发热皮疹淋巴结大.ppt

发热、皮疹伴淋巴结肿大经典病例分析2023/9/22 周五1第一页，共二十一页。目录2023/9/22 周五此处添加公司信息2病历摘要分析1讨论2小结34第二页，共二十一页。病例摘要一2023/9/22 周五3 患者,男性,23岁,学生。主因“发热5周,伴皮疹、右腋下肿物于2022年6月2l日入院。5周前患者踢足球大汗后自觉受凉,3天后出现畏寒、寒战,自服白加黑,并发现右下肢外侧少许红色丘疹。此后4天自觉发热(未测体温),口服阿司匹林1片 q8h。4周前逐渐发现前胸部、头部出现红色丘疹,(英国)校医室诊断为“水痘,给予抗病毒等对症治疗(具体药物不详)。每日体温晨起37.8，逐渐升高，16：00超过38.5，最高到40。3周前洗澡时发现右侧腋下肿物，伴触痛，仍发热。随后回国,就诊于当地医院急诊科、内科及外科,诊断为“右腋窝淋巴结炎，给予头孢美唑、克林霉素抗炎。予阿尼利定肌注及布洛芬退热。效果不明显。第三页，共二十一页。病例摘要二2023/9/22 周五4 2周前以“水痘愈合期、发热待查收入当地医院皮肤科住院。住院期间出现阴囊部皮疹，体温38.3时伴右手腕关节、左侧膝关节疼痛。给予如下辅助检查,及利巴韦林、地氯雷他定、复方甘草酸片、泛昔洛韦抗病毒、抗炎治疗,体温在37-38.5。现为进一步诊治转入笔者医院。既往史:既往体健、广西南宁人,赴英国读书3年。自发病以来消瘦5kg余。否认冶游史、吸毒史、滥用药物史。幼时在农村长大,疫苗接种史不详。入院查体：BPl00/75mmHg,P86次/分,R20次/分,T37.8,神清,精神可。右侧腋窝触及一2cm1.5cm淋巴结、无触痛,局部皮温不高;其它浅表淋巴结未触及。左侧膝关节无压痛、无红肿。心、肺、腹(-)。皮疹描述:躯干见散在分布绿豆至米拉大小丘疹,丘疱疹，局部中央有脓疱、结痂,四肢、外阴阴囊、阴茎亦见数颗类似皮疹。第四页，共二十一页。病例摘要三2023/9/22 周五5 辅助检査:6月5日血常规示 WBC10.36x109/L,N73.6%；6月7日复查血常规示：WBCl0.69Xl09/L,N70.2%；6月l5日复査血常规示:WBC8.16x109/L，N70%。电解质正常；ALT 42U/L,LDH 289U/L；凝血分析正常;血培养阴性;ESR55mm/h,CRP 22.8mg、AS0(-)、RF(-);免疫球蛋白 IgG；免疫球蛋白 IgA；IgM；补体 C3；补体 C4、T淋巴细胞亚群正常；血清铁蛋白564.37ng/m1(21.8-274.6ng/m1);HBsAg(-)Anti-HBs(+)Anti-HBe(+)inti-HCV(-):Anti-HIV(-)；TPHA(-)；RPR(-)。肥达-外斐试验阴性。疟原虫阴性，冷凝集试验阴性、血培养阴性;腹主动脉超声正常;头颅 CT正常;胸片未见异常；腹部B超正常；骨髓穿刺：反响性骨髓象。初步诊断:发热待査;水痘愈合期;皮肤痤疮感染。第五页，共二十一页。分析一2023/9/22 周五6 水痘是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)引起的急性传染病，原发感染为水痘，潜伏在感觉神经节的 VZV再激活引起带状疱疹。临床以皮肤、黏膜上分批出现的斑疹、丘疹、疱疹和结痂为特征,并可伴有发热等全身病症。全年均可发病,以冬春两季较多,发病对象多为 2-10岁的儿童,但近年来儿童水痘的发病率逐渐下降,而成人水痘发病率逐新增多。患者为青壮年男性.以发热、皮疹起病,皮疹特点为皮肤分批出现的丘疱疹,历经英国校医院、当地医院皮肤科专科医师等均诊断为水痘,目前认为水痘诊断根本明确。接下决的问题是:成人水痘患者易出现内脏并发症,如水痘肺炎、脑炎、肝炎等,要评估器官受累情況。患者热程长达5周,在按水痘给予抗病毒及对症治疗后,发热无明显缓解。另又出现右腋下肿物、关节疼痛 此时对患者的病情产生疑问:患者成年后患水痘，机体是否存在能导致免疫缺陷或免疫受损的根底疾病?长期发热、浅表淋巴结肿大、关节痛是否还有其他可能的诊断?第六页，共二十一页。分析二2023/9/22 周五7患者发热持续3周以上,体温屡次38.3,符合不明原因发热(feVe of unknown origin FUO)的诊断。FUO的病因谱有一定的规律性，即所谓“三大类：感染性疾病占25%45%。结缔组织-血管性疾病占15%-25%。肿瘤性疾病占15%-25%。以上疾病谱是本病例临床诊断的主要思考线索。第七页，共二十一页。分析三2023/9/22 周五8 1.感染 引起 FUO的感染性疾病主要由细菌感染所致,而任何一种致病菌或条件致病菌，抑或L型细菌性感染均可分为全身感染是主要病因，常见的局灶感染，有局部脓肿、泌尿系统感染与胆道感染，常因没有发生明显的局限性病灶或局部病症而不被发现。上呼吸道病毒感染仅在儿童中可能是FUO的病因，在成人中甚少见。全球已有1/3人口，即约24亿人感染结核分枝杆菌。结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位，其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可涉及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。结核病中重症病例、老年人及合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验40%以上可呈阴性。该患者外院未进行结核相关检查，应行PPD试验、肺部CT检查、淋巴结活检以明确诊断的。第八页，共二十一页。分析四2023/9/22 周五9 国外有人认为腹腔感染是FUO中最常见的病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次是盆腔脓肿。患者除发热,生化 ALT、LDH轻度升高外,发病前无手术史、外伤史及拔牙史，T淋巴细胞亚群正常，Anti-HIV(-)，HBsAg(-)，Anti-HBs(+)；Anti-HBe(+)；Anti-Hcv-；无糖尿病病史;不存在免疫受损。病程中无肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现;热程较长,除体重减轻5kg余外,无明显的毒血症病症,无血清白蛋白/球蛋白比例下降,甚至倒置；起病时有畏寒、寒战,此后再无发作。故根本可除外肝脓肿和隔下脓肿、盆腔脓肿或胆道感染。外院腹部 B超(-),必要时可行腹部、盆腔 CT及 MRI,肝动脉造影等协助诊断。尿培养除外慢性尿路感染(一般老年人常见)。第九页，共二十一页。分析五2023/9/22 周五10 随着艾滋病的流行与传播,因其免疫系统被破坏而致各种时机性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。其中结核病既是艾滋病患者常见的时机性感染之一,又是艾滋病患者常见的死亡原因。此外,肺孢子菌、弓形虫、真菌、鸟分枝杆菌与 CMV、EBV等感染也十分常见。患者游学英国3年,否认冶游史、吸毒史、滥用药物史。实验室检查示T淋巴细胞亚群正常,Anti-HIV(-),不支持艾滋病诊断。第十页，共二十一页。分析六2023/9/22 周五11 2.肿瘤 FUO在肿瘤性疾病中以淋巴瘤、恶性组织细胞病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤、肠道肿瘤等较为常见。发热与肿瘤组织迅速生长造成的坏死、肿瘤细胞的浸润、人体白细胞对组织坏死与其他炎症刺激的反响、肿瘤组织本身释放内源性致热源等有关。淋巴瘤是引起FUO最常见的肿瘤,以发热为主要病症或首发病症者占16%-30%.周期热最具特征(3-10天的发热期与无热期交替),常提示霍奇金淋巴瘤。本病无特异性病症,浅表淋巴结肿大亦可以不明显,诊断相当困难。可行 CT、B超、MRI 检査了解腹腔与腹膜后是否有肿大淋巴结、内脏肿瘤。同时应做右腋下淋巴结活检、肿瘤抗原检査,明确诊断。第十一页，共二十一页。分析七2023/9/22 周五123.结缔组织病 结缔组织病是数量相当多的一组疾病,包括系统性红斑狼疮、Still病、药物热、多发性肌炎、风湿热混合性结缔组织病等。在 FUO中径径表现为热程长,无毒血症病症,发作与缓解交替出现。1 白塞病 患者皮疹呈米粒大小丘疹、丘疱疹,局部中央有脓疱,l周前出现外阴阴囊部皮疹；应鉴别白塞病。但患者未反复发生口腔、生殖器溃疡,无葡萄膜炎,针剌试验阴性,考虑白塞病可能性不大。2 Still病斯蒂尔病：成人Still病是以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综征。皮疹的特点为反复发作性，多形性及多变性,皮疹的形态以散在的点状和小片红斑、斑丘疹为多见。接下页第十二页，共二十一页。分析一2023/9/22 周五13可呈猩红热样、麻疹样、荨麻疹样、多形红斑、结节红斑等多种表现。消退后常不留痕迹或有轻微色素沉着。抗生素无效而肾上腺皮质激素有效。其诊断标准：高热、类特异性皮疹、关节痛和白细胞增高，4条4条中至少符合3条，并排除其他原因，如感染、肿瘤等原因引起发热病因后才能考虑此诊断，目前诊断此病为时尚早。(3)坏死性淋巴结炎:又称组织细胞坏死性淋巴结炎histiocytic necrotizing lymphadeni-tis HNL或Kikuchi病(Kikuchi disease,KD),它是一种良性自限性疾病,常见于年轻女性。临床上以淋巴结肿大、持续性高热及白细胞下降为主要表现。病理特征为淋巴结广泛凝固性坏死和组织细胞增生，糖皮质激素治疗有效。患者反复高热,有淋巴结肿大伴疼痛，需考虑该病可能性,完善淋巴结活检可明确诊断。第十三页，共二十一页。分析一2023/9/22 周五14进一步诊治经过:血常规(6月22日)WBC13.41109/L,N82.68,L9.12%,PLT321.5109/L,HGB127.9g/L;血常规(6月25日)WBC8.75x109/L，N71.96%，L15.2%，PLT311.3x109/L,HGB125.5g/L。降钙素原0.5ng/ml；脓疱分泌物培养表皮葡萄球菌；血培养阴性；感染三项:肺炎支原体抗体 IgG1:40(正常值1:20),嗜肺军团菌抗体 IgM、IgG均阴性,肺炎衣原体抗体 IgG阴性；CRP49.6mg/L,ESR68mm/h；铁蛋白596.8ng/m1;类风湿5项(-)；自身抗体谱:抗内皮细胞抗体可疑阳性,ANCA(-)；。第十四页，共二十一页。病例摘要一2023/9/22 周五156月26日 PPD结果明确为强阳性后即加用利福平、异烟肼抗结核治疗,之后患者体温逐渐下降至正常。以下图为住院期间体温变化。图1：为入院后第2天监测，示体温以夜间及午后升高为主。图2：为入院后第3天监测，仍以下午及夜间发热为主。第十五页，共二十一页。病例摘要一2023/9/22 周五16 图1：6月26日加用抗结核治疗后体温逐渐下降到38以下。图2：6月26日后每日18：00体温逐渐下降。第十六页，共二十一页。讨论一2023/9/22 周五17 近年来由于儿童接种水痘减毒活疫苗的普及,儿童水痘的发病率逐渐下降,而成人水痘发病率逐渐增多。成人水痘与儿童水痘比较,有以下特点:前驱期较长:从出现畏寒、发热、头痛、咽痛等不同程度的前驱病症至出现皮损为1-3天。临床病症明显:多伴有头痛、咽痛,有的伴有轻度咳嗽、咳痰及明显的恶心、呕吐等消化道病症,皮疹瘙痒病症较严重,这可能与成年人对水痘病毒的反响性较强有关。水痘不典型:成人水痘向心性分布不典型,呈广泛散在,可分布全身。常有不典型的皮肤损害,如大疱、血疱、坏死等,但不一定出现黏膜损害。水痘疱疹消退和结痂痊愈的时间更长。并发症发生率明显高于儿童水痘患者。第十七页，共二十一页。讨论二2023/9/22 周五18 水痘常见并发症有以下几种：继发性细菌性感染；神经系统并发症:如水痘脑炎、周围神经炎等；水痘肺炎：水痘肺炎的 X线表现为间质性肺炎和(或)弥漫性结节影和(或)肺泡炎,其特征性 X线征象为双肺间质性肺炎并弥漫性结节影；水痘肝炎;其他少见并发症:如心肌炎、肾炎、关节炎、血小板减少等。该患者仅有转氨酶轻度升高,未发现水痘其他并发症征象。患者2次査胸片均未见异常,胸部 CT提示左肺上叶小片渗出影伴空洞形成,符合肺结核的表现。另外,淋巴结活检提示干酪样坏死性肉芽肿,结合 PPD强阳性,最终诊断为结核。第十八页，共二十一页。讨论一2023/9/22 周五19 健康人在接触水痘病毒后,是否发病,完全取决于机体当时的免疫状态。因此,免疫力低下的患者患水痘的几率明显升高。而反过来,水痘的出现也可以是诊断其根底疾病的重要线索,在临床工作中切忌仅简单地对水痘进行诊治,而对与其并存的根底疾病漏诊、误诊。常见的可引起免疫力低下的临床情况是：HIV感染、器官移植术后、应用糖皮皮激素、结核等。推测本例患者的发病经过,可能是先存在引起免疫力低下的根底疾病-结核,在此根底上感染了水痘病毒,从而出现了发热、皮疹等水痘的一系列临床表现,单纯针对水痘治疗后,仍持续发热,且淋巴结肿大、关节痛等结核的原发表现逐渐显现出来,这些表现对最终确诊至关重要。第十九页，共二十一页。小结一2023/9/22 周五20 本例患者在结核根底上并发了水痘,在结核诊断之前,单纯针对水痘进行治疗,病情得不到有效缓解。而在诊断结核,并加用抗结核治疗后体温明显下降。通过本病例,提示临床医师在临床工作中应全面分析患者病情,且不可片面诊断造成误诊或漏诊。第二十页，共二十一页。内容总结发热、皮疹伴淋巴结肿大。左侧膝关节无压痛、无红肿。疟原虫阴性，冷凝集试验阴性、血培养阴性。FUO的病因谱有一定的规律性，即所谓“三大类：感染性疾病占25%45%。上呼吸道病毒感染仅在儿童中可能是FUO的病因，在成人中甚少见。故根本可除外肝脓肿和隔下脓肿、盆腔脓肿或胆道感染。图2：6月26日后每日18：00体温逐渐下降。患者2次査胸片均未见异常,胸部 CT提示左肺上叶小片渗出影伴空洞形成,符合肺结核的表现第二十一页，共二十一页。