常见疾病与治疗——癃闭.pptx

癃 闭 金亚明龙华医院肾病科T：64385700-1201，1202 本课教学重点 掌握 1 辨证要点 2 分型论治 熟悉 1 病因病机 2 诊断过程概 述 由于肾和膀胱气化失司，导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。癃：点滴而出癃：点滴而出闭：点滴皆无闭：点滴皆无 尿潴留尿潴留:膀胱中有尿但排不出膀胱中有尿但排不出 无无 尿尿:膀胱中无尿膀胱中无尿少尿：少尿：400ml/d400ml/d无尿：无尿：50ml/d50ml/d二、历史沿革 1 内经：【素问宣明五气篇】：“膀胱不利为癃，不 约为遗溺。”【素问标本病传论篇】：“膀胱病，小便闭。”【灵枢本输】：“三焦实则癃闭，虚则遗 溺。”二、历史沿革 2 东汉：汉，殇帝刘隆，为了避讳起见，伤寒金匮中无癃闭病名。只有小便不利和淋证，混淆癃闭和淋证的基本概念，直至宋元末。但张仲景对小便不利的辨证施治具有一定参考价值：治小便不利因气化不利-五苓散，因水热互结者-猪苓汤，淤血夹热者-蒲灰散。二、历史沿革 3 隋唐【诸病源候论小便病诸候】：“热气大盛”则令 “小便不利”；“热势极微”故“小便难也”。认为病因为热邪。巢氏侧重于病因的论述。【外台秘要】记载外治法：“盐二升大铛中熬，以布绵裹熨脐下捋之。”“取盐填满脐中，大作艾炷，炙令热为度良。”二、历史沿革 3 隋唐【千金药方】有治小便不通的方剂十三首，并有 导尿术的记载，这是最早的导尿术：“胞囊者，肾 膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通，为胞屈僻，津液不通，以葱叶除 尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈。”二、历史沿革 4 金元主要是朱丹溪的探吐法：气虚气虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之；血虚血虚，四物汤先服后吐或归芎汤中探吐亦可；痰多痰多，二陈汤，先服后吐，以上皆用探吐。痰气闭塞痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之”.比之滴水之器，上窍开则下窍通。二、历史沿革 5 明代张仲景将淋证和癃闭分开进行辨证论治。1、将癃闭病因分为四个方面，火邪结聚小肠膀胱，败精淤血阻塞水道，气虚而闭，气实而闭。2、详述气虚而闭的病理机转。明代记载了许多外治法：气体导尿，熏洗法（皂角，葱头，王不留行），盐敷法。二、历史沿革 6 清代清，李用粹，列举病因：有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宣者。治疗，辩证论治。治疗，辩证论治。三、范围 1.尿潴留：脊髓疾病，截瘫，糖尿病，膀胱肿瘤，前列腺增生，外科手术及产后。2.无尿：急慢性肾功能衰竭，药物性肾损害，肝肾综合征等。膀胱中无尿潴留 这里的无尿无尿是指膀胱里没有尿液潴留，而其尿量则可以闭塞不通，也可点滴而出。注意区分诊断学中的少尿和无尿少尿和无尿中的无尿无尿，后者是指尿量的概念。少尿和无尿，反映了病势的急缓，同一种病，无尿表示病势急迫，少尿则稍缓，癃：点滴而出闭：点滴皆无 尿潴留:膀胱中有尿但排不出 无 尿:膀胱中无尿少尿：400ml/d无尿：50ml/d病因病机 病 因 病 机 一病因外感：六淫，疬气内伤：饮食，劳倦，情志，房劳，病理产物 体质：老年，宿疾，久病，它病，先天不足 病 因 病 机 二病机1.膀胱湿热 中焦湿热下注，脏腑湿热内传 膀胱气化不利，三焦决渎失司 小便点滴而下，或尿如细线 或时有时无，甚闭塞不通膀胱湿热 病 因 病 机 二病机 2.肺热壅盛 肺失肃降，水道通调不利 下移膀胱，膀胱气化不利 闭阻三焦，三焦决渎失司 邪热犯肺癃闭 病 因 病 机 二病机 3.湿热毒邪 上犯肺卫 肺失肃降，水道通调不利 泛滥三焦 三焦热盛，决渎失司 下传膀胱 气化不利，开合失司 传营入血 热盛心营，灼伤血络湿热毒邪癃闭 病 因 病 机 二病机 4.肝郁气滞 上逆犯肺上逆犯肺 横逆犯脾横逆犯脾 影响三焦影响三焦 下犯膀胱下犯膀胱肝气失机疏郁泄滞癃闭 病 因 病 机 二病机5.尿路阻塞淤血、结石，阻塞于内 病 因 病 机 二病机6.脾气不升膀胱气化不利膀胱气化不利三焦决渎失司三焦决渎失司 小便点滴而下，或尿如细线小便点滴而下，或尿如细线或时有时无，甚闭塞不通或时有时无，甚闭塞不通脾气虚弱，中气下陷脾气虚弱，中气下陷 清阳不升，浊阴不降清阳不升，浊阴不降 病 因 病 机 二病机7.肾阳虚衰命气命气门化门化火无火无衰权衰权膀胱脾胃三焦膀胱脾胃三焦癃闭辨证论治 辨证论治 一辨证要点根据病因病因实证：膀胱湿热，肺热壅盛，湿热毒邪，肝郁气 滞，尿路阻塞。虚证：脾气不升，肾阳虚衰。根据病情病情实证：起病较急，病程较短，体质较好，小腹胀 痛，尿流窘迫，尿黄灼热。虚症：起病较慢，病程较长，体质较差，神疲乏 力，尿流无力，尿液清白。辨 证 论 治 二 类证鉴别 淋证淋证 癃闭癃闭疼痛疼痛 有 无尿量尿量 日尿量正常 少尿或无尿 主症主症 频数短涩,欲出未尽 点滴不畅,阻塞不通 脏腑脏腑 膀胱肾,与肝脾有关 膀胱,与三焦肺脾肾有关 辨 证 论 治 二 类证鉴别 水肿水肿 癃闭癃闭浮肿浮肿 四肢全身浮肿 无水肿尿量尿量 日尿量减少 少尿或无尿 排尿排尿 排尿欲正常 有尿排不出,或无尿不想排 脏腑脏腑 与肺脾肾有关 膀胱,与三焦肺脾肾有关 辨 证 论 治 三治疗原则以通为要。分清病位，根据虚实，各施所宜。辨 证 论 治 四 分型治疗 通过对各种类型临床症状的分析，使同学学会这样两点：一平时自学或上课时，能正确并自觉的把临床症状分为主症及其特点，伴随证以及舌苔脉象三部分，而这三部分均与病机密切相关。二考试或实习时，能正确的根据病机推理出临床症状或根据临床症状推理病机，如此则可避免死记硬背，将记忆和理解相结合。实证1.膀胱湿热主证：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热。伴随证：小腹胀满，口苦口粘，大便不畅。苔脉：苔黄腻，脉数。治则：清热利湿，通利小便。处方：八正散。实证2.肺热壅盛主证：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热。伴随证：咽干，咳嗽，烦渴欲饮，呼吸急促，大便不畅。苔脉：苔薄黄，舌红，脉数治法：清泻肺热，通利水道处方：清肺饮 实证3.湿热毒邪主证：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热。伴随证：高热烦渴，汗出不解，头痛胸闷，大便 秘结，或溏薄不畅，甚则神昏谵语，斑 疹衄血。苔脉：舌红苔黄脉洪数治法：清热解毒，通利小便。处方：清瘟败毒饮实证4.肝郁气滞主证：小便点滴不畅，甚或闭塞不通。伴随证：情志抑郁，多烦善怒，胁腹胀满。苔脉：舌红苔薄黄脉弦。治法：疏通气机，通利小便。处方：沉香散。实证5.尿道阻滞主证：小便点滴不畅,甚或不通,有时尿如细线。伴随证：小腹胀满疼痛。苔脉：舌紫暗或有瘀斑，脉涩。治法：行瘀散结，通利水道。治法：代抵当丸。虚证1.脾气不升主证：小便点滴不畅，甚或不通，时欲小便而不 得出，排出无力。伴随证：精神疲乏，食欲不振，小腹坠胀，气短 而语声低微。苔脉：舌淡苔薄脉细。治法：升清降浊，化气行水。处方：补中益气汤合春泽汤。虚证2.肾阳衰惫主证：小便点滴不畅，甚或不通，时欲小便而不 得出，排出无力。伴随证：面色 白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝 冷而酸软无力。苔脉：舌淡苔白，脉沉细无力。治法：温补肾阳，化气行水。处方：济生肾气丸。其他治法 其它治法1 1针灸疗法：针灸疗法：足三里，中极、三阴交、阴陵泉足三里，中极、三阴交、阴陵泉。体虚可灸关元、气海。体虚可灸关元、气海。2 2外敷法：外敷法：独头蒜头独头蒜头1 1个，栀子个，栀子3 3枚，盐少许，捣烂，摊枚，盐少许，捣烂，摊纸敷脐部，良久可通。纸敷脐部，良久可通。食盐食盐250g250g，炒热，布包熨脐部，冷后可再炒，炒热，布包熨脐部，冷后可再炒热敷之。热敷之。其它治法3取嚏法：消毒棉签向鼻中取嚏，4流水诱导法：5坐浴法：瓜蒌30-60克，煎汤，水温适宜，坐浴20分钟，6导尿法：最后一步棋，尽量不用。注意：掌握适应症。可联合运用2-3法。预后转归 预後转归 1 病情 尚轻 较重脏气 无大伤 损伤就诊 及时 拖延治疗 正确 错误年龄体质预後转归 2 1.尿潴留：脊髓疾病，截瘫，糖尿病，膀胱肿瘤，前列腺增生，外科手术及产后。2.无尿 ：急慢性肾功能衰竭，药物性肾损害，肝 肾综合征等。预後转归 3小便不通的重要性 景岳全书癃闭：小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。护理预防 护理预防1积极治疗原发病。2起居有节，饮食合理，锻炼身体，调节情绪。临床病例介绍癃闭病例 1汪，男，72岁，1995年8月。退休后继续在外发挥余热，宝山某单位任职。因劳累不慎感冒，发热38.6度，自服抗感冒药物，两天后突然小便闭塞，点滴皆无。诉下腹部胀满疼痛难忍晚上急诊，插导尿管，治疗，两天后拔管，一周后排石癃闭病例 2罗晓春，男，23岁，1039床，172975，2003.8 03.3感冒后出现眼睑及双下肢浮肿，查尿蛋白+，入院后诊为肾病综合证，经中药治疗水肿消退后出院。近来又起面目浮肿及双下肢水肿，再次入院查24h尿蛋白4.8g，血浆白蛋白13.0g，血肌酐282.6umlo/L，Tch15.6mmol/L，TG11.1mmol/L，诊为肾病综合征型。於2003.9.5上午9时行肾穿刺术。穿刺后无排小便，但觉下腹部胀满难受，热敷，按摩，针灸，直至晚上10点癃闭病例 3茅，男，43岁，1995.2 无尿两天伴黄疸。自延边来沪过春节，住其友南汇家，午餐时生食青鱼胆二枚，一小时后恶心呕吐，吐出胃内容物，当晚开始发热头痛，不欲进食，中下腹胀满不适，自觉尿量减少，第二天上午至当地卫生院就诊，予环丙沙星口服，症情无改善，尿量进一步减少，无食欲，渐渐出现面目黄染，第三天上午来我院急诊，即收入病房，先予血液透析治疗，再配合激素及中药。pE：可行走，两目明显黄染，双下肢水肿。主诉：无小便，不欲进食。治疗：谢 谢