学术讨论—腹腔镜下前列腺癌根治术===.pptx

腹腔镜下前列腺癌根治术第一页，共七十八页。前列腺癌发病前列腺癌发病(f bng)(f bng)概况概况性别：男性年龄：中位72岁，高峰75-79岁发病率：东西方具有差异美国75.3/10万 为最常见的男性恶性肿瘤(xng zhng li)中国2.41/10万 临床发病率逐年增高第二页，共七十八页。前列腺解剖前列腺解剖(jipu)(jipu)生理生理由纤维、肌肉和腺体组织构成分泌(fnm)前列腺液、构成精液、营养精子第三页，共七十八页。前列腺血管前列腺血管(xugun)(xugun)动脉：膀胱下A、阴部内A、直肠下A静脉：髂内V；与骶骨、腰椎和髂翼的静脉 有交通；通过(tnggu)直肠上V汇入肝门静脉淋巴：髂内、髂外第四页，共七十八页。前列腺组织前列腺组织(zzh)(zzh)结构结构纤维纤维(xinwi)肌肉基质区肌肉基质区1/3腺体部分腺体部分(b fen)2/3外周带外周带 70%中央带中央带 25%移行带移行带 5%-10%尿道周围区尿道周围区1%第五页，共七十八页。前列腺分区前列腺分区(fn q)(fn q)第六页，共七十八页。前列腺癌发生前列腺癌发生(fshng)(fshng)部位部位周围带：周围带：7070 中央中央(zhngyng)(zhngyng)带：带：1010 移行带：移行带：2020 第七页，共七十八页。临床表现临床表现早期病变局限早期病变局限(jxin)(jxin)多无症状多无症状体检时发现血清PSA值升高良性前列腺增生手术标本中发现晚期可出现一些特异性症状晚期可出现一些特异性症状血尿排尿困难、尿潴留病理骨折、骨痛第八页，共七十八页。病理病理(bngl)(bngl)分型分型90%以上前列腺癌为腺癌其它还包括(boku)移行细胞癌、鳞癌和肉瘤第九页，共七十八页。前列腺癌的常用前列腺癌的常用(chn yn)检查手检查手段段直肠指诊实验室检查经直肠超声 TRUS穿刺活检CT同位素骨扫描(somio)MRI平扫MR新技术第十页，共七十八页。前列腺癌的诊断流程前列腺癌的诊断流程(lichng)(lichng)顺序顺序 PSA筛查 肛诊 经直肠超声 如怀疑前列腺癌，可进一步行如怀疑前列腺癌，可进一步行经直肠超声引导下前列腺系统(xtng)穿刺活检盆腔MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）全身骨扫描 第十一页，共七十八页。PSA PSA 值三个区间值三个区间(q jin)(q jin)u 正常正常:10ng/mll 可疑者1/3有癌，异常者2/3有癌l PSA20ng/ml很少能幸免于前列腺癌l 结合TPSA、FPSA、FPSA/TPSA、PSAD等第十二页，共七十八页。前列腺癌的分期前列腺癌的分期(fn q)(fn q)分级分级A期期B期期C期期D期期 MRI对前列腺癌局部(jb)分期是最好，因为显示前列腺包膜最清晰。第十三页，共七十八页。B期以下(yxi)的前列腺癌可首选根治性前列腺切除术可首选根治性前列腺切除术C期以上(yshng)(yshng)的前列腺癌只适合非手术治疗只适合非手术治疗第十四页，共七十八页。前列腺癌诊治前列腺癌诊治(zhnzh)(zhnzh)的核心问的核心问题题早期发现早期发现(fxin)(fxin)根治性治疗根治性治疗长期随长期随访访 MRI重要作用重要作用第十五页，共七十八页。前列腺前列腺MRI MRI 扫描扫描(somio)(somio)技术技术平扫：常规T1WI T2WI STIR动态增强(zngqing)扫描（DCE-MRI）弥散加权成像（DWI）磁共振波谱成像（MRS）第十六页，共七十八页。MRMR扫描扫描(somio)(somio)前准备前准备保证检查时直肠内清洁扫描前适度饮水，保持膀胱(png gung)中度充盈第十七页，共七十八页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)前列腺的前列腺的MRIMRI平扫表平扫表现现n n中央带及移行带T1WI、T2WI呈中等信号。n n外周带T2WI呈高信号。n n横轴位是观察(gunch)(gunch)前列腺最佳的位置第十八页，共七十八页。n n冠状位和矢状位T2WI：显示前列腺尖部及膀胱(png gung)(png gung)与前列腺的关系第十九页，共七十八页。前列腺癌病灶前列腺癌病灶(bngzo)(bngzo)的的MRIMRI表现表现信号改变信号改变肿瘤大小肿瘤大小(dxio)(dxio)和位和位置置分期指导定位活检和治疗第二十页，共七十八页。前列腺癌的前列腺癌的MRMR信号信号(xnho)(xnho)改变改变T1WI呈等信号难显示(xinsh)。T2WI周边带的高信号区内出现低信号病灶。孤立低信号结节 多发低信号结节 弥漫低信号改变第二十一页，共七十八页。孤立低信号孤立低信号(xnho)(xnho)结节结节第二十二页，共七十八页。多发低信号多发低信号(xnho)(xnho)结节结节第二十三页，共七十八页。弥漫性低信号弥漫性低信号(xnho)(xnho)第二十四页，共七十八页。中央中央(zhngyng)(zhngyng)(zhngyng)(zhngyng)腺体前列腺癌腺体前列腺癌的的MRIMRI平扫表现平扫表现第二十五页，共七十八页。A A期期 MRMR平扫没有发现具体平扫没有发现具体(jt)(jt)(jt)(jt)病灶病灶电切前列腺右份时病理电切前列腺右份时病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)示前列腺示前列腺癌癌第二十六页，共七十八页。B B期期 前列腺可见前列腺可见(kjin)(kjin)(kjin)(kjin)不规则低信号影不规则低信号影前列腺包膜完整前列腺包膜完整 第二十七页，共七十八页。C C期期 前列腺包膜不完整前列腺包膜不完整 可见周围可见周围(zhuwi)(zhuwi)(zhuwi)(zhuwi)组织侵犯组织侵犯第二十八页，共七十八页。D D期期 前列腺原发肿瘤前列腺原发肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)伴有淋巴结伴有淋巴结转移和转移和/或骨转移或骨转移第二十九页，共七十八页。与前列腺癌分期有关与前列腺癌分期有关(yugun)的表的表现现突破包膜神经血管(xugun)束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗第三十页，共七十八页。突破(tp)包膜肿瘤与包膜关系密切肿瘤与包膜关系密切包膜增厚、不规则、局限性突出包膜增厚、不规则、局限性突出 前列腺癌灶生长进入周围前列腺癌灶生长进入周围前列腺癌灶生长进入周围前列腺癌灶生长进入周围(zhuwi)(zhuwi)脂肪脂肪脂肪脂肪第三十一页，共七十八页。神经(shnjng)血管束侵犯 病灶突破包膜后发生病灶突破包膜后发生病灶突破包膜后发生病灶突破包膜后发生 神经血管束的局限性不对称神经血管束的局限性不对称(duchn)(duchn)增粗增粗外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生 T T1WIWI显示较好显示较好显示较好显示较好第三十二页，共七十八页。精囊(jngnng)腺侵犯 前列腺精囊角的消失前列腺精囊角的消失前列腺精囊角的消失前列腺精囊角的消失(xiosh)(xiosh)精囊腺局限性低信号、壁增厚精囊腺局限性低信号、壁增厚精囊腺局限性低信号、壁增厚精囊腺局限性低信号、壁增厚第三十三页，共七十八页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)前列腺前列腺前列腺癌侵犯前列腺癌侵犯前列腺癌侵犯前列腺癌侵犯(qnfn)(qnfn)膀胱膀胱膀胱膀胱膀胱膀胱(png gung)(png gung)侵犯侵犯第三十四页，共七十八页。直肠直肠(zhchng)(zhchng)侵犯侵犯第三十五页，共七十八页。淋巴结转移淋巴结转移(zhuny)(zhuny)第三十六页，共七十八页。T1 1WIWIT2 2WI骨转移骨转移第三十七页，共七十八页。MRIMRI平扫检查平扫检查(jinch)(jinch)的局限性的局限性中央腺体内的肿瘤中央腺体内的肿瘤(zhngli)(zhngli)不易诊断不易诊断外周带病灶诊断的假阳性率高外周带病灶诊断的假阳性率高第三十八页，共七十八页。周边带高信号区内周边带高信号区内(q ni)(q ni)出现低信号病灶出现低信号病灶除了(ch le)前列腺癌之外：正常人周边带内纤维组织分布不均时，纤维组织较多的部位慢性前列腺炎、增生前列腺活检后出血前列腺切除术后中央带的PC侵袭周边带放疗后第三十九页，共七十八页。MRMR新技术新技术(jsh)(jsh)在前列腺癌中的应用在前列腺癌中的应用动态(dngti)增强扫描（DCE-MRI)弥散加权成像（DWI）磁共振波谱成像（MRS）第四十页，共七十八页。MRIMRI动态增强原理及诊断动态增强原理及诊断(ZH(ZHNDUNDUN)N)价值价值第四十一页，共七十八页。原理(yunl)揭示活体前列腺的血流动力学动态(dngti)强化方式反映了前列腺各部分的血流变化正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生第四十二页，共七十八页。时间(shjin)-信号强度曲线类型I型型 流入型流入型 信号强度增高后持续增高信号强度增高后持续增高II型型 平台平台(pngti)(pngti)型型 信号强度增高后出现平台信号强度增高后出现平台(pngti)(pngti)期期III型型 流出型流出型 信号强度早期增高后出现下降期信号强度早期增高后出现下降期 前列腺癌多见于流出型。前列腺癌多见于流出型。第四十三页，共七十八页。前列腺癌前列腺癌动态动态(dngti)增强增强MRMR第四十四页，共七十八页。前列腺癌强化前列腺癌强化(qinghu)(qinghu)特点特点时间时间(shjin)-信号强度曲线信号强度曲线第四十五页，共七十八页。前列腺增生前列腺增生(zngshng)(zngshng)时间时间(shjin)-信号强度曲信号强度曲线线第四十六页，共七十八页。弥散成像原理弥散成像原理(yunl(yunl)及诊断价值及诊断价值第四十七页，共七十八页。原理原理(yunl)(yunl)DWI能检测活体组织水分子的扩散运动活体组织中水分子的扩散受多种因素(yn s)的影响细胞密度细胞外间隙大小大分子蛋白含量第四十八页，共七十八页。DWIT2WIADC第四十九页，共七十八页。DWIT2WIADC第五十页，共七十八页。中央(zhngyng)腺体前列腺癌与BPH鉴别T2WIDWIADC第五十一页，共七十八页。治疗治疗(zhlio)后的病灶监测后的病灶监测第五十二页，共七十八页。有利于转移有利于转移(zhuny)灶的检出灶的检出第五十三页，共七十八页。1 1H-H-MRSMRS诊断诊断(ZH(ZHNDUNDUN)N)原理及价值原理及价值第五十四页，共七十八页。ppm3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 Creppm3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 citChochocrecitppm3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 Atrophy or NecrosisBenign TissueCancer磁共振波谱分析无创地反映体内的代谢无创地反映体内的代谢(dixi)(dixi)信息信息第五十五页，共七十八页。前列腺波谱前列腺波谱(bp)的代谢产物的代谢产物枸橼酸盐枸橼酸盐（Cit）Cit是精液的主要成分，由前列腺上是精液的主要成分，由前列腺上 皮细胞分泌皮细胞分泌并在腺管内浓缩，并在腺管内浓缩，BPH时时,腺上皮增生致腺上皮增生致Cit 分泌增多，分泌增多，PCa时腺上皮时腺上皮细胞破坏致细胞破坏致Cit减减少。少。胆碱胆碱（Cho）Cho与细胞膜的合成及降解有关，与细胞膜的合成及降解有关，BPH和和PCa时，细胞膜时，细胞膜增生加快，增生加快，Cho升高，升高，BPH时时Cho升高幅度小升高幅度小,PCa时时Cho升高明显升高明显。肌酸肌酸（CreCre）Cre参与能量代谢，在正常参与能量代谢，在正常(zhngchng)(zhngchng)、BPH及及Pca 时变时变 化化 不不大大。目目前国际上多使用前国际上多使用Cho+Cre/Cit比值比值来反映前列腺代谢情来反映前列腺代谢情况。况。第五十六页，共七十八页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)前列腺的前列腺的1H-MRS表表现现第五十七页，共七十八页。第五十八页，共七十八页。前列腺癌的MRS诊断(zhndun)标准标准未完全统一标准未完全统一(tngy)(tngy)国内国内某某研究结果发现研究结果发现：前列腺非癌前列腺非癌区区比值为（比值为（）前列腺癌区比值为（前列腺癌区比值为（）但不同研究的结果显示前列腺癌与良性前列腺增生但不同研究的结果显示前列腺癌与良性前列腺增生 等非肿瘤性病变的比值可有一定的重叠等非肿瘤性病变的比值可有一定的重叠第五十九页，共七十八页。国外国外KurhanewiczKurhanewicz标准标准(biozhn)(biozhn)Kurhanewicz等人提出，所有前列腺癌(Cho+Cre)/Cit值均大于正常前列腺外周带，在外周带正常值上基础上升高2倍标准差，即0.75为可能(knng)为癌，大于正常比值3倍标准差，即0.86肯定为癌。第六十页，共七十八页。国内王霄英标准国内王霄英标准(biozhn)(biozhn)以CCC099为标准(biozhn)鉴别中国人前列腺外周带的癌区和非癌区组织有较高的特异性和准确性。第六十一页，共七十八页。前列腺癌的前列腺癌的1H-MRS表现表现(bi(bi oxin)oxin)第六十二页，共七十八页。第六十三页，共七十八页。中央中央(zhngyng)(zhngyng)腺体腺体Pca的的1H-MRS表表现现第六十四页，共七十八页。CC/CCC/C伪彩图伪彩图第六十五页，共七十八页。良性良性(lin xn)(lin xn)前列腺增生的前列腺增生的1 1H-MRSH-MRS表现表现 外周带外周带中央中央(zhngyng)腺腺体体MRS可见正常CitCit峰，Cho峰不高或轻度峰不高或轻度(qn d)(qn d)升升高高第六十六页，共七十八页。前列腺癌鉴别前列腺癌鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断前列腺炎前列腺炎(qin li xin yn)(qin li xin yn)慢性非特异性肉芽肿性前列腺炎慢性非特异性肉芽肿性前列腺炎良性前列腺增生良性前列腺增生 (BPH)发生在前列腺的少见肿瘤：肉瘤、转移瘤发生在前列腺的少见肿瘤：肉瘤、转移瘤第六十七页，共七十八页。前列腺炎前列腺炎(qin li xin yn)(qin li xin yn)50岁以下男性最常见临床磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大(zn d)，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难第六十八页，共七十八页。T T2 2WIWI穿刺活检病理穿刺活检病理(bngl)(bngl)结果为前列腺炎结果为前列腺炎前列腺炎前列腺炎(qin li xin yn)(qin li xin yn)第六十九页，共七十八页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)非特异性肉芽肿性前列腺非特异性肉芽肿性前列腺炎炎少见(sho jin)磁共振表现与前列腺Ca非常类似动态增强流入型或平台型 第七十页，共七十八页。良性良性(lin xn)(lin xn)前列腺增生前列腺增生50岁以上男性(nnxng)约有50%患BPH临床n n MRI：前列腺各经线增大前列腺各经线增大(zn(zn d)d)，中央腺体增生，信号高，中央腺体增生，信号高/低混杂，周围带及前纤维肌肉基质变薄甚至消失，包膜低混杂，周围带及前纤维肌肉基质变薄甚至消失，包膜清晰，清晰，DWI MRS。第七十一页，共七十八页。T T2 2WIWIADCADC图图前列腺增生前列腺增生(zngshng)(zngshng)第七十二页，共七十八页。前列腺肉瘤前列腺肉瘤(ruli)(ruli)n发病率低，多发生在中青年或儿童发病率低，多发生在中青年或儿童nPSA水平一般水平一般(ybn)不高不高n瘤体增大明显瘤体增大明显n早期转移早期转移第七十三页，共七十八页。横断面横断面冠状面冠状面前列腺肉瘤前列腺肉瘤(ruli)(ruli)第七十四页，共七十八页。前列腺转移前列腺转移(zhuny)(zhuny)瘤瘤M/20Y，右侧，右侧(yu c)(yu c)睾丸精原细胞瘤术后半年睾丸精原细胞瘤术后半年第七十五页，共七十八页。小结小结(xioji)(xioji)前列腺癌好发：前列腺癌好发：老年老年(lonin)(lonin)男性，部位外周带为主男性，部位外周带为主PSA：正常值正常值0 4.0 ng/ml 10 ng/ml前列腺癌可能前列腺癌可能MRI：平扫：平扫：T2WI低信号低信号 ADC图：图：低信号低信号 增强曲线：增强曲线：III型型 MRS：(Cho+Cre)Cit升高（升高（0.99）第七十六页，共七十八页。第七十七页，共七十八页。内容(nirng)总结腹腔镜下前列腺癌根治术。年龄：中位72岁，高峰75-79岁。淋巴：髂内、髂外。盆腔MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）。可疑者1/3有癌，异常者2/3有癌。A期 MR平扫没有发现具体病灶。D期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和/或骨转移。前列腺癌动态(dngti)增强MR。急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现。慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低。动态(dngti)增强流入型或平台型。10 ng/ml前列腺癌可能。谢谢观赏第七十八页，共七十八页。