉瘤：极罕见。临床可有局灶症状，临床可有局灶症状，CT显示显示局灶损害，常合并局灶损害，常合并CNS机会机会性感染，如脑弓形体病、新性感染，如脑弓形体病、新型隐球菌性脑膜炎等。型隐球菌性脑膜炎等。四四、辅助检查辅助检查诊断方法包括皮肤、淋巴结、诊断方法包括皮肤、淋巴结、骨髓及胸膜活检，病毒和真菌骨髓及胸膜活检，病毒和真菌血培养，确诊需要进行系统的血培养，确诊需要进行系统的全面评价。头颅全面评价。头颅CT和和MRI帮帮助识别弥漫性脑损害中的病灶；助识别弥漫性脑损害中的病灶；MRS和铊和铊-SPECT鉴别肿瘤和鉴别肿瘤和感染。感染。五五、诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断 1 1、流行病学资料、临床表现、流行病学资料、临床表现、免疫学和病毒学检查综合判定免疫学和病毒学检查综合判定；2 2、CT显示进行性脑萎缩有助显示进行性脑萎缩有助于艾滋病合并痴呆的诊断；于艾滋病合并痴呆的诊断；3 3、确诊确诊依靠依靠脑活检、脑活检、HIV抗抗原及抗体测定；原及抗体测定；4 4、脊髓病可做钆脊髓病可做钆-增强脊髓增强脊髓MRI检查；检查；5 5、CSF检查帮助诊断周围神检查帮助诊断周围神经病；经病；6 6、EMG相神经传导速度检相神经传导速度检查有助于诊断脊髓病、周围查有助于诊断脊髓病、周围神经病和肌病，必要时辅以神经病和肌病，必要时辅以肌肉和神经组织活检。肌肉和神经组织活检。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1 1、儿童艾滋病须与先天性免疫儿童艾滋病须与先天性免疫缺陷鉴别，前者常见腮腺炎及血缺陷鉴别，前者常见腮腺炎及血清清IgA增高，后者则少见，病史增高，后者则少见，病史和和HIV抗体也有助于鉴别；抗体也有助于鉴别；2 2、成人需要与应用皮质激素、成人需要与应用皮质激素、血液或组织细胞恶性肿瘤等引起血液或组织细胞恶性肿瘤等引起的获得性免疫缺陷区别。的获得性免疫缺陷区别。六六、治疗治疗积极抗积极抗HIV，增强免疫功能，增强免疫功能，处理机会性感染及肿瘤等并处理机会性感染及肿瘤等并发症。发症。目前临床常用药物：目前临床常用药物：（一）核苷逆转录酶阻断剂（一）核苷逆转录酶阻断剂（NRTI）齐多夫定（齐多夫定（zidovudine）、去羟）、去羟肌苷（肌苷（didanosine）、扎西他宾）、扎西他宾（zalcitabine）、司他夫定）、司他夫定（stavudine）、拉米夫定）、拉米夫定（lamivudine）和阿波卡韦）和阿波卡韦（abacavir）等；）等；（二）非核苷逆转录酶阻断（二）非核苷逆转录酶阻断剂剂(NNRTI)奈韦拉平（奈韦拉平（neviraphe）、甲）、甲磺酸地拉韦定（磺酸地拉韦定（delavirdine mesylate）和依非韦伦）和依非韦伦（abacavir）等；）等；（三）蛋白酶抑制剂（三）蛋白酶抑制剂（PI）利托那韦（利托那韦（ritonavir）、沙）、沙奎那韦（奎那韦（saquinavir）、印）、印地那韦（地那韦（indinavir）、奈非）、奈非那韦（那韦（nelfivavir）和安泼那）和安泼那韦（韦（amprenavir）等。）等。（四）（四）药物副作用药物副作用核苷类引起致命性乳酸酸中毒，核苷类引起致命性乳酸酸中毒，伴肝脏脂肪变性；非核苷类可伴伴肝脏脂肪变性；非核苷类可伴皮疹；蛋白酶抑制剂引起胃肠道皮疹；蛋白酶抑制剂引起胃肠道障碍和血转氨酶增高。障碍和血转氨酶增高。治疗治疗HIV药物的神经副作用包药物的神经副作用包括肌病（齐多夫定），神经括肌病（齐多夫定），神经病（司他夫定、地拉夫定、病（司他夫定、地拉夫定、扎西他宾），感觉异常（利扎西他宾），感觉异常（利托那韦、安泼那韦）及梦魇托那韦、安泼那韦）及梦魇和幻觉（依非韦伦）等。和幻觉（依非韦伦）等。治疗机会性感染药物，如脑治疗机会性感染药物，如脑弓形体病用乙胺嘧啶和磺胺嘧弓形体病用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，单纯疱疹病毒感染用阿昔啶，单纯疱疹病毒感染用阿昔洛韦，真菌感染用两性霉素洛韦，真菌感染用两性霉素B。巨细胞病毒导致神经根病进。巨细胞病毒导致神经根病进行性疼痛可用更昔洛韦行性疼痛可用更昔洛韦（ganciclovir）及三环类抗抑）及三环类抗抑郁药如阿米替林等治疗。郁药如阿米替林等治疗。七七、预后预后病程稳定进展或因伴发机会性病程稳定进展或因伴发机会性感染急剧恶化，感染急剧恶化，13年内半数年内半数AIDS病人死亡。病人死亡。