工伤保险解析.pptx

工 伤 保 险 解 析 孙蜜 2010年5月25日 内容提要第一节：工伤保险的概念和基本原则第一节：工伤保险的概念和基本原则第二节：我国工伤保险制度的演变第二节：我国工伤保险制度的演变第三节：第三节：工伤保险条例工伤保险条例的立法精神的立法精神第四节：工伤认定部门第四节：工伤认定部门第五节：工伤认定范围第五节：工伤认定范围第六节：工伤认定程序第六节：工伤认定程序第七节：劳动能力鉴定第七节：劳动能力鉴定第八节：工伤保险待遇第八节：工伤保险待遇第一节：工伤保险概念和基本原则工伤保险概念工伤保险又称职业伤害保险，是指劳动者在从事正常经济活动以及与生产劳动有密切联系的其他活动过程中遭受意外伤害、患职业病，并由此造成的死亡时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到必要的医疗服务和物质帮助的社会保障制度。工伤保险是工人运动的产物工伤事故频发工人组织斗争建立工伤保险制度工伤保险制度发展的演变过程工伤保险制度建立的历史演变过程：劳动者自己负责劳动者自己负责雇主过错责任雇主过错责任-由雇主负责由雇主负责雇主责任雇主责任-由雇主负责由雇主负责职业伤害社会保险职业伤害社会保险-由社会性保险机构负责由社会性保险机构负责工伤保险基本原则工伤保险实行工伤保险实行“补偿不究过失补偿不究过失”原则原则工伤保险的特征社会公正社会公正运行成本低运行成本低补偿及时补偿及时补偿强制补偿强制保障基本保障基本工伤保险关系内部关系内部关系1.1.用人单位与参保职工的关系用人单位与参保职工的关系 2.2.社会保险经办机构与参保职工的关系社会保险经办机构与参保职工的关系3.3.社会保险经办机构与用人单位的关系社会保险经办机构与用人单位的关系外部关系外部关系1.1.工伤保险与社会救济的关系工伤保险与社会救济的关系 2.2.工伤保险与社会福利的关系工伤保险与社会福利的关系 3.3.工伤保险与人身保险的关系工伤保险与人身保险的关系工伤保险与人身保险的差异保险保障功能依靠的力量不一样保险保障功能辐射的面不一样保险保障基于责任范围和尺度不一样保险保障金额确定和给付不一样保险保障立法范畴不一样第二节：我国工伤保险制度的演变劳动保险条例（1951.2.26）劳动保险条例实施细则（1953.1.26）企业职工工伤保险试行办法（1996.10.1）工伤保险条例（2004.1.1）第三节：工伤保险条例的立法精神工伤保险条例的立法精神包括基本宗旨和基本原则 工伤保险条例基本宗旨保障职工的权益 分散用人单位的工伤风险 促进职业健康与安全 工伤保险基本原则工伤保险补偿不追究过失原则工伤保险补偿不追究过失原则 工伤保险补偿向受害人倾斜原则工伤保险补偿向受害人倾斜原则 工伤保险补偿与社会救助相结合的原则工伤保险补偿与社会救助相结合的原则 工伤保险补偿与事故和职业病预防、职业康复工伤保险补偿与事故和职业病预防、职业康复相结合的原则相结合的原则 工伤保险补偿社会化原则工伤保险补偿社会化原则 工伤保险补偿社会化与雇主责任相结合的原则工伤保险补偿社会化与雇主责任相结合的原则第四节：工伤认定部门工伤认定机构法定性权威性工伤认定的作用 工工伤伤认认定定是是连连接接主主观观与客观的桥梁。与客观的桥梁。工伤认定是工伤保险工伤认定是工伤保险待遇发放的基础。待遇发放的基础。工伤认定行政管理权工伤认定是工伤保险行政部门的职责，是工伤保险行政部门的重要的行政管理活动，是工伤保险行政部门行使工伤保险管理权力的具体体现。目前在我市劳动保障系统内部已经委托市本级工伤保险经办机构和各县、区劳动局进行工伤认定，但是由市局承担行政责任。属地管辖原则 1 1、市局负责本市有较大影响的工伤案件及封闭运行单、市局负责本市有较大影响的工伤案件及封闭运行单位的工伤认定工作。位的工伤认定工作。2 2、市工伤保险经办机构负责在市本级经办机构参保的、市工伤保险经办机构负责在市本级经办机构参保的用人单位的工伤认定工作。用人单位的工伤认定工作。3 3、各区劳动局负责住所地在本辖区未参保的用人单位、各区劳动局负责住所地在本辖区未参保的用人单位的工伤认定工作。的工伤认定工作。4 4、各县劳动局负责住所地在本辖区的各类用人单位的、各县劳动局负责住所地在本辖区的各类用人单位的工伤认定工作。工伤认定工作。5 5、对于外地企业在我市生产经营的，其所属农民工的、对于外地企业在我市生产经营的，其所属农民工的工伤认定，如果该企业既未在外地注册地也未在我市工伤认定，如果该企业既未在外地注册地也未在我市为农民工参保的，则该企业在我市具体生产经营所在为农民工参保的，则该企业在我市具体生产经营所在地的县、区劳动局对这些农民工的工伤认定有管辖权。地的县、区劳动局对这些农民工的工伤认定有管辖权。第五节：工伤认定范围工伤保险条例采取列举+排除的工伤认定模式认定为工伤，享受工伤保险待遇 视同工伤，享受相应的工伤保险待遇 不认定为工伤或视同工伤，不享受工伤保险待遇工伤的概念关于关于“工伤工伤”的概念，的概念，19211921年国际劳工大会通年国际劳工大会通过的公约中对过的公约中对“工伤工伤”的定义是：的定义是：“由于工作由于工作直接或间接引起的事故为工伤。直接或间接引起的事故为工伤。”19641964年第年第4848届国际劳工大会也规定了工伤补偿应将职业病届国际劳工大会也规定了工伤补偿应将职业病和上下班交通事故包括在内。因此，当前国际和上下班交通事故包括在内。因此，当前国际上比较规范的上比较规范的“工伤工伤”定义包括两个方面的内定义包括两个方面的内容，即由工作引起并在工作过程中发生的事故容，即由工作引起并在工作过程中发生的事故伤害和职业病伤害。职业病，是指企业、事业伤害和职业病伤害。职业病，是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。质等因素而引起的疾病。工伤的本质特征由于工作原因直接或间接造成的伤害和职业病一、认定工伤 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；性或者收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；等意外伤害的；患职业病的；患职业病的；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；下落不明的；在上下班途中，受到机动车事故伤害的；在上下班途中，受到机动车事故伤害的；法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。二、视同工伤在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。三、不得认定为工伤或者视同工伤因犯罪或者违反治安管理伤亡的；醉酒导致伤亡的；自残或者自杀的。四、特殊情况下的工伤责任用人单位分立、合并、转让的，承继单位承担原单位工伤保险责任用人单位实行承包经营的，职工劳动关系所在单位承担工伤保险责任职工被借调期间的事故伤害，由原单位承担工伤保险责任，但可与借调单位约定补偿办法第六节：工伤认定程序 工伤认定程序法律特征法定性法定性多样性多样性分散性分散性工伤认定程序构成工伤快报程序 工伤申请程序 工伤审查程序 工伤调查程序 工伤认定和送达程序 工伤快报程序 程序要求：用人单位应当在事故发生之日起24小时内最长不超过48小时用书面或者电话等形式向工伤认定部门进行事故快报。本本条条是是安安徽徽省省实实施施 办办法法对工伤事故快报制度进行的明确规范。对工伤事故快报制度进行的明确规范。工伤申请程序程序要求：在法定申请时限内，依法申请工伤认定1、申请人 用人单位工伤职工本人或其直系亲属工会组织 2、申请时间 用用人人单单位位应应当当自自职职工工发发生生工工伤伤之之日日或或者者职职工工被被确确诊诊为为职业病之日起职业病之日起30303030日内提出工伤认定申请。日内提出工伤认定申请。用用人人单单位位遇遇有有特特殊殊情情况况不不能能按按规规定定时时限限申申请请工工伤伤认认定定的的，应应当当按按照照要要求求填填写写延延长长申申请请时时限限申申请请表表，报经批准再延长报经批准再延长3030日。日。用用人人单单位位不不按按规规定定提提出出工工伤伤认认定定申申请请的的，工工伤伤职职工工或或者者其其直直系系亲亲属属、工工会会组组织织在在事事故故伤伤害害发发生生之之日日或或者者职职工工被被确确诊诊为为职职业业病病之之日日起起1 1 1 1年年年年内内，可可以以直直接接提提出出工工伤伤认认定申请。定申请。用用人人单单位位未未在在规规定定时时限限内内提提出出申申请请的的，此此期期间间发发生生的的工伤待遇等有关费用由用人单位承担工伤待遇等有关费用由用人单位承担3、工伤认定申请材料提提出出工工伤伤认认定定申申请请应应当当填填写写认认定定材材料料清清单单，并并提提交交以下材料以下材料：工伤认定申请表工伤认定申请表 与用人单位存在劳动关系与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系包括事实劳动关系)的证明材料的证明材料 职工职工居民身份证居民身份证复印件（因特殊原因无法提交身份证的，可复印件（因特殊原因无法提交身份证的，可以提交户口簿）以提交户口簿）工伤职工的直系亲属申请的，应当提交直系亲属关系证明；工伤职工的直系亲属申请的，应当提交直系亲属关系证明；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明和相关医疗救治原始医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明和相关医疗救治原始材料，患职业病的应当提交确诊的职业病诊断书或者职业病鉴定材料，患职业病的应当提交确诊的职业病诊断书或者职业病鉴定书书 未参保单位还需提供用人单位营业执照或者登记注册基本情况未参保单位还需提供用人单位营业执照或者登记注册基本情况 因工作遭受事故伤害的证明（如相关证人证言，并附证人身份证因工作遭受事故伤害的证明（如相关证人证言，并附证人身份证复印件和联系方式；或者其他物证、书证、视听资料等）复印件和联系方式；或者其他物证、书证、视听资料等）劳务派遣人员应当提供派遣单位和实际用工单位的派遣协议、受劳务派遣人员应当提供派遣单位和实际用工单位的派遣协议、受派员工和派遣单位的劳动合同、实际用工单位的事故调查材料派员工和派遣单位的劳动合同、实际用工单位的事故调查材料 工伤职工或其直系亲属委托他人代为申请的，应当提交授权委托工伤职工或其直系亲属委托他人代为申请的，应当提交授权委托书书 因特殊原因受到伤害的情况机动车事故伤害因工外出其间，发生事故下落不明因履行工作职责遭受暴力等意外伤害从事抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害在军队服役期间因战、因公负伤转业后旧伤复发受到机动车事故伤害的证明材料上下班时间证明公安机关或者居委会出具的家庭住址证明公安机关交通管理部门出具的交通事故认定书或者交通事故处理证明机动车驾驶证因工外出其间，发生事故下落不明的证明材料因工外出证明 人民法院宣告失踪的裁决 因履行工作职责遭受暴力等意外伤害的证明材料公安机关或人民法院针对暴力伤害所作的证明材料或法律文书 从事抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的证明民政部门或其他有关部门针对抢险救灾等维护国家利益、公共利益行为受到伤害所作的证明材料 在军队服役期间因战、因公负伤转业后旧伤复发的证明材料职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，到用人单位后旧伤复发的，应当提交革命伤残军人证和旧伤复发证明旧伤复发需要经过劳动能力鉴定委员会鉴定确认 4、工伤申请程序中注意事项申请人提交工伤申请材料时，如果提交的是复印件，应当证明复印件“与原件核对无异”，加盖公章或签名并签署出具的日期 三、工伤审查程序 1、工伤材料接收程序 在提交申请材料是要填写认定材料清单一式两份，一份自留，一份交由工伤认定部门留存 2、工伤材料补正程序 经审查后，对材料不完整的，应当按照补正材料通知书的要求，提交需要补正的材料 3、工伤认定受理程序 对材料完整的，当场核发工伤认定申请受理通知书；未能在规定时间内补正全部材料，但自受到事故伤害或诊断、鉴定为职业病之日起一年内（依法定程序处理事故或者处理职工与用人单位之间因劳动关系发生劳动争议的时间除外）补正全部材料的，仍然在受理范围，并取得工伤认定申请受理通知书。4、工伤认定不予受理程序 经审查后，对不符合受理范围的，发给工伤认定不予受理通知书。四、工伤调查程序 程序要求：劳动部门受理工伤认定申请程序要求：劳动部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。医疗机构以及有关部门应当予以协助。工伤认定实行举证责任倒置工伤保险条例工伤保险条例第十九条第二款规定第十九条第二款规定“职工职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。是工伤的，由用人单位承担举证责任。”工伤认定实行举证责任倒置的目的和注意事项工伤保险实行举证责任倒置的目的是，为了加工伤保险实行举证责任倒置的目的是，为了加强对处于举证遇到障碍的劳动者的保护。强对处于举证遇到障碍的劳动者的保护。用人用人单位应举证证明伤者是基于其他事由引起的伤单位应举证证明伤者是基于其他事由引起的伤害或符合不予认定为工伤的情形，若举证不能，害或符合不予认定为工伤的情形，若举证不能，则推定伤者的主张成立，认定为工伤。则推定伤者的主张成立，认定为工伤。五、工伤认定及送达程序 工伤认定时限及送达在受理之日起在受理之日起6060日内作出是否认定或视同工伤日内作出是否认定或视同工伤的决定，并出具的决定，并出具工伤认定决定书工伤认定决定书。自工伤。自工伤认定决定作出之日起认定决定作出之日起2020个工作日内，按照个工作日内，按照民民事诉讼法事诉讼法有关送达的规定，将工伤认定决定有关送达的规定，将工伤认定决定送达工伤认定申请人以及受伤害职工（或其直送达工伤认定申请人以及受伤害职工（或其直系亲属）和用人单位，受送达人应当依法填写系亲属）和用人单位，受送达人应当依法填写送达回证送达回证。六：对工伤认定不服的救济途径自收到工伤认定决定之日起60日内提起行政复议自收到复议决定之日起15日内提起行政诉讼第七节：劳动能力鉴定概念劳动能力鉴定机构劳动能力鉴定程序一、概念 劳动能力鉴定是指劳动者因工受伤后，劳动能力鉴定劳动能力鉴定是指劳动者因工受伤后，劳动能力鉴定机构根据国家鉴定标准，适用有关政策和医学技术的机构根据国家鉴定标准，适用有关政策和医学技术的方法、手段确认劳动者的伤残程度的一种综合评定。方法、手段确认劳动者的伤残程度的一种综合评定。是劳动者享受工伤待遇的基础和前提条件。是劳动者享受工伤待遇的基础和前提条件。劳动功能障碍等级：劳动功能障碍分为一至十级，一劳动功能障碍等级：劳动功能障碍分为一至十级，一级为伤害程度最重，十级为最轻。其中，被评为一至级为伤害程度最重，十级为最轻。其中，被评为一至四级的，为全部丧失劳动能力；被评为五至六级的，四级的，为全部丧失劳动能力；被评为五至六级的，为大部分丧失劳动能力；被评为七至十级的，为部分为大部分丧失劳动能力；被评为七至十级的，为部分丧失劳动能力。丧失劳动能力。生活自理障碍等级：生活自理障碍等级：完全生活自理障碍、大部分生活完全生活自理障碍、大部分生活自理障碍、部分生活自理障碍。自理障碍、部分生活自理障碍。二、鉴定机构劳动能力鉴定委员会由劳动保障行政部门、人事行政部门、卫生行政部门、工会组织、工伤保险经办机构代表和用人单位代表组成，成立省、市两级劳动能力鉴定委员会。合肥市劳动能力鉴定委员设立在市局工伤处，负责劳动能力鉴定的日常工作。建立医疗卫生专家库，承担鉴定职能三、鉴定程序 申请：用人单位，工伤职工或者其直系亲属申请：用人单位，工伤职工或者其直系亲属 初次鉴定申请时间：停工留薪期未满，伤情相对稳定。初次鉴定申请时间：停工留薪期未满，伤情相对稳定。伤情未稳定，但停工留薪期满。伤情未稳定，但停工留薪期满。申请材料：申请表、工伤认定结论复印件、工伤医疗申请材料：申请表、工伤认定结论复印件、工伤医疗的病历、检查化验单等有关资料、身份证复印件的病历、检查化验单等有关资料、身份证复印件 受理受理 专家评定专家评定 委员会审定委员会审定 作出结论：自收到申请鉴定之日起作出结论：自收到申请鉴定之日起6060日内日内 复审结论：省劳委会结论为本次最终结论复审结论：省劳委会结论为本次最终结论第八节：工伤保险待遇概念相关待遇类别和标准一、概念工伤保险待遇是指职工因工发生暂时或永久人身健康或生命损害的一种补救和补偿。工伤保险待遇水平的高低，项目的多寡，取决于国家或该地区的经济发展水平和人们的生活水平。二、相关待遇类别和标准因工治疗待遇停工留薪期待遇 因工伤残待遇 因工死亡待遇因工治疗待遇*治疗费：应符合工伤保险的诊疗项目、药品目录和住治疗费：应符合工伤保险的诊疗项目、药品目录和住院服务标准。院服务标准。*康复性治疗费：应符合工伤保险的诊疗项目、药品目康复性治疗费：应符合工伤保险的诊疗项目、药品目录和住院服务标准。录和住院服务标准。住院伙食补助费：为本单位因公出差伙食补助标准的住院伙食补助费：为本单位因公出差伙食补助标准的。统筹地区外就医的交通、食宿费：为本单位职工因公统筹地区外就医的交通、食宿费：为本单位职工因公出差标准。出差标准。职工住院治疗工伤期间护理费：需要护理的，凭医疗职工住院治疗工伤期间护理费：需要护理的，凭医疗机构证明，由所在单位按月支付护理费。护理费标准机构证明，由所在单位按月支付护理费。护理费标准为统筹地区上年度职工月平均工资的为统筹地区上年度职工月平均工资的8080。停工留薪期待遇停工留薪内，除享受工伤医疗待遇外，原工资停工留薪内，除享受工伤医疗待遇外，原工资福利待遇不变，由所在单位发给。福利待遇不变，由所在单位发给。工伤职工在停工留薪期满后，要评定伤残等级，工伤职工在停工留薪期满后，要评定伤残等级，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。对于工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗遇。对于工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，工伤医疗待遇继续享受。的，工伤医疗待遇继续享受。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。理的，由所在单位负责。因工伤残待遇 长期性待遇：长期性待遇：1-61-6级伤残津贴分别是级伤残津贴分别是90%90%、85%85%、80%80%、75%75%、70%70%、60%60%的本人工资。伤残津贴按月支付，实际金额不得低于的本人工资。伤残津贴按月支付，实际金额不得低于当地最低工资标准。当地最低工资标准。一次性待遇：一次性待遇：一次性伤残补助金：一次性伤残补助金：1-101-10级分别按照级分别按照2424、2222、2020、1818、1616、1414、1212、1010、8 8、6 6个月的本人工资支付个月的本人工资支付 劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位一次性支付伤残就业补助金和工伤医疗补助金位一次性支付伤残就业补助金和工伤医疗补助金 5-105-10级一次性伤残就业补助金：分别是级一次性伤残就业补助金：分别是3535、3030、2020、1515、1010、5 5个个月社平工资月社平工资 5-105-10级一次性工伤医疗补助金：分别是级一次性工伤医疗补助金：分别是2020、1515、1010、8 8、6 6、4 4个月个月社平工资社平工资 生活护理费：按照完全、大部分、部分不能自理三个等级分别生活护理费：按照完全、大部分、部分不能自理三个等级分别按月支付社平工资的按月支付社平工资的50%50%、40%40%、或者、或者30%30%因工死亡待遇 丧葬补助金：丧葬补助金：6 6个月社平工资个月社平工资一次性工亡补助金：一次性工亡补助金：6060个月社平工资个月社平工资供养亲属抚恤金：供养亲属抚恤金：配偶：工亡职工配偶：工亡职工40%40%的本人工资的本人工资 其他供养亲属：工亡职工其他供养亲属：工亡职工3030的本人工资的本人工资 孤寡老人或孤儿：上两项标准的基础上增加工亡职孤寡老人或孤儿：上两项标准的基础上增加工亡职工本人工资的工本人工资的1010抚恤金之和不应高于工亡职工生前的工资。抚恤金之和不应高于工亡职工生前的工资。工伤待遇支付途径 工伤保险基金支付范围：工伤保险基金支付范围：工伤医疗费工伤医疗费 残疾辅助器具费残疾辅助器具费 生活护理费生活护理费 一次性工亡补助金一次性工亡补助金 一次性伤残补助金一次性伤残补助金 一至四级伤残职工的伤残津贴一至四级伤残职工的伤残津贴 丧葬补助金丧葬补助金 法律、法规、规章规定的其他费用法律、法规、规章规定的其他费用 用人单位支付范围：用人单位支付范围：停工留薪期护理费停工留薪期护理费 停工留薪期工资福利待遇停工留薪期工资福利待遇 统筹地区内住院治疗的伙食补助费统筹地区内住院治疗的伙食补助费 统筹地区外就医交通、食宿费用统筹地区外就医交通、食宿费用 停工留薪期满后的住院治疗护理费差额部分停工留薪期满后的住院治疗护理费差额部分 五六级伤残津贴五六级伤残津贴 一次性工伤医疗和伤残就业补助金一次性工伤医疗和伤残就业补助金 法律、法规、规章规定的其他费用法律、法规、规章规定的其他费用工伤待遇发生争议的救济途径职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。