常见疾病与治疗——呕吐.pptx

第三节第三节 呕呕 吐吐脾胃系统疾病脾胃系统疾病呕吐定义历史沿革病因病机诊查要点辨证论治预防调护概述 一、定义 呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。病名：呕吐的病名最早见于内经病机：素问举痛论曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”素问至真要大论曰：“诸呕吐酸，皆属 于 热。”，“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”“燥 湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”治疗：金匮要略呕吐哕下利病脉证治篇说：“夫呕家 有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”二、文献摘要三、讨论范围 神经性呕吐、急性胃炎、心源性呕吐、胃黏膜脱垂、幽门痉挛、幽门梗阻、喷门痉挛、十二指肠壅积症等，以呕吐为主要表现时，参照本接辨证。病因病机一、病因1外邪犯胃 2饮食不节3情志失调4病后体虚外邪犯胃侵犯胃腑阻遏胃气饮食不节伤胃滞脾食滞不化痰饮停积情志失调肝逆犯脾脾失健运病后体虚脾陷胃逆胃阴不足胃气壅阻和降失司（实）无力和降不得润降（虚）气逆于上呕吐二、病机三、病因病机小结 1、病变脏腑 病变脏腑主要在胃，还与肝、脾有密切的关系。2、病机关键 呕吐的发病机理总为胃失和降，胃气上逆。3、病理因素 外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃 -实 脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降-虚 4、病性及转归 暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，预后良好；虚证或虚实夹杂者，病程较长，且易反复发作，较为难治；久病、大病之中，出现呕吐，食不能入，面色咣白，肢厥不 回，脉微细欲绝，为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证。四、诊查要点（一）、诊断依据1、初起呕吐量多，呕吐物多有酸腐气味，久病 呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。2、新病邪实，呕吐频频，常伴 有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黄，脉弱无力等症。3、本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。（二）、病证鉴别病因病机症状特点反胃脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟食入不化朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒呕吐邪气干扰，胃虚失和实证：食入即吐，或不食亦吐，并无规 律虚证：时吐时止，或干呕恶心，但多吐 出当日之食呕吐与反胃的鉴别呕吐从广义言，呕吐可以包括反胃，因为反胃也主要表现为呕吐。但一般呕吐多是食已即吐，或不食亦吐，呕吐物为食物、痰涎、酸水等，一般数量不多。反胃则主要是暮食朝吐，朝食暮吐，病人一般进食不致立即呕吐，但因进食，食物停积于胃肠，不能下行，因此，至一定时间，则尽吐而出，吐后始稍感舒畅。所吐出的多为未经消化的食物，而且数量较多。病位主症病程病情预后呕吐胃呕吐无规律，吐出胃内容物较短较轻多能治愈，愈后良好噎膈食道进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐较长较重治疗困难，预后不良呕吐与噎嗝的鉴别病因病机发病病程主症兼症治则病情及预后实呕多因外邪、饮食、七情因素、犯胃所致急骤较短呕吐量多呕吐物多酸腐臭味伴有表证祛邪为主病情轻，易治愈虚呕多由脾胃虚弱、胃阴不足、胃失和降而致缓慢较长呕而无力时作时止酸臭不甚伴有疲乏无力等症扶正为主病情重，反复发作较为难治实呕与虚呕的区别与联系1、区别2 实呕与虚呕的联系实呕 脾胃受损 虚证呕吐失治、误治 病情缠绵食滞-呕吐物酸腐量多，气味难闻。胆热犯胃-呕吐苦水、黄水。肝热犯胃-呕吐酸水、绿水。痰饮中阻-呕吐浊痰涎沫。胃气亏虚-呕吐清水，量少。（三）、相关检查1、胃镜、上消化道钡餐透视，了解胃黏膜情况，贲门、幽门口关闭情况及十二指肠黏膜的改变。2、呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便，应做腹部透视及腹部B超，以了解有无肠梗阻。3、病人暴吐，呈喷射状，应做头部CT或MRI，排除颅脑占位性病变，也可以做腹部B超，了解胰腺及胆囊的情况 4、呕吐不止，需检查电解质，了解有无电解质紊乱 5、育龄期妇女，应化验小便，查妊娠试验。五、辨证论治（一）、辨证要点 应首辨虚实。实证-多由感受外邪、饮食停滞所致，发 病较急，病程较短，呕吐量多，呕 吐物多有酸臭味。虚证-多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕 吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠 乏力，脉弱无力等症。辨可下与禁下：一般而言，呕吐不宜用下法，其理为呕吐病位在胃，不应用下药 攻肠。同时，呕吐能使胃中停滞之宿食或不洁之物从上排出，下之无益。若呕吐属于虚者，下之更有虚虚之弊。若呕吐属于外邪者，当逐邪外达，其呕自止，亦不宜攻里，引邪深入。“病人欲吐者，不可下之”。但下法并非所有呕吐都绝对禁忌，如呕吐因于胃肠实热，又兼大便秘结的，必要时就可以用下法。因为人体是一个整体，上下相互联系，下既不通，势必上逆而呕，通其大便可折其上逆之势。可见呕吐禁用下法，既有原则性又有灵活性，可下与否，当因证而宜。辨可吐与止吐：呕吐大多属于病理现象，故一般均可选择用降逆止呕之剂，但也不是对所有呕吐一概不问病因均用止吐之剂。例如：有些呕吐是机体驱邪外出的抗病机能表现，这种情况，应因势利导，使其邪去正安，无须止呕。胃有痈脓、痰饮、食滞、误吞毒物所引起的呕吐，可让其吐出，则邪祛病除。所以，何者可吐，何者不可吐，亦应当严格辨证掌握。（二）、治疗原则 治以和胃降逆为原则。偏于邪实者，治宜祛邪为主，分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者，治宜扶正为主，分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。（三）、证治分类 1、实证（1）外邪犯胃证主证：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，兼证：头身疼痛，舌脉：舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。代表方：藿香正气散加减。加减：（2）食滞内停证 主证：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，兼证：大便或溏或结，舌脉：舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸加减。加减：（3）痰饮内阻证主证：呕吐清水痰涎，脘闷不食，兼证：头眩心悸，舌脉：舌苔白腻，脉滑。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。加减：（4）、肝气犯胃证主证：呕吐吞酸，嗳气频繁，兼证：胸胁胀痛，舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：四七汤加减。加减：2、虚证（1）、脾胃气虚证主证：食欲不振，食人难化，恶心呕吐，兼证：脘部痞闷，大便不畅，舌脉：舌苔白滑，脉象虚弦。证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤加减。加减：2、虚证（2）脾胃阳虚证 主证：饮食稍多即吐，时作时止，兼证：面色咣白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌脉：舌质淡，脉濡弱。证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。治法：温中健脾，和胃降逆。代表方：理中汤加减。加减：2、虚证(3)胃阴不足证主证：呕吐反复发作，或时作干呕，兼证：似饥而不欲食，舌脉：证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。治法：滋养胃阴，降逆止呕。代表方：麦门冬汤加减。加减：六、预防调护 1起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊 之邪的入侵。2保持心情舒畅，避免精神刺激。3 饮 食 方 面：脾 胃 素 虚 患 者，饮 食 不 宜 过 多，勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物；若胃中有热 者，忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等物品，禁服温燥药物，戒烟。4对呕吐不止的病人，卧床休息，密切观察病情变化。服药时，选择刺激性气味小的。服药方法，应少量频服为佳。根据病人情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁。例一 张某，女，35岁 候诊时呕吐不止，披发槌胸，面亦，舌厚腻，白中带 黄，诉胸中难进，如火焚，有气上冲。柴胡9克 竹沥30克 茯苓9克 珍珠母30克 青皮6克 川连24克 苏子9克 白芍9克 钩藤9克 栝楼9克 桂枝3克 复诊，服药1剂，所患全失，昨今判若两人，舌尚腻白，胸间气闷。柴胡9克 白芍9克 苏子9克 桂枝6克 广郁金9克 陈皮6克 茯苓9克 瓜蒌皮9克 香附6克 3剂后不再作，停诊。例二 郑X X，男，32岁。初诊日期：3月21日。两年来不时发生朝食暮吐或暮食朝吐。近来发作更频，每一、二日便呕吐一次。除吐食物外，尚有多量酸水，平时口淡无味，食后胃脘胀满，郁闷不舒，心中嘈杂，腰疼，肢末欠温。大便尚可，小便清长，次数增多。面色正常，唇色红赤，舌质红、舌苔薄白而滑，脉沉细弱，X线透视报告胃下垂4厘米。本例口淡，脘胀，肢末欠温，小便清长而频，脉沉细弱，乃一派寒象，治宜温补中阳，但唇舌质红，吐多酸水，心中嘈杂，又系内有郁火征象。总缘脾肾虚寒，膈间有热，形成上热下寒，虚实并见之候。下寒宜温，上热宜清，先用半夏泻心汤加味以调和之。白皮参、煮半夏各9克 黄连、黄芩、干姜、吴茱萸各 6克 炙甘草3克 大枣3枚 连服4剂。4月9日：治疗以来，只轻微呕吐两次，吐出物系清水，痰涎，仅夹少许饭物，无酸味，心中嘈杂巳除，但时清涎自涌，肢末欠温，大便正常，小便仍清长频多，唇舌色正常，苔薄自而滑。上热巳清，宜专温其中下。破故纸、炒白术、菟丝子各9克 吴茱萸、煨肉蔻各 45克 干姜、炙甘草各3克 明党参15克 生姜6克 服5剂。4月29日：半个月来又先后吐水三次，但均未挟有食物。其他症状与上次相同。连进温中收效不显者，因益火之力不足之故，与桂附理中加味。制川乌、炒白木、补骨脂、煮半夏各9克 白晒参、煨肉蔻，干姜、炙甘草各6克 肉桂12克(研冲)方中川乌同干姜、炙草先煎，一小时后入其它各药。每三日服一剂，连服10剂，诸症基本消失。随访三个月，症状基本控制。评按 呕吐系指胃失和降，气逆于上所引起的证候。其病因诸如外感，饮食过多，情志不遂，或热病后胃阴巳伤等，均可伤胃而致吐。例一气冲上逆，呕吐不止，面赤苔厚，胸中如焚，乃胃热之徵，治以舒气降逆，清胃止呕，一剂而其患若失，后以前法结合理气疏肝以巩固疗效。例二为上热下寒，虚实兼见，先用半夏泻心汤加味以和胃降逆，开结除满，治重清上温下，后专温其中下二焦，方用桂附理中加味益火生土，温肾健脾，兼以和中，诸证痊愈。此案治分先后，虚实兼顾，对于益火生土之法的运用颇有心得。