护理不良事件的分类与管理.doc

护理不良事件的分类与管理一、安全 医院的服务对象是人，并且是病人，病人带着痛苦来到我们的服务场所医院，他们希望在解除痛苦的同时保证生命安全。安全是病人基本需要之一， 是护理工作的永恒主题， 是优质护理服务的基本要求， 更是护理质量监控和管理的核心目标。（一）中国患者十大安全目标 倡导安全是 21 世纪 WHO 在全球的重要举措 。中国医院协会为了响应世界卫生组织、世界患者安全联盟的号召，启动了患者安全行动，并提出了中国患者十大安全目标。1. 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2. 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。3. 严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。4. 严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。5. 提高用药安全。6. 建立临床实验室“危急值”报告制度。7. 防范与减少患者跌倒事件发生。8. 防范与减少患者压疮发生。9. 主动报告医疗安全（不良）事件。10. 鼓励患者参与医疗安全。（二）病例 1. 输液床号错误 某责任护士发现实习学生将 31 床患者的液体错给 +4 床患者输上了。护士要给病人解释、换液。+4 床药物为 5% 葡萄糖 + 骨肽 320mg， 31 床的药物为 5% 葡萄糖 + 骨肽 240mg，静脉点滴的药物除了骨肽的剂量不一样外，其他都一样。结果赔了对方 1000 块钱。2. 药物剂量错误 医生于下班前开具次日化疗医嘱， 书面：“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.08， ivgtt 24h 维持泵入”，电脑：“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.8， ivgtt ” 。药房发药 8 支（ 0.1/ 支），配药并使用 40ml 后被发现。进行处理，此时已经使用了近两个小时，这个过程经过了电脑班，药房、 T 班，次日治疗班， A2 班， A3 班、责任护士等，均未发现。3. 输血血型错误（及时发现） 医嘱输 O 型浓缩红细胞。执行：双人床旁核对并得知患者血型为 B 型，回查过程中，得到血库通知：患者血型鉴定有误，重抽血复查证实为 B 型。4. 压脉带未及时抽离事件 7 月 13 号， 16 点 45 分，患者入院。17 点，责任护士为患者先留置针静脉输液，但输液后，没有及时撤离压脉带。17 点 15 分，输液操作完毕十五分钟后，高年资护士巡视病房时，发现患者输液不畅，右上肢末梢皮肤发红，出现微紫，立即查看，发现患者右上肢还扎着压脉带，即予松下。17 点 30 遵医嘱给予红外线仪照射，并加强肢体运动，经过处理以后，患者右上肢的皮肤渐渐好转。7 月 14 号 8 点，交接班时，患者右上肢无异常。5. 输液方法错误 依照医嘱，奥曲肽 0.1 静推， 5% 的葡萄糖 250 ml+ 奥曲肽 0.3，微泵泵入， 25mg/h，执行：本应 12h 泵入的奥曲肽于 4 小时内静脉滴完。二、不良护理事件的定义及分类 不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1或0.1，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危害： 威胁病人生命安全、 增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。（一）护理不良事件的定义 护理不良事件目前没有统一的定义， 美国：由护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，导致了残疾，或者两者皆有。国内：与护理相关的损伤。在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。（二）护理不良事件分类 护理不良事件分两大类， 不可预防的是指正确的护理行为造成的不可预防的损伤。比如护理人员在严格执行操作规程的情况下，患者发生的药物过敏性休克。可预防的是指护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。（三）护理不良事件患者损伤结局分级标准 1. 分级标准 护理不良事件患者损伤结局的分级标准，目前多采用香港医管局关于不良事件管理办法中不良事件的分级标准，分为 7 级，即 0-6 级。0 级：事件在执行前被制止。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。以上是护理不良事件患者损伤结局的分级标准，从该标准可以看出，它的判断依据有四点，首先是事件是否发生，事件发生以后患者生命体征的情况，需要采取措施的种类，事件的结果。2. 病例分析 依据以上四个方面对下面这些情况进行定级，即对照标准，对号入座。事件 1 ：遵医嘱给某患者输血时，血型错误，但是在核对环节被责任护士发生而停止执行。应属于 0 级。事件 2 ：如果医生给患者开 0.9 氯化钠 250 毫升，将头孢替安 2.0 静脉点滴，未做皮试而用上，未过敏。应属于级。事件 3 ：老年患者，跌倒于厕所，导致前额皮肤擦伤，但监测患者生命体征无异常，应属于级。事件 4 ：静脉点滴硝酸甘油时，速度未按要求调节好，导致血压下降比较快，患者出现血压偏低，脉搏、呼吸在正常范围，神志清楚，予停止滴入， 行补液治疗后血压上升至正常。应属于 级。事件 5 ：把青霉素误用在有青霉素过敏史的患者身上，导致青霉素过敏性休克，紧急处理后仍需要转 ICU 继续治疗。应属于级。事件 6 ：因为接错瓶，误把有耳毒性的药物给一患儿使用，导致听力丧失。应属于级。事件 7 ：把青霉素误用在有青霉素过敏史的患者身上，导致青霉素过敏性休克，紧急处理后无好转，抢救无效死亡。应属于级。三、护理不良事件的管理 （一）不良事件上报的意义 1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生。3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。5. 有利于提供完整的资讯。6. 有利于安全文化的营造。7. 有利于护理质量和护理安全改善。（二）影响主动报告的因素 影响主动上报的因素包括：文化因素、管理因素、心理因素、环境因素等。1. 管理因素 （ 1 ）管理文件不规范，指导性不强，护理人员不知如何报。（ 2 ）报告后得不到指导和意见反馈。（ 3 ） 对已发生的不良事件不进行定期讨论，不进行原因的分析，未实施改进措施，一切都照旧进行，不合理的流程或制度依旧进行，报告者看不到希望，自然不再报。（ 4 ） 上报流程过于复杂，护士繁忙而没有足够的时间去上报。填写书面材料太繁琐而不愿意去填写。缺乏保密性措施。管理文件不规范，指导性不强。2. 文化因素 （ 1 ）责备文化的制约 管理者在分析不良事件知识，更多的是分析个人在护理过程中的缺陷，或个人的责任，很少关注到当事者的心理状态和客观因素。处理的时候多采用责备、处罚为主的手段。这样就使患者安全继续处于种种隐患之中。（ 2 ）传统文化的束缚 科室管理者担心上报后被指责为对同事不真诚，破坏正常的同事关系，或为保全同事的面子，保持和谐的同事关系，不愿主动去报告，认为没有必要去得罪他人。（ 3 ）个人对护理不良事件缺乏认知 如果护士对不良事件的认知度不够，当发生不良事件时，不清楚相关的概念，是否上报，怎么上报，甚至不知道是否发生不良事了，尤其是对患者没有造成任何伤害，或在造成伤害之前，及时纠正的事件，常常被认为不是不良事件，一切归因于日常护理工作中，因为粗心大意而导致的过失行为，自然不会去报。（ 4 ）人口学特征的差异 不同年龄、职称、学历、护龄的护理人员，对护理不良事件的认知度不同，职称、学历、护龄越高的护士对护理不良事件的认知度会越高，近几年，护理队伍虽然扩大，但是基础学业低，新入职人员多，短时间内培训难度大，严重的影响着上报。3. 心理压力 发生差错后担心被惩罚，有人担心上报不良事件，要承受来自医院管理层和患者的双重压力，所以选择不报。4. 工作环境因素 工作环境因素首先是人力资源短缺，工作负荷大，是目前大多数医院存在的问题。其次是人际关系紧张，如果团队内部人员之间本身有矛盾，出现错误以后，担心有人拿来作为把柄，对自己不利，则会不主动上报。（三） 促进主动上报的措施 1. 建立完善的上报制度 护士是否会主动报告不良事件，其实与对患者造成伤害的轻重没有很大的关系，主要在于护士对现行不良事件上报策略的信任度和认可度以及上报制度的指引性如何。制度建立以后，应给予护理人员明确的指引，使护理人员明白，什么情况下报？什么时候报？由谁报？怎么报？ 2. 采用匿名、保密原则 采用自愿、匿名、保密的原则，以消除护理人员的种种担心和害怕。3. 营造不责备 、无惩罚的工作环境 营造不责备、无惩罚的工作环境，对护士主动报告护理不良事件免予惩罚的原则，要制度化、明确化、条文化。给护士提供更可靠，更令人信任的安全屏障，解除护理人员对管理者、医生批评责备的恐惧。4. 采取激励措施 采取激励措施，激励员工积极上报，提高上报率，可以对在护理不良事件进展的过程中，及时发现使其止于萌芽状态的人员，或对阻止恶性事件发生的人员，予以适当的奖励。5. 加强护理安全管理知识培训 加强护理安全管理知识的培训，渗透患者安全的理念，提高风险意识，尤其是新入职的护理人员，应作为重点培训的对象，只有风险意识提高了，主动上报的意识才会增强。6. 规范不良事件的报告文件 规范不良事件的报告文件，在制作报告表时，既要避免复杂化、又要涵盖所需要的内容。既要坚持保密原则，又要尽可能多的收集有效的信息。7. 进行管理工具运用方法培训 进行管理工具运用方法的培训，并指导护理人员应用这些工具，使护理人员掌握护理不良事件分析的方法，提高分析能力。如 PPT27 实例分享一， PDCA 循环在输血安全中的应用。为了保证输血安全，科室的护士长及小组长，对输血的全过程进行督导，从抽血、取血、输血的环节进行现状的分析，找出现成的问题。并且从现成问题分析的角度找出影响因素，采取了针对措施，并自己设计制作输血盒，做到患者独立使用，不同患者血袋放置在不同的输血盒中，并且将输血单夹在输血盒上，有效减少科室多人或一人多袋输血所带来的不便，为输血安全提供有利的保障。在该过程中，设置情景演练，对容易出错的护士，重点督查，并从输血的实际操作中，了解对操作的掌握情况，并与相关科室的人员进行沟通。实例分享二：应用根本原因分析法对给药剂量错误的案例进行分析，在还原事实以后，从管理因素、工作环境、设备资源因素、团队沟通因素、个人因素、教育训练因素等方面进行分析，提出针对性的整改措施。8. 定期进行工具使用情况的分析讲评，分享分析成功的实例。提供相互学习的平台，提高分析解决问题的能力，提高上报兴趣。如 PPT29-34 实例节段图片。9. 定期进行不良事件分析，采取改进措施并标准化，使护理人员了解报告的分析结果和干预措施，并从中获得明确的指引，提高他们对不良事件管理的兴趣与积极性。10. 改变管理理念，对事不对人，重视每一件小事，透过小事预防大问题。（四）我院 2009-2012 年不良事件的分析 2009-2012 年度某院护理不良事件构成，如 PPT36 图示，依次为给药错误、设备或操作不当、跌倒、投诉、意外拔管、受伤、抽错血及其他。2009-2012 年度某院护理不良事件原因， 如 PPT37 图示，查对制度不落实占据首位。能力欠缺第二位，能力包括业务能力、沟通能力和处事应变能力。前面案例一，输液床号错误。案例二、药物剂量错误。错误原因均存在查对制度不落实。案例一除了查对制度不到位以外，还有沟通能力与遇事应变的能力不足，如果遇事应变能力强，善于沟通，问题随之解决，不至于在药物相同，无任何伤害的情况下，闹出纠纷。（五） 制定的对策 制定的对策 : 查对制度标准化执行策略。1. 以主动沟通方式确认病人 执行反向查对，让病人说出自己的姓名；不能只叫床号；不能只叫称谓；不能擅自移动手腕带。2. 十不执行 医嘱不“三查八对”，不执行；口头医嘱不复述两遍，不执行；转抄或重整医嘱不经两人核对，不执行；服药、输液、注射有疑问不查询，不执行；药物质量、标签、有效期不检查，不执行；药物的作用、配伍禁忌不清楚，不执行；易过敏的药不经过过敏试验，不执行；集中大批摆药不经两人核对，不执行；使用毒、麻、剧药品不反复核对，不执行；输血不经两人核对，不执行。四、匿名的不良事件报告单的设计与应用 （一） 报告表制作应考虑 在报告表制作时应该考虑的问题，执行保密制度；要做到独立，一个事件使用一张表单，不要多件事件放在一张表单上，便于分析与统计；要有部门和上级部门讨论记录的空间；要留有上级部门反馈意见的书写处。如 PPT44 表格，医院的上报表，在表中省去了当事人的姓名，设置了当事人的年龄、职称与工作年限，收集了事件发生的时段，设置了日期的类型，设置了是否自动上报的选项，不良事件的类别，解决的途径，发生的经过，科内讨论分析的情况以及护理质量安全分析与审核的意见。（二） 护理不良事件上报登记表使用流程 护理不良事件上报登记表使用流程，事件发生以后，首先由当事人填写事情的经过，然后科室进行讨论分析，制定相应的措施，最后交护理质量督导组进行讨论，护理质量督导组进行讨论以后，进行意见的反馈，复印一张给科室存档。在报告表填写中，事件经过十分重要，事件发生的时间、地点、经过，采取的措施以及结果，一定要叙述清楚，这是后续分析处理的基础，科室讨论要有针对性，要从深层次去查找原因，总结经验教训，不要泛泛而谈。护理部讨论以后，应提出指导性的意见。10