常见疾病病因与治疗方法——螺旋体感染性疾病.pptx

第七节第七节 螺旋体感染性疾病螺旋体感染性疾病一、神经梅毒一、神经梅毒（一）概念（一）概念神经梅毒（神经梅毒（neurosyphilis）系）系由由苍白密螺旋体（苍白密螺旋体（treponema pallidum）感染人体后出现的）感染人体后出现的大脑、脑膜或脊髓损害的一组大脑、脑膜或脊髓损害的一组临床综合征，是晚期（临床综合征，是晚期（期）期）梅毒全身性损害的重要表现。梅毒全身性损害的重要表现。梅毒（梅毒（syphilis）早期损害皮）早期损害皮肤和粘膜，晚期侵犯中枢神经肤和粘膜，晚期侵犯中枢神经系统及心血管系统。不正当性系统及心血管系统。不正当性行为是行为是梅毒的主要传播方式，梅毒的主要传播方式，男同性恋者是神经梅毒发病率男同性恋者是神经梅毒发病率最高的人群。约最高的人群。约10%未经治疗未经治疗的早期梅毒病人最终发展为神的早期梅毒病人最终发展为神经梅毒。经梅毒。（二）病理（二）病理 早期是脑膜的炎症，脑膜血管早期是脑膜的炎症，脑膜血管周围淋巴细胞及单核细胞浸润。周围淋巴细胞及单核细胞浸润。炎症波及脑膜小动脉时可致动炎症波及脑膜小动脉时可致动脉炎性闭塞，引起脑、脊髓局脉炎性闭塞，引起脑、脊髓局灶性缺血坏死；灶性缺血坏死；颅底蛛网膜炎症反应可导致颅底蛛网膜炎症反应可导致脑脊液循环障碍和脑神经麻痹。脑脊液循环障碍和脑神经麻痹。脊髓痨可见脊髓后索和后根变脊髓痨可见脊髓后索和后根变性萎缩，腰骶段最明显。梅毒性萎缩，腰骶段最明显。梅毒性视神经萎缩可见视神经纤维性视神经萎缩可见视神经纤维变性、胶质增生和纤维化。变性、胶质增生和纤维化。（三）临床表现（三）临床表现 临床以无症状型、脑膜炎型临床以无症状型、脑膜炎型和血管型最常见，以往常见和血管型最常见，以往常见的脑实质型神经梅毒的脑实质型神经梅毒、脊髓脊髓痨和麻痹性痴呆，现已少见。痨和麻痹性痴呆，现已少见。1、无症状性神经梅毒无症状性神经梅毒：瞳瞳孔异常是唯一提示此病的体孔异常是唯一提示此病的体征，诊断依赖于血清学和脑征，诊断依赖于血清学和脑脊液检查，如脑脊液白细胞脊液检查，如脑脊液白细胞数超过数超过5106/L即可诊断，即可诊断，MRI脑膜有增强信号。脑膜有增强信号。2、脑膜神经梅毒脑膜神经梅毒：见于原发性梅见于原发性梅毒感染后毒感染后1年内，临床症状可与急年内，临床症状可与急性病毒性脑膜炎相似，如发热、性病毒性脑膜炎相似，如发热、头痛和颈强等，检查可无异常体头痛和颈强等，检查可无异常体征，个别有双侧面瘫或听力丧失；征，个别有双侧面瘫或听力丧失；脑脊液通路阻塞可致阻塞性或交脑脊液通路阻塞可致阻塞性或交通性脑积水，合并脑梗死（脑血通性脑积水，合并脑梗死（脑血管梅毒）时病情加重。管梅毒）时病情加重。3、脑膜血管梅毒脑膜血管梅毒：是脑膜与血是脑膜与血管的联合病变，在原发感染后管的联合病变，在原发感染后530年出现症状，最常受累的血年出现症状，最常受累的血管是内囊基底节区管是内囊基底节区Heabner动脉、动脉、豆纹动脉等，临床出现偏瘫、偏豆纹动脉等，临床出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或失语等，与身感觉障碍、偏盲或失语等，与临床常见的脑梗死颇相似，临床常见的脑梗死颇相似，诊断依赖于血清学及脑脊诊断依赖于血清学及脑脊液检查。患者年龄较年轻、液检查。患者年龄较年轻、有罹患性病的危险因素。脑有罹患性病的危险因素。脑脊液异常，脊液异常，MRI脑膜增强信脑膜增强信号。号。4、脊髓膜血管梅毒脊髓膜血管梅毒：横贯性横贯性（脊膜）脊髓炎，运动、感觉（脊膜）脊髓炎，运动、感觉及排尿异常，需与脊髓痨鉴别。及排尿异常，需与脊髓痨鉴别。5、麻痹性神经梅毒麻痹性神经梅毒（麻痹性麻痹性痴呆或梅毒性脑膜脑炎痴呆或梅毒性脑膜脑炎）：）：痴痴呆呆、记忆力丧失、判断力减退记忆力丧失、判断力减退及情绪不稳及情绪不稳、精神行为改变。精神行为改变。疾病后期痴呆及四肢瘫严重疾病后期痴呆及四肢瘫严重、癫痫发作。癫痫发作。6、脊髓痨（、脊髓痨（进行性运动性共进行性运动性共济失调济失调）：）：梅毒感染后梅毒感染后1520年出现脊髓症状，下肢针刺样年出现脊髓症状，下肢针刺样或闪电样疼痛、进行性共济失或闪电样疼痛、进行性共济失调、括约肌功能失调和男性性调、括约肌功能失调和男性性功能损害；功能损害；10%15%患者出患者出现内脏危象，如胃危象表现突现内脏危象，如胃危象表现突然胃部疼痛，然胃部疼痛，伴恶心、呕吐，持续数天，直伴恶心、呕吐，持续数天，直至吐出粘液、血和胆汁，钡餐至吐出粘液、血和胆汁，钡餐透视可见幽门痉挛，疼痛可迅透视可见幽门痉挛，疼痛可迅速消失；肠危象表现肠绞痛、速消失；肠危象表现肠绞痛、腹泻和里急后重；咽喉危象表腹泻和里急后重；咽喉危象表现吞咽和呼吸困难；排尿危象现吞咽和呼吸困难；排尿危象表现排尿痛和排尿困难表现排尿痛和排尿困难。最重要的体征是膝反射和踝反最重要的体征是膝反射和踝反射消失、小腿部震动觉和位置射消失、小腿部震动觉和位置觉损害及阿觉损害及阿-罗瞳孔罗瞳孔。脊髓痨病。脊髓痨病情发展缓慢，自发或经治疗后情发展缓慢，自发或经治疗后终止，但针刺样疼痛和共济失终止，但针刺样疼痛和共济失调常持续存在，很少导致死亡。调常持续存在，很少导致死亡。7、先天性神经梅毒、先天性神经梅毒：梅毒梅毒螺旋体在妊娠期螺旋体在妊娠期47月时由月时由母体传播给胎儿，可出现脑母体传播给胎儿，可出现脑积水及哈钦森三联征（间质积水及哈钦森三联征（间质性角膜炎、畸形齿、听力丧性角膜炎、畸形齿、听力丧失）失）。（四）辅助检查（四）辅助检查 1 1、脑脊液脑脊液：淋巴细胞数显著淋巴细胞数显著增多，可达增多，可达100300106/L，有少量的浆细胞和单核细胞；有少量的浆细胞和单核细胞；CSF蛋白含量增高，可达蛋白含量增高，可达40200mg/L，糖含量减低或正常。，糖含量减低或正常。2 2、病原体病原体：分离困难。常分离困难。常采用血清采用血清VDRL（venereal disease research laboratory）反应和反应和FTA-ABS（荧光密螺（荧光密螺旋体抗体吸附试验），可作旋体抗体吸附试验），可作为神经梅毒的确诊试验，价为神经梅毒的确诊试验，价格昂贵。格昂贵。（五）诊断及鉴别诊断（五）诊断及鉴别诊断 1、诊断、诊断 （1）性紊乱、艾滋病的病史性紊乱、艾滋病的病史或先天性梅毒感染史或先天性梅毒感染史；（2）神经系统受损的临床表神经系统受损的临床表现，如脑膜和脑血管损害症状现，如脑膜和脑血管损害症状体征，特别是体征，特别是阿阿-罗瞳孔罗瞳孔；（3）脑脊液脑脊液：淋巴细胞增多，淋巴细胞增多，血清和脑脊液梅毒试验阳性。血清和脑脊液梅毒试验阳性。2、鉴别诊断、鉴别诊断 需与需与 脑膜炎、脑血管病、痴脑膜炎、脑血管病、痴呆和脊髓病等鉴别，血液密螺呆和脊髓病等鉴别，血液密螺旋体抗体效价增高及脑脊液密旋体抗体效价增高及脑脊液密螺旋体抗体阳性具有重要价值。螺旋体抗体阳性具有重要价值。（六）治疗（六）治疗 1、病因治疗、病因治疗（1）青霉素）青霉素G：为首选药物，：为首选药物，安全有效，预防晚期梅毒，安全有效，预防晚期梅毒，剂量为剂量为1 2002 400万万U/d，每每4小时一次，静脉滴注。小时一次，静脉滴注。1014天为一疗程；天为一疗程；（2）氨苄青霉素）氨苄青霉素G：240万万U/d，肌肉注射，肌肉注射，1014天为天为一疗程；可每日口服丙磺舒，一疗程；可每日口服丙磺舒，减少肾脏排泄减少肾脏排泄,增加血药浓度；增加血药浓度；（3）头孢曲松钠，或强力霉）头孢曲松钠，或强力霉素，或四环素；素，或四环素；（4）治疗后须在第）治疗后须在第3、6、12个月及第个月及第2、3年进行临床检查年进行临床检查和血清、脑脊液梅毒试验。和血清、脑脊液梅毒试验。2、对症治疗：闪电样疼痛可、对症治疗：闪电样疼痛可用卡马西平，内脏危象用阿托用卡马西平，内脏危象用阿托品和吩噻嗪类有效。品和吩噻嗪类有效。（七）预后（七）预后 35%40%麻痹性神经梅毒患者麻痹性神经梅毒患者不能独立生活，未经治疗可于不能独立生活，未经治疗可于34年死亡；脊髓梅毒预后不定，年死亡；脊髓梅毒预后不定，部分病例治疗开始后病情仍进展；部分病例治疗开始后病情仍进展；其它类型的神经梅毒经积极治疗其它类型的神经梅毒经积极治疗和监测，均能得到较好转归。和监测，均能得到较好转归。二、神经二、神经Lyme病病（一）概念（一）概念神经莱姆病（神经莱姆病（Lyme neuroborreliosis）是指伯氏）是指伯氏疏螺旋体引起神经系统感染。疏螺旋体引起神经系统感染。（二）病因及发病机制（二）病因及发病机制 病原体以蜱咬虫媒传递，蜱幼虫病原体以蜱咬虫媒传递，蜱幼虫叮咬后伯氏疏螺旋体侵入皮肤并叮咬后伯氏疏螺旋体侵入皮肤并在局部孵育（在局部孵育（I期）播散，形成期）播散，形成慢慢性游走性红斑性游走性红斑（erythema chronicum migrans，ECM）；）；数日至数周内（数日至数周内（期），螺旋体期），螺旋体经淋巴管进入淋巴结，经淋巴管进入淋巴结，或经血液播散到各个器官，通过或经血液播散到各个器官，通过循环免疫复合物（循环免疫复合物（CAC）的形成而）的形成而致血管损伤，引起心肌、视网膜、致血管损伤，引起心肌、视网膜、肌肉、骨骼、滑膜、脾、肝、脑膜肌肉、骨骼、滑膜、脾、肝、脑膜和大脑病变，病理上脑血管周围淋和大脑病变，病理上脑血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润及内膜增厚巴细胞、浆细胞浸润及内膜增厚,可查到螺旋体；约可查到螺旋体；约10%转变为严重转变为严重的慢性病变（的慢性病变（期），且治疗效果期），且治疗效果不佳。不佳。（三）临床表现（三）临床表现 本病的病程分为三期：本病的病程分为三期：1、I期：在蜱叮咬后期：在蜱叮咬后332天，天，除慢性游走性红斑外，头痛、除慢性游走性红斑外，头痛、肌痛、颈强直及罕见的面神经肌痛、颈强直及罕见的面神经瘫痪，瘫痪，ECM常在常在34周后消失。周后消失。2、期：出现急性无菌性脑膜期：出现急性无菌性脑膜炎（炎（acute aseptic meningitis），），表现头痛、颈强等脑膜刺激征，表现头痛、颈强等脑膜刺激征，半数有轻微精神行为改变，如半数有轻微精神行为改变，如注意力不集中、易怒、情绪不注意力不集中、易怒、情绪不稳定、记忆和睡眠障碍等；稳定、记忆和睡眠障碍等；多个和单个神经根常被累及，多个和单个神经根常被累及，剧烈根痛或乏力，剧烈根痛或乏力，CSF淋巴细淋巴细胞数增多（胞数增多（pleocytosis），或），或多发性神经炎和多数单神经炎；多发性神经炎和多数单神经炎；易受累面神经，两侧面部或先易受累面神经，两侧面部或先后的麻痹。后的麻痹。3、期：特征是期：特征是HLA-DR2抗原的病人中出现慢性关节炎，抗原的病人中出现慢性关节炎，常发生在原发感染后数月。少常发生在原发感染后数月。少数有慢性脑脊髓病表现，记忆数有慢性脑脊髓病表现，记忆障碍和识别功能异常、视神经障碍和识别功能异常、视神经和括约肌功能异常。和括约肌功能异常。（四）辅助检查（四）辅助检查 1、脑脊液检查、脑脊液检查（1）淋巴细胞增多，甚至达）淋巴细胞增多，甚至达数万，平均数万，平均100106/L，蛋白，蛋白质轻度增高，糖正常；病程质轻度增高，糖正常；病程45周后周后CSF-IgG指数升高及指数升高及CSF寡克隆带，提示鞘内免疫寡克隆带，提示鞘内免疫球蛋白的合成。球蛋白的合成。（2）ELISA法：可迅速检出法：可迅速检出CSF和血清中伯氏疏螺旋体和血清中伯氏疏螺旋体特异性特异性IgM和和IgG抗体，感染抗体，感染后后34周血清特异性周血清特异性IgM抗抗体阳性，体阳性，68周达高峰，周达高峰，46个月恢复正常；个月恢复正常；IgG抗体在抗体在68周升高，周升高，46个月达高峰，数年内仍可个月达高峰，数年内仍可测到。患者血液、测到。患者血液、CSF和皮和皮肤可分离培养出伯氏疏螺旋肤可分离培养出伯氏疏螺旋体体,但不作为常规检查。但不作为常规检查。2、脑电图、头颅、脑电图、头颅CT和和MRI：多数正常，慢性期多数正常，慢性期CT及及MRI显显示脑部的多灶性病变及脑室周示脑部的多灶性病变及脑室周围损害。围损害。（五）诊断及鉴别诊断（五）诊断及鉴别诊断 1、诊断、诊断（1）依据）依据流行病学流行病学和和特异性血清特异性血清学诊断试验学诊断试验；（2）非特异性临床标志，如蜱咬非特异性临床标志，如蜱咬伤和伤和ECM；（3）有脑膜炎、神经根炎及神经有脑膜炎、神经根炎及神经炎的临床表现、无发热并除外其炎的临床表现、无发热并除外其他疾病他疾病。2、鉴别诊断、鉴别诊断 Lyme病与特发病与特发性面神经麻痹、无菌性脑膜炎、性面神经麻痹、无菌性脑膜炎、多发性硬化、心肌炎、关节炎多发性硬化、心肌炎、关节炎等表现类似，早期症状缺乏特等表现类似，早期症状缺乏特异性。异性。（六）治疗（六）治疗 伯氏疏螺旋体对四环素、氨苄伯氏疏螺旋体对四环素、氨苄青霉素、头孢曲松高度敏感。青霉素、头孢曲松高度敏感。1、早期治疗、早期治疗（1）四环素：）四环素：250mg口服，口服，每日每日4次，次，1030天；天；（2）强力霉素：）强力霉素：100mg口服，口服，每日每日2次，次，1030天为疗程；天为疗程；（3）阿莫西林：）阿莫西林：500mg口服，口服，每日每日4次，次，1030天为一疗程；天为一疗程；（4）甲红霉素：）甲红霉素：250mg口服，口服，每日每日3次，次，1030天为一疗程。天为一疗程。2、神经症状的病人、神经症状的病人：给予三给予三代头孢霉素治疗。代头孢霉素治疗。3、疫苗：疫苗：螺旋体外膜蛋白螺旋体外膜蛋白A（OspA）制备）制备而而成，保护人成，保护人群免受螺旋体的感染，有效率群免受螺旋体的感染，有效率80%，需要接种三次。，需要接种三次。Lyme病病疫苗效果仍有争议，疫苗效果仍有争议，12岁以下岁以下小孩禁用。小孩禁用。三、神经系统钩端螺旋体病三、神经系统钩端螺旋体病（一）概念（一）概念 神经系统钩端螺旋体病神经系统钩端螺旋体病（leptospirosis）是由钩端螺）是由钩端螺旋体引起的以神经系统损害为旋体引起的以神经系统损害为突出表现的一组临床综合征。突出表现的一组临床综合征。（二）病因及发病机制（二）病因及发病机制 人类钩端螺旋体病是由细螺旋人类钩端螺旋体病是由细螺旋体（体（Leptospira）中的单独类）中的单独类别别L.interrogan引起，分引起，分为为犬犬型（型（Canicola）、波摩那型）、波摩那型（Pomona）和黄疸出血型。）和黄疸出血型。人类感染来自于接触受染动人类感染来自于接触受染动物的组织、尿液或被污染的物的组织、尿液或被污染的地下水、土壤或蔬菜等，螺地下水、土壤或蔬菜等，螺旋体通过皮肤粘膜破损处侵旋体通过皮肤粘膜破损处侵入人体。入人体。（三）临床表现（三）临床表现 常在感染后常在感染后12周突然发病。周突然发病。临床分为三个阶段：临床分为三个阶段：1、早期（钩体血症期）、早期（钩体血症期）：持持续续24天，感染中毒症状如天，感染中毒症状如发热、头痛、全身乏力、眼发热、头痛、全身乏力、眼结膜充血、腓肠肌压痛和浅结膜充血、腓肠肌压痛和浅表淋巴结肿大等。表淋巴结肿大等。2、中期（钩体血症极期）、中期（钩体血症极期）：病后病后410日，脑膜炎症状如日，脑膜炎症状如剧烈头痛、频繁呕吐、颈强剧烈头痛、频繁呕吐、颈强直和脑膜刺激征；个别有大直和脑膜刺激征；个别有大脑或脑干损害表现，病情危脑或脑干损害表现，病情危重，脑脊液（重，脑脊液（CSF）中分离）中分离出致病微生物。出致病微生物。3、后期（后发症期或恢复、后期（后发症期或恢复期）期）：钩体血症消失，大部钩体血症消失，大部分病人完全恢复，分病人完全恢复，少数少数出现出现神经系统并发症，神经系统并发症，分分为两种为两种类型：类型：（1）后发脑膜炎型：多在急）后发脑膜炎型：多在急性期半月后发病，多属变态反性期半月后发病，多属变态反应所致，表现脑膜刺激征，脑应所致，表现脑膜刺激征，脑脊液淋巴细胞增多，蛋白含量脊液淋巴细胞增多，蛋白含量超过超过1g/L，能检测到抗钩端螺，能检测到抗钩端螺旋体旋体IgM抗体及抗原抗体及抗原-抗体复抗体复合物，不能分离出螺旋体；合物，不能分离出螺旋体；（2）钩体脑动脉炎：最多见而）钩体脑动脉炎：最多见而严重的神经系统后发症，常见于严重的神经系统后发症，常见于波摩那型钩体感染例，多于急性波摩那型钩体感染例，多于急性期退热后半个月至期退热后半个月至5个月发病，个月发病，病理改变为脑动脉多发性动脉炎，病理改变为脑动脉多发性动脉炎，血管内膜增厚，致使血管阻塞，血管内膜增厚，致使血管阻塞，引起脑梗死与脑萎缩；引起脑梗死与脑萎缩；表现为中枢性瘫痪表现为中枢性瘫痪（偏瘫，偏瘫，单瘫、截瘫及三肢瘫单瘫、截瘫及三肢瘫）；运；运动性失语，中枢性面、舌瘫，动性失语，中枢性面、舌瘫，假性延髓麻痹和病理反射，假性延髓麻痹和病理反射，或或全身性、部分性癫痫发作全身性、部分性癫痫发作和癫痫持续状态；和癫痫持续状态；头颅头颅MRA或或DSA显示脑动显示脑动脉阻塞或狭窄，头颅脉阻塞或狭窄，头颅CT或或MRI示大脑半球多发性或双示大脑半球多发性或双侧梗死灶；由于大脑动脉主侧梗死灶；由于大脑动脉主干闭塞和侧支循环的建立，干闭塞和侧支循环的建立，个别形成脑底异常血管网，个别形成脑底异常血管网，表现为烟雾病。表现为烟雾病。四）治疗四）治疗早期青霉素治疗，青霉素早期青霉素治疗，青霉素G成人成人剂量为剂量为120160万万U/d，分，分34次次肌注，疗程至少肌注，疗程至少1周。青霉素过敏周。青霉素过敏者者，改用四环素，但疗程不得少，改用四环素，但疗程不得少于于1周。脑膜炎有变态反应性脑损周。脑膜炎有变态反应性脑损害加用糖皮质激素治疗，脑梗死害加用糖皮质激素治疗，脑梗死可予血管扩张剂等药物。可予血管扩张剂等药物。（五）预后（五）预后无并发症的青年病人通常预无并发症的青年病人通常预后良好。后良好。50岁以上患者病后岁以上患者病后常有严重肝病和黄疸，病死常有严重肝病和黄疸，病死率达率达50%。