尿崩症和SIADH诊治.pptx

尿崩症尿崩症和和SIADH诊治诊治上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院 苏苏青青定定 义义尿崩症是低渗尿性疾病尿崩症是低渗尿性疾病垂体垂体AVP分泌减少分泌减少肾脏对肾脏对AVP抵抗抵抗妊娠期妊娠期AVP分解增加分解增加AVP作用模式图作用模式图分分 类类中枢性（下丘脑性中枢性（下丘脑性/神经垂体性神经垂体性/神经性神经性/脑性）脑性）肾性肾性妊娠性妊娠性中枢性尿崩症中枢性尿崩症(CDI)原发性原发性 遗传性遗传性某些发育综合征某些发育综合征特发性特发性继发性（获得性）继发性（获得性）创伤创伤肿瘤肿瘤炎症性炎症性血管性血管性肾性尿崩症肾性尿崩症(NDI)原发性原发性(遗传性遗传性/家族性家族性)大多数大多数AVPR2突变在穿膜区突变在穿膜区Morello and Bichet 2001;Ann Rev Physiol 63:607The pedigree of a Chinese family with congenital NDIChen XR,et al.Chin J Endocrinol Metab 2007;23:153-155pedigree-1pedigree-1 pedigree-1pedigree-1Normal:1236TL292 Patient:1236TCL292P292Patient s mother:1236T andCTThe pedigree of a Chinese family with congenital NDIDong Y,et al.BMC Genet 2006;7:53pedigree-2Dong Y,et al.BMC Genet 2006;7:53NDI 继发性继发性(获得性获得性)浸润性肾病浸润性肾病电解质紊乱电解质紊乱药物药物(秋水仙碱等秋水仙碱等,渗透性利渗透性利尿剂尿剂?,袢利尿剂袢利尿剂?)系统性疾病系统性疾病蛋白质缺乏蛋白质缺乏妊娠性尿崩症妊娠性尿崩症妊娠一过性尿崩症妊娠一过性尿崩症妊娠相关性尿崩症综合征妊娠相关性尿崩症综合征Aleksandrov N,et al.J Obstet Gynaecol Can 2010;32:225-2312-6/100,000generally occurs at the end of the second or during the third trimesterquickly reversible after deliveryDDAVP is the treatment of choice诊诊 断断 低渗性多尿低渗性多尿尿量超过尿量超过3L/24h(40-50ml/kg/24h)尿渗透压低于尿渗透压低于300 mOsm/kg H2O容积渗透浓度容积渗透浓度(mOsm/L H2O)重量渗透浓度重量渗透浓度(mOsm/kg H2O)渗透压渗透压尿渗透压和尿比重尿渗透压和尿比重Uosm20040060080090012001400SG1.005 1.010 1.015 1.020 1.025 1.030 1.035血、尿渗透压的计算血、尿渗透压的计算血渗透压血渗透压 2(Na+K+)BUNGlucose尿渗透压尿渗透压 4(Na+K+)原发性烦渴原发性烦渴(强迫性多饮强迫性多饮)渴性尿崩症渴性尿崩症心因性尿崩症心因性尿崩症鉴鉴 别别 诊诊 断断尿崩症尿崩症多尿为原发，烦渴多饮为继发多尿为原发，烦渴多饮为继发原发性烦渴原发性烦渴烦渴多饮为原发，多尿为继发烦渴多饮为原发，多尿为继发鉴鉴 别别 诊诊 断断正常人的禁水试验正常人的禁水试验 尿崩症的禁水试验尿崩症的禁水试验禁水试验禁水试验CDINDIPPPP-LUrine mOsmHoursAVP AVP PPNDICDIMohn A,et al.Arch Dis Child 1998;79;431-434Fenske W,et al.JCEM 2012;97;3426-3437影像学影像学MRI“后叶亮区后叶亮区”消失消失肿瘤肿瘤正常垂体正常垂体MRI影像影像生殖细胞瘤生殖细胞瘤特发性中枢性尿崩症初诊后特发性中枢性尿崩症初诊后需随访需随访MRIADH(AVP)替代替代噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂卡马西平卡马西平氯贝丁酯氯贝丁酯 氯磺丙脲氯磺丙脲中枢性尿崩症的治疗中枢性尿崩症的治疗1959年 Crawford和Kennedy 报道噻嗪类利尿剂可减少尿崩症病人的尿量并增加尿渗透压DI病人噻嗪类的抗利尿作用病人噻嗪类的抗利尿作用噻嗪类抑制噻嗪类抑制NCC/TSC 细胞外液细胞外液容量减少容量减少 GFR降低降低 近端小近端小管钠水的重吸收管钠水的重吸收 DI病人噻嗪类的抗利尿作用病人噻嗪类的抗利尿作用噻嗪类可增加肾小管噻嗪类可增加肾小管AQP2水平水平DI病人噻嗪类的抗利尿作用病人噻嗪类的抗利尿作用水水病因治疗病因治疗噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂肾性尿崩症的治疗肾性尿崩症的治疗Jean-Alphonse F,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20:2190-2203非肽类非肽类AVPR2激动剂激动剂 MCF57 可恢复突变可恢复突变AVPR2的功能的功能SIADH临诊应对临诊应对临床资料临床资料l男男性性，62岁岁，10年年前前因因结结肠肠癌癌在在长长海海医医院院手手术术，术术后后恢恢复复良良好好。2012年年11月月初初在在外外院院作作结结肠肠癌癌术术后后随随访访时时发发现现低低钠钠血血症症，当当时时血血钠钠120mM，无无不不适适主主诉诉。给给予予补补钠钠（最最多多每每日日补补氯氯化化钠钠35g），血血钠钠仍仍逐逐渐渐降降至至108mM左左右右，并并出出现现乏乏力力、纳差、恶心。纳差、恶心。临床资料临床资料l入入院院后后给给予予补补钠钠、自自由由饮饮水水，血血钠钠维维持持在在110mM左右，尿钠左右，尿钠，尿渗透压，尿渗透压l补补钠钠、限限水水，血血钠钠逐逐渐渐升升至至正正常常，尿尿钠钠，尿尿渗渗透透压压；继继续续补补钠钠，恢恢复复自自由由饮饮水水，血血钠钠再再度度降降低低，尿尿钠钠和和尿尿渗渗透透压压再再度度升升高高临床资料临床资料l补补钠钠、自自由由饮饮水水+呋呋塞塞米米，血血钠钠逐逐渐渐升升至至正常，尿钠正常，尿钠，尿渗透压，尿渗透压l给给予予苏苏麦麦卡卡（托托伐伐普普坦坦），自自由由饮饮水水，血钠可升至正常，尿钠血钠可升至正常，尿钠，尿渗透压，尿渗透压SIADH定义定义lADH（AVP）或或类类ADH样样物物质质分分泌泌过过多多引引起起的的以以正正容容性性低低钠钠血血症症为为主主要要表表现现一一组临床综合征组临床综合征l肾性肾性SIADHFenske W,et al.Horm Metab Res 2010;42:691-702Classification of SIADHSIADH分型分型lI型型（A型型）：占占37%，ADH的的自自主主性性分分泌，呼吸系统疾病泌，呼吸系统疾病lII型型（B型型）：占占33%，ADH分分泌泌的的渗渗透透压压调调定定点点下下移移，渗渗透透阈阈重重调调综综合合征征(reset osmostat syndrome)或或病病态态细细胞胞综综合合征征(sick cell syndrome)SIADH分型分型lIII型型（C型型）：占占16%，渗渗透透压压调调节节ADH分分泌泌的的机机制制部部分分受受损损，血血管管升升压压素素漏漏(vasopressin leak)。中枢神经系统疾病。中枢神经系统疾病lIV型型（D型型）：占占14%，肾肾脏脏对对ADH敏敏感感性增加，性增加，NSIADH；或存在；或存在ADH样物质样物质ADH诱导低钠血症诱导低钠血症l口渴中枢受影响口渴中枢受影响l钠脱逸钠脱逸(sodium escape)uECF增加致增加致ANP分泌增加分泌增加uECF增增加加影影响响球球管管平平衡衡，使使近近球球小小管管对对NaCl重吸收减少重吸收减少uECF增加致醛固酮分泌减少增加致醛固酮分泌减少l肾脏肾脏ADH脱逸机制受损脱逸机制受损l原发病原发病l低钠血症低钠血症SIADH的表现的表现诊断诊断l低低钠钠血血症症和和低低渗渗血血症症：等等容容低低张张性性低低钠钠血血症症(isovolemic hypotonic hyponatremia)或或正正容低钠血症容低钠血症(euvolemic hyponatremia)l尿尿钠钠排排出出不不减减少少（尿尿钠钠20mM）、尿尿液液未未充充分分稀释（尿渗透压稀释（尿渗透压100mOsm/kg）l除除外外肾肾性性失失钠钠、利利尿尿剂剂使使用用、肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减退、甲状腺功能减退等减退、甲状腺功能减退等l血血AVP升高；病因诊断（影像学等）升高；病因诊断（影像学等）Fenske W,et al.Horm Metab Res 2010;42:691-702l治疗原发病治疗原发病l纠正低钠血症纠正低钠血症SIADH的治疗的治疗l补钠补钠 +限水限水l呋塞米呋塞米 +补钠补钠l尿素、锂盐、去甲金霉素尿素、锂盐、去甲金霉素lVaptanl透析透析SIADH低钠血症的治疗低钠血症的治疗-2h2h4h6h8h22h26h28h30h32h46h70h托伐普坦15mg托伐普坦15mg限水不 限 水2h4h6h8h22h26h28h30h32h46h70h-2h托伐普坦15mg托伐普坦15mg限水不 限 水2h4h6h8h22h26h28h30h32h46h70h-2h托伐普坦15mg托伐普坦15mg限水不 限 水2h4h6h8h22h26h28h30h32h46h70h-2h托伐普坦15mg托伐普坦15mg限水不 限 水l中心性脑桥髓鞘破坏(central pontine myelinolysis)或渗透性脱髓鞘综合征(osmotic demyelination syndrome)l血钠提升过快及体质因素，一般不超过0.5mM/h低钠纠正的并发症低钠纠正的并发症谢谢 谢谢