择期手术术前检查与评估作业规范.docx

XXXX医院病患安全作业标准书-002标准类别行政程序作业流程照护标准技术标准标准名称择期手术术前检查与评估作业规范SOP编号：页码/页数：XX/XX负责单位：XXXX制定日期：07/09/2024修订年限：每年一次最近修订日期：07/09/2024已修订次数：0次壹、依据：1.1国家卫计委发布手术分级管理制度、手术前讨论制度等相关文件要求，特制定本作业规范。贰、目的：2.1为规范对本院手术患者的择期手术管理，保障手术质量和患者安全。参、适用范围：3.1本制度适用于所有在本院进行非急性病情，可在充分的术前准备后选择合适的时机进行的手术，例如良性肿瘤切除术、腹股沟疝修补术等。肆、内容：4.1应先完成的辅助检查，同手术术前麻醉评估作业规范4.2。4.1.1病历、病史查阅。4.1.2理学检查。4.1.3检查及检验报告查阅。4.2术前管理4.2.1术前履行告知义务，签署手术相关知情同意书，拟输血治疗患者应签署输血治疗同意书，且必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、 HCV、HIV、 梅毒抗体）。4.2.2患者术前如有不利于手术的生理状态或基础疾病，应予以纠正，必要时请相关专科会诊处理。4.2.3由主管医师开立手术医嘱，原则上应在完成术前检查、病情评估及履行知情同意手续后下达，同时应填写手术通知单，提前通知手术室。4.2.4特殊体位、特殊器械物品、感染手术等特殊情况应在手术通知单上注明。4.2.5各级医师应严格掌握手术适应症及禁忌症，评估病情和手术风险，制定适宜的手术计划或方案，包括术中术后可能出现的情况或风险及其应对措施，必要时组织术前讨论。4.2.6若为重大手术，应按本院制定手术分级管理制度履行报告审批手续。4.2.7术前护理准备工作4.2.7.1手术医嘱下达后，责任护士应按医嘱及护理常规做好各项术前准备，若发现可能影响手术的情况，例如：患者病情变化、女性月经来潮、未按医嘱禁食等，应及时报告主管医生。主管医生初步评估处理并报告术者，通知麻醉手术科，必要时延迟或取消手术。4.2.7.2护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者进行健康教育。4.2.7.3遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。4.2.7.4患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。4.2.8择期手术通知单由科主任签发，于术前XX天上午XX：XX前送达手术室。4.2.9麻醉科在接到手术通知后，应依据手术情况做好人员、手术间安排及有关物资准备，安排有资质的麻醉医师对患者进行术前访视，评估病情和麻醉风险，制定适宜的麻醉计划，做好麻醉前准备，包括麻醉同意书的签署。4.2.10同一专科同一日多个择期手术尽量安排接台连续进行，特殊情况由麻醉科与手术科室协调解决。4.2.11术前应按规定完成相关病历记录并整理，病历资料随患者一起送入手术室。4.3手术日管理4.3.1手术室开始接收择期手术患者时间为上午XX:XX，各手术间第一台择期手术开台时间为上午XX:XX前。4.3.2手术有关人员（手术医师、麻醉医师、器械护士、巡回护士、保洁人员）应提前进入手术室做好相应准备，并履行各自职责。4.3.3进入手术室人员应严格遵守无菌观念和手术室管理规定，不得随意走动或串岗。4.3.4手术室人员在接收手术患者时，需与手术科室人员进行交接，共同核查患者身份、手术部位标识、病历资料等信息并确认后方可接收患者。4.3.5手术患者进入手术室后，麻醉科应派专人予以监护，患者麻醉期间麻醉医师应全程监护，保障患者安全。4.3.6麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前应严格执行手术安全核查与手术风险评估制度，防止手术错误。4.3.7麻醉或手术过程中遇到困难，或出现计划外情况，应及时报告上级医生进行指导并处理，必要时申请术中会诊。若需改变麻醉或手术方式应重新履行知情告知并签署同意书。4.3.8术中输血由麻醉医师主导，遵循输血技术规范；若输血超出术前计划，需改变输血成分或方法的，应及时完善相关检查，重新签署输血治疗同意书。4.3.9手术期间，手术医师和器械护士不得接听电话，手术有关人员不得谈论与工作无关的话题。4.3.10手术离体组织必须进行病理学检查。术中冰冻病理学检查，应由手术科室至少提前一天通知病理科。病理学检查标本由术者或术者授权的手术医师取样，并按规定处理及标识，与病理检查申请单一同放置，由手术室安排专人送检。废弃组织按医疗垃圾有关规定处理。手术离体组织必要时由手术医师向患方展示并说明。4.3.11手术开始前及结束前，器械护士和巡回护士应共同完成手术器械和物品清点并确认无误。4.3.12在患者已进入手术室后，因故不能手术的，须报告手术科室主任和麻醉科主任，由术者(或手术科室主任) 、麻醉科主任与患方充分沟通，签署知情同意书后方可取消手术，同时报告医务科备案，必要时予以协调。4.4术后管理4.4.1手术结束后，由麻醉医师和术者根据患者麻醉恢复情况及病情共同决定患者去向（麻醉复苏室、普通病房或ICU），拟转科患者、重大手术或危重患者应提前联系目标科室，待患者情况相对稳定后方可送出手术室。4.4.2普通局麻手术患者由手术室护士护送，其他麻醉手术患者由手术室护士和麻醉医师一同护送，危重患者或重大手术患者由手术室护士、麻醉医师及至少一名手术医师一同护送至病床，并进行床边交接。4.4.3术后医嘱必须由手术医师或术者授权委托的医师开具。4.4.4密切监测术后患者的生命体征及病情变化，主管医生和术者按时查房，适时进行术后病情评估，制定术后医疗护理计划或方案，积极预防并处理手术后并发症，向患方做好术后病情告知工作。4.4.5麻醉医师应按时对麻醉术后患者进行访视，对术后镇痛治疗患者进行规范管理。4.4.6对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家相关规定执行。4.4.7依照病历书写规范规定及时完成术后有关病历记录。伍、流程图:无陆、附件:无承办人单位主管文件审查核定XXXX医院病患安全作业标准书文件制修訂記錄表-002标准类别行政程序作业流程照护标准技术标准标准名称择期手术术前检查与评估作业规范SOP编号：页码/页数：XX/XX负责单位：XXXX制定日期：2016/9/7/2024修订年限：每年一次最近修订日期：07/09/2024已修订次数：0次制修訂記錄文件版別制修訂日期制修訂頁次制修訂摘要(增、減、改、項目)