学术讨论—腹腔镜直肠癌根治术并发症的防范.ppt

腹腔镜直肠癌根治术常见腹腔镜直肠癌根治术常见(chn(chn jin)jin)并发症及防范并发症及防范恩施州中心医院胃肠外科(wik)(wik)吴泉峰第一页，共二十六页。腹腔镜直肠癌手术腹腔镜直肠癌手术(sh(sh ush)ush)开展情况开展情况目前尚未被NCCN作为推荐的手术方式近十年来，在我国各大医院普遍开展，甚至部分医院取代(q(q di)di)传统手术方式，成为直肠癌根治术的标准手术方式，取得了与传统手术方式相同的近期治疗效果远期疗效尚待评估第二页，共二十六页。我院开展我院开展(kizh(kizh n)n)情况情况2005年2010年，在暨南大学王存川教授指导下，我院零星开展10余例，选择病例为中年、体型消瘦、骨盆偏大的患者(hunzh)(hunzh)。2011年至今，在武汉协和医院陶凯雄教授指导和帮助下，我院胃肠腔镜技术得到迅猛发展，现已常规开展腹腔镜结直肠癌根治术。我们的近期目标：力争在2012年底开展总例数达到100例，达到2012年直肠癌根治手术总量的2/3。第三页，共二十六页。适应症与禁忌症适应症与禁忌症适应症：与传统开腹手术相同禁忌症：肿瘤直径6cm，与周围组织广泛浸润 既往腹部手术史，腹腔严重(ynzhng)(ynzhng)粘连 重度肥胖，骨盆狭窄 合并梗阻、穿孔，肠道准备不充分 全身情况差，心肺肝肾功能不能耐受第四页，共二十六页。并发症并发症副损伤相关并发症造口相关并发症吻合口漏麻醉相关并发症神经功能保护出血种植、转移(zhu(zhu ny)ny)其他.第五页，共二十六页。副损伤副损伤(s(s nshng)nshng)相关并发症相关并发症气腹针与Trocar穿刺损伤相关并发症及防范：强调直视(zh sh)(zh sh)下穿刺，避免血管及肠道损伤光源透视下尽量显露并避开腹壁下动脉切实保证导尿管开放通畅，防止膀胱损伤预防皮下气肿探查牵拉肠管，动作尽量轻柔，选用钝头器械第六页，共二十六页。副损伤副损伤(s(s nshng)nshng)相关并发症相关并发症出血相关并发症及防范：肠系膜下动静脉出血：肠系膜下静脉管壁(u u n b)n b)菲薄，在超声刀彻底清除其根部淋巴脂肪组织，裸化血管，在根部结扎、离断时，可能损伤。因而，手术中应注意动作轻柔，毫米级前进，非工作面接触血管。骶前静脉丛损伤：遵循TME原则，腔镜直视下 盆筋膜脏壁两层之间锐性分离，忌粗暴操作，可以避免损伤。第七页，共二十六页。第八页，共二十六页。第九页，共二十六页。第十页，共二十六页。副损伤副损伤(s(s nshng)nshng)相关并发症相关并发症输尿管损伤相关并发症及防范：n n直视下显露右侧输尿管，在右侧输尿管内侧切开乙状结肠右侧腹膜，忌大块组织钳夹，边操作，边显露并加以保护(b(b oh)oh)；n n纱条指示法显露左侧输尿管：乙状结肠及直肠后壁充分游离后，用白纱条置于乙状结肠后方，再切开乙状结肠系膜左侧腹膜时两侧汇合，防止后方输尿管损伤第十一页，共二十六页。第十二页，共二十六页。第十三页，共二十六页。副损伤副损伤(s(s nshng)nshng)相关并发症相关并发症骨盆内脏神经损伤：排尿及性功能障碍腹腔镜手术的优势：1、腹腔镜的放大效应可以更准确的识别骨盆内脏神经；2、突破开腹手术盲区，到达狭小的小骨盆，使手术更精细化；3、出血明显减少，避免盲目(mngm)(mngm)止血时骨盆自主神经损伤第十四页，共二十六页。副损伤副损伤(s(s nshng)nshng)相关并发症相关并发症阴道后壁、精囊腺损伤：n n向上牵拉、绷紧直肠，在腹膜反折线(zhxin)(zhxin)上方0.5cm弧形切开腹膜，n n先切开腹膜反折左侧较易找到Denonvilliers筋膜前间隙，当分离至中线时，再从右侧切开腹膜反折与其汇合，即可进入准确的Denonvilliers前间隙平面，避免出血及副损伤。第十五页，共二十六页。第十六页，共二十六页。第十七页，共二十六页。造口相关造口相关(xinggun)(xinggun)并发症并发症内疝的防范：腹膜外隧道法造口:乙状结肠与侧腹膜完 全无间隙，避免内疝形成；经左侧腹直肌偏内侧造口，预留乙状结肠与侧腹膜孔足够大，不会导致内疝形成造口坏死(hui s(hui s)、感染、狭窄的预防：同传统手术 第十八页，共二十六页。盆底腹膜是否盆底腹膜是否(sh f(sh f u)u)缝合缝合观念(gunnin)(gunnin)不一，多主张不须缝合我们的观点：缝合盆底腹膜 1、小肠2/3位于盆腔，不关闭盆底腹膜会导致严重的放射性肠炎（术后放疗）2、可能导致术后肠粘连 3、若出现吻合口漏，关闭盆底腹膜可避免炎症扩散，导致全腹腔感染，让感染局限于腹膜外，便于冲洗引流第十九页，共二十六页。吻合吻合(wnh)(wnh)口漏口漏充分的围手术期处理：纠正贫血、低蛋白血症，改善营养充分的围手术期处理：纠正贫血、低蛋白血症，改善营养状况，充分的肠道准备状况，充分的肠道准备(zh(zh nbi)nbi)严格遵循腔内直线切割缝合器与管型吻合器的使用方法，远端直线切割封闭不满意时，可用Hamlock加强封闭两残角，注意吻合口要正，无张力，裸化肠管要彻底。吻合前冲洗直肠残端，放入管型吻合器时动作轻柔，避免顶破直肠封闭残端。超低位吻合时自会阴部放置引流管，并留置肛管，必要超低位吻合时自会阴部放置引流管，并留置肛管，必要时预防性横结肠造口。时预防性横结肠造口。第二十页，共二十六页。种植、转移种植、转移(zhu(zhu ny)ny)的预防的预防尽量避免Trocar反复植入与取出，最好缝合固定术中探查由远及近，先非肿瘤区，再肿瘤区，避免牵拉，挤压对肿瘤的刺激蒸馏水及化疗药物冲洗盆腔内镜取物袋装入标本后再取出，防止切口(qi(qi k k u)u)种植关闭盆底腹膜能预防种植转移？第二十一页，共二十六页。如何避免如何避免(bmi(bmi n)n)切缘阳性切缘阳性丝线测量法：肿瘤较大时，用3cm丝线测量肿瘤下缘距切缘的距离；肿瘤体积小，浆膜(jin(jin m)m)面不易触及时，可行直肠指诊或术中直肠镜确定肿瘤下缘第二十二页，共二十六页。术中高碳酸术中高碳酸(tn sun)(tn sun)血症的防范血症的防范与麻醉医师配合，术前完善检查：心脏超声、肺功能、头颅CT等；选择合适病例；手术中密切监测血气，PCO2升高时，适当增加潮气量，增加呼吸频率(pnl(pnl)，促进CO2排除；酌情纠酸。绝对避免皮下气肿的发生，皮下气肿是导致高碳酸血症的高危因素。第二十三页，共二十六页。小结小结(xi(xi oji)oji)腹腔镜直肠癌根治术创伤小，出血少、恢复快，易为广大患者所接受；并发症的发生率并不比传统手术高，是一种安全的手术方式；目前已在我国各大医院甚至县级医院开展，近期目前已在我国各大医院甚至县级医院开展，近期(jn q)(jn q)疗效疗效满意；满意；操作较复杂，学习曲线较长，要有开腹手术的经验，在操作较复杂，学习曲线较长，要有开腹手术的经验，在专家指导下开展，选择合适的病例专家指导下开展，选择合适的病例具有广阔的应用前景，造福广大患者具有广阔的应用前景，造福广大患者第二十四页，共二十六页。谢谢 谢谢第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结腹腔镜直肠癌根治术常见并发症及防范。2011年至今(zhjn)，在武汉协和医院陶凯雄教授指导和帮助下，我院胃肠腔镜技术得到迅猛发展，现已常规开展腹腔镜结直肠癌根治术。经左侧腹直肌偏内侧造口，预留乙状结肠与侧腹膜孔足够大，不会导致内疝形成。超低位吻合时自会阴部放置引流管，并留置肛管，必要时预防性横结肠造口。丝线测量法：肿瘤较大时，用3cm丝线测量肿瘤下缘距切缘的距离。目前已在我国各大医院甚至县级医院开展，近期疗效满意第二十六页，共二十六页。