腹腔室隔综合征.ppt

腹腔(fqing)(fqing)室隔综合征 蚌埠医学院附属蚌埠医学院附属(fsh)(fsh)医院外科医院外科刘生光刘生光 刘瑞林刘瑞林 第一页，共三十九页。l腹腔室隔综合征（腹腔室隔综合征（Abdominalcompartmentsyndrome,ACS），亦称腹腔高压（），亦称腹腔高压（Intra-abdominalhypertensionIAH）综合征，系）综合征，系指任何原因引起的急性腹内压增高所致的多指任何原因引起的急性腹内压增高所致的多器官系统功能障碍。临床上，最常累及的器器官系统功能障碍。临床上，最常累及的器官系统包括心血管、肺、肾等，如未及时诊官系统包括心血管、肺、肾等，如未及时诊断和处理，可导致多器官系统衰竭，有人统断和处理，可导致多器官系统衰竭，有人统计国外文献报道的计国外文献报道的103例例ACS，其死亡率高，其死亡率高达达62.5%75%。因此。因此(ync)，ACS的诊断与的诊断与治疗已成为当今外科和治疗已成为当今外科和ICU领域研究的热点领域研究的热点问题。正确诊断并及时给予有效的治疗可逆问题。正确诊断并及时给予有效的治疗可逆转转ACS的病理学损害。国内对的病理学损害。国内对ACS的研究尚的研究尚处理于起步阶段，故值得深入研究与探讨。处理于起步阶段，故值得深入研究与探讨。第二页，共三十九页。一、历史背景一、历史背景 l对对腹腹内内压压（Intra-abdominalpressure,IAP）及及其其测测量量产产生兴趣始于生兴趣始于19世纪后半期。世纪后半期。l1911年年Emerson在在一一篇篇详详细细的的文文献献综综述述中中，记记述述了了以以往往的的研研究究者者难难以以测测定定IAP，并并对对其其产产生生的的机机制制不不了了解解。他他亦亦发发现现，如如果果将将小小动动物物的的IAP人人为为的的增增高高到到2746cmH2O会导致小动物死亡，且是由于呼衰致死。会导致小动物死亡，且是由于呼衰致死。l1923年年ThoringtonandSchmidt从从癌癌性性腹腹水水病病人人行行腹腹腔腔穿穿刺刺(chunc)放放腹腹水水后后尿尿量量增增加加这这一一事事实实中中受受到到启启示示，促促使使他他们们研研究究IAP增增高高对对肾肾功功能能的的影影响响。他他们们证证实实，将将实实验验狗狗的的IAP增增高高至至15mmHg30mmHg之之间间时时出出现现少少尿尿，当当IAP30mmHg时发生无尿。时发生无尿。第三页，共三十九页。l1931年年Overholt采采用用有有小小孔孔的的导导管管和和传传感感器器测测量量IAP，他他证证实实IAP是是由由内内脏脏的的流流力力静静水水压压所所产产生生并并与大气压密切相关。与大气压密切相关。l在上述那些早期观察之后，直到在上述那些早期观察之后，直到Gross开始倡导采用积极开始倡导采用积极手术手术(shush)治疗大的脐膨出时，对治疗大的脐膨出时，对IAP的关注较少。的关注较少。l1948年年Gross发发现现，脐脐膨膨出出患患儿儿的的腹腹壁壁常常可可被被强强行行关关闭闭，但但术术后后不不久久患患儿儿即即死死亡亡，其其死死亡亡原原因因为为呼呼吸吸衰衰竭竭和和 心心 血血 管管 衰衰 竭竭。当当 腹腹 腔腔 拥拥 挤挤（“abdominalcrowding”）的的后后果果显显而而易易见见时时，由由小小儿儿外外科科医医师师开开发发的的避避免免这这类类并并发发症症的的方方法法问问世世，例例如如由由小小儿儿外外科科医医师发明的地窖形或烟囱状结构。师发明的地窖形或烟囱状结构。第四页，共三十九页。C,Skinhasbeenfreedfromentirecircumferenceofbaseofomphalocelesac.Theskinhasthenbeenwidelyunderminedasfordownasthepubes,wellaroundtobothflanks,buttofartheruponchestthanisnecessary.D.SkinedgesgraspedbyAllisclampsandpulledupovertheintactomphalocelesac.E,Closureofskin,usingburiedinterruptedsilkstosubcutaneoustissues,andthenmattressstitchedtotheskin.Thesegiveappositionofbroadsubcutaneoussurfacesforoptimumhealing.Theycanbyinterspersedwithotherstitchestobringtheskinedgestogentheraccurately.Thereisnocrowdingofviscerabackintothesmallabdominalcavity.第五页，共三十九页。l上上世世纪纪6070年年代代开开展展了了腹腹腔腔镜镜手手术术，麻麻醉醉科科和和妇妇产产科科医医师师都都注注意意到到增增高高的的IAP对对循循环环系统所产生的明显的和潜在性的有害作用。系统所产生的明显的和潜在性的有害作用。l普外科医师是从上世纪普外科医师是从上世纪80年代早期年代早期Richards等和等和kron等发表的论文等发表的论文(lnwn)开始涉足于开始涉足于ACS，这些作者指出，这些作者指出，IAP增高常由术后出血所增高常由术后出血所致，可引发少尿或无尿型肾衰，这种病理变致，可引发少尿或无尿型肾衰，这种病理变化能被腹腔减压及时的逆转，化能被腹腔减压及时的逆转，Kron等也提等也提出用出用Foley导尿管作为测定导尿管作为测定IAP的标准方法。的标准方法。从那之后，又发表许多临床论文从那之后，又发表许多临床论文(lnwn)，证实，证实由由ACS引起的并发症的种类正在不断增多。引起的并发症的种类正在不断增多。第六页，共三十九页。二、病理二、病理(bngl)(bngl)生理生理 急急性性腹腹内内压压增增高高可可导导致致全全身身器器官官的的继继发发性性功功能能不不全全，而而心心、肺肺、肾肾功功能能不不全全的的表现最直接和迅速。表现最直接和迅速。1心血管系统心血管系统l动动物物实实验验研研究究最最一一致致的的发发现现之之一一是是IAP增增高高可可导导致致心心排排出出量量（cardiacoutput,CO）降降低低，其其原原因因为为：静静脉脉回回流流减减少少；周周围围血血管管(xugun)阻阻力力增增加加；或或两两种种因因素素同同时时存在。存在。第七页，共三十九页。l为为了了强强调调在在IAP增增高高时时前前负负荷荷的的重重要要性性，Kashtan等等证证实实：低低血血容容量量动动物物在在IAP增增高高时时，CO严严重重降降低低；血血容容量量正正常常动动物物CO轻轻度度下下降降；高高血血容容量量动动物物CO增增加加。在在类类似似的的实实验验中中，Harman发发现现由由于于IAP增增高高所所致致的的CO降降低低很很容容易易被被静静脉脉输输液液所所纠纠正正，而而其其他他心心血血管管功功能能参参数数如如BP、CVP、PCWP和和P，尽尽管管也也存存在在容容量量依依赖赖性性，但但这这些些(zhxi)参参数数受受IAP增增高高的的影影响响较较小。小。l人在人在IAP增高时的心血管反应与实验动物增高时的心血管反应与实验动物相似。相似。第八页，共三十九页。2肺肺lRichardson和和Trinkle首首先先用用动动物物实实验验研研究究肺肺对对IAP增增高高的的反反应应。他他们们证证实实，当当IAP增增至至25mmHg时时，吸吸气气末末压压力力明明显显升升高高以以获获得得固定的潮气量。固定的潮气量。l最最近近Ridings等等用用猪猪实实验验显显示示，IAP增增高高时时PaO2降降低低而而PaCO2升升高高。他他们们也也发发现现胸胸内内压压与与IAP呈呈平平行行性性升升高高。这这一一发发现现十十分分重重要要，因因 为为 胸胸 内内 压压 升升 高高 能能 人人 为为 地地 提提 升升 CVP及及PCWP的的读读数数，使使实实际际降降低低的的充充盈盈(chngyng)压压却给人一种正常或升高的印象。却给人一种正常或升高的印象。第九页，共三十九页。l1989年年Cullen等等注注意意到到ACS病病人人在在腹腹腔腔减减压压(jin y)后后PaO2/FiO2发发生生戏戏剧剧性性的的改改善善。此此后后，Burch等等和和Morris等等证证实实腹腹腔腔减减压压后后，超超过过80cmH2O的的气气道道峰峰压压（peakairwaypressure）恢恢复复到到接接近近正正常常，Meldrum等等亦亦注注意意 到到 ACS病病 人人 行行 腹腹 腔腔 减减 压压 后后，静静 态态 顺顺 应应 性性 和和PaO2/FiO2两者均有明显好转。两者均有明显好转。lObeid等等对对IAP增增高高与与肺肺功功能能关关系系进进行行前前瞻瞻性性研研究究，这这些些作作者者测测定定腹腹腔腔镜镜胆胆囊囊切切除除术术前前和和术术中中病病人人的的动动态态顺顺应应性性，发现发现IAP至至16mmHg时动态顺应性明显降低。时动态顺应性明显降低。lIAP增高对肺功能的损害纯属机械性的，增高对肺功能的损害纯属机械性的，IAP升高使膈肌被升高使膈肌被迫抬高进入胸腔压迫肺。迫抬高进入胸腔压迫肺。ACS时肺的病理生理在很多方面时肺的病理生理在很多方面类似于肺实质以外的限制性疾病。类似于肺实质以外的限制性疾病。第十页，共三十九页。3肾肾临床及动物实验均已证实，临床及动物实验均已证实，ACS能引起肾功能衰竭。能引起肾功能衰竭。l1982年年Harman等等报报告告狗狗的的实实验验结结果果：将将IAP从从0升升高高到到40mmHg，同同时时监监测测肾肾功功能能和和血血流流动动力力学学参参数数，随随着着IAP增增高高，CO、肾肾血血流流灌灌注注和和尿尿量量均均减减少少。IAP在在40mmHg时时狗狗被被复复苏苏，CO恢恢复复正正常常，但但肾肾血血流流量量和和肾肾小小球球滤滤过过率率均均不不恢恢复复正正常常，仅仅是是在在腹腹腔腔减减压压后后才才恢恢复复正正常常。作作者者亦亦在在2个个实实验验狗狗的的输输尿尿管管内内放放置置支支架架（Stent）以以检检验验在在少少尿尿的的发发生生机机制制上上是是否否因因输输尿尿管管受受压压所所致致，结结果果发发现现支支架架支支撑撑并并不不起起作作用用。他他们们的的结结论论是是：ACS所所致致少少尿尿系系与与肾肾直直接接(zhji)受压有关。受压有关。第十一页，共三十九页。l1983年年Richard等报告等报告4例术后出血所致例术后出血所致极度腹胀引发的无尿型肾衰，极度腹胀引发的无尿型肾衰，4例在腹腔例在腹腔减压后均出现减压后均出现(chxin)了利尿并解除了肾衰，了利尿并解除了肾衰，在同一篇论文里，作者也报告了他们自在同一篇论文里，作者也报告了他们自己的实验研究结果，他们用狗实验发现，己的实验研究结果，他们用狗实验发现，当当IAP达到达到1520mmHg时，狗出现时，狗出现(chxin)少尿，当少尿，当IAP20mmHg时，狗发生无尿。时，狗发生无尿。第十二页，共三十九页。4对颅内压的影响对颅内压的影响lBloomfield等证实等证实IAH可引起颅内压力可引起颅内压力（intracranialpressure,ICP）明显升高，）明显升高，其机理尚未阐明，他们认为其机理尚未阐明，他们认为IAH可导致可导致(dozh)CVP升高，影响脑静脉回流，增加升高，影响脑静脉回流，增加了脑血管床的面积，从而升高了脑血管床的面积，从而升高ICP。另一。另一因素是因素是CO下降和下降和ICP增高，有效脑灌注增高，有效脑灌注压减少，进一步加重神经损伤。因此，压减少，进一步加重神经损伤。因此，对伴有脑外伤时应慎用腹腔镜。对伴有脑外伤时应慎用腹腔镜。第十三页，共三十九页。5对腹内脏器及腹壁血流的影响对腹内脏器及腹壁血流的影响lIAP增增高高时时，Doppler超超声声检检查查发发现现腹腹直直肌肌鞘鞘血血流流减减弱弱，此此因因素素与与有有张张力力关关腹腹后后切切口口感感染染和切口裂开高发生率有关。和切口裂开高发生率有关。l动动物物实实验验证证实实，IAH导导致致内内脏脏血血流流下下降降。Dieble观观察察IAH对对猪猪胃胃肠肠血血流流的的影影响响，发发现现IAP20mmHg时时，肠肠系系膜膜及及粘粘膜膜血血流流逐逐渐渐(zhjin)下下降降至至原原来来的的61%，40mmHg时时减减少少至至原原来来的的21%，腹腹壁壁血血流流也也随随腹腹IAP升升高高而而下下降。降。lDieble用用猪猪对对IAP与与肝肝血血流流关关系系进进行行了了详详细细的的研研究究。当当IAP增增高高到到10mmHg，肝肝动动脉脉及及微微循循环环血血流流明明显显减减少少，IAP在在20mmHg时时，肝动脉、门静脉和微循环均明显减少。肝动脉、门静脉和微循环均明显减少。第十四页，共三十九页。lCaldwell和和Ricotta采采用用放放射射活活性性标标记记的的微微球球，观观察察狗狗胸胸腔腔、腹腹腔腔各各主主要要器器官官的的血血流流，当当IAP从从02040mmHg，所所有有腹腹腔腔器器官官的的血血流流都都减减少少，但但奇奇怪怪的的是是，唯唯独独肾肾上上腺腺例例外外，为为什什么么肾肾上上腺腺免免遭遭其其害害，令人奇怪，但尚不得而知。令人奇怪，但尚不得而知。l有一组报导有一组报导16例胆囊切除术，其中例胆囊切除术，其中8例剖例剖腹，腹，8例为例为LC，与剖腹组相比，与剖腹组相比，LC组患组患者肝脏者肝脏(gnzng)微循环血流和胃粘膜微循环血流和胃粘膜pH值明值明显下降，腹腔放气后转为正常。显下降，腹腔放气后转为正常。第十五页，共三十九页。三、诊断三、诊断(zhndun)(zhndun)ACS是是IAP增增高高导导致致多多器器官官功功能能损损害害(snhi)的的临临床床征征候候群群，其其正正确确诊诊断断至至少少需需要要以以下下三三个个条条件件：对对引引起起IAH高高危危因因素素的的充充分分认认识识；当当临临床床出出现现提提示示ACS的的表表现现时时，做做到到早期怀疑；早期怀疑；对腹内压的精测量并进行连续动态监测。对腹内压的精测量并进行连续动态监测。1急性腹内压增高的高危因素急性腹内压增高的高危因素l临床上显著腹内压升高见于腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）临床上显著腹内压升高见于腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）、腹主动脉瘤破裂，严重腹部外伤、腹部以外的严重创伤、腹主动脉瘤破裂，严重腹部外伤、腹部以外的严重创伤、烧伤、腹腔内出血、腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后、大烧伤、腹腔内出血、腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后、大量液体复苏致进行性内脏水肿，气腹下腹腔镜手术，充气量液体复苏致进行性内脏水肿，气腹下腹腔镜手术，充气抗休克服使用，急性重症胰腺炎。抗休克服使用，急性重症胰腺炎。第十六页，共三十九页。尤其是暴发性胰腺炎（尤其是暴发性胰腺炎（fulminantacutepancreatitis,FAP），肠系膜静脉血栓形成，肝移植，复杂），肠系膜静脉血栓形成，肝移植，复杂(fz)的腹部的腹部血管手术和术后正压机械通气。带张力强行关闭腹部手血管手术和术后正压机械通气。带张力强行关闭腹部手术切口，腹部手术后的加压包扎等。术切口，腹部手术后的加压包扎等。lACS发生常是多种发生常是多种IAP急剧上升因素综合作用结果。急剧上升因素综合作用结果。lErtal等等观观察察311例例病病人人中中，发发生生ACS的的病病例例全全部部是是进进行行张张力力缝缝合合手手术术切切口口的的病病人人，而而进进行行暂暂时时性性无无张张力力缝缝合合切切口口的的病病例无一例发生例无一例发生ACS。l最最新新研研究究表表明明输输入入液液体体平平衡衡量量与与ACS的的发发生生关关系系密密切切，是是导导致致非非创创伤伤性性外外科科病病人人发发生生ACS的的独独立立危危险险因因素素，如如液液体体平平衡衡为为8L，则则发发生生ACS的的几几率率为为0.7%，如如液液体体平平衡衡为为15L，发发生生几几率率为为70%，如如液液体体平平衡衡为为18L，则则ACS发发生生几几率率达达99%。第十七页，共三十九页。lSAP并发并发ACS是是FAP的特征之一，病情凶的特征之一，病情凶险复杂，常规的治疗手段不能有效控制病险复杂，常规的治疗手段不能有效控制病情，病死率可高达情，病死率可高达66.7%。缓解。缓解ACS是治是治疗疗FAP的有效方法。同济医科大学附属的有效方法。同济医科大学附属(fsh)协和医院协和医院19982003年收治的年收治的345SAP例中，例中，21例发生例发生ACS，发生率为，发生率为6%。上海第二医科大学附属上海第二医科大学附属(fsh)瑞金医院外科瑞金医院外科2000年年11月月2001年年6月收治月收治35例例SAP，有有11例并发例并发ACS，占同期，占同期SAP住院病人的住院病人的31.40%。第十八页，共三十九页。2.典型的典型的ACS表现：表现：l病人常表现为腹胀、腹壁紧张、呼吸道阻病人常表现为腹胀、腹壁紧张、呼吸道阻力升高、肺顺应性降低力升高、肺顺应性降低(jingd)、低氧血症、低氧血症（PaO2下降）、高碳酸血症（下降）、高碳酸血症（PaCO2增高）增高），CVP增高，增高，CO降低，心率加快，低血降低，心率加快，低血压，少尿且对容量复苏，多巴胺及袢利尿压，少尿且对容量复苏，多巴胺及袢利尿剂如呋塞米（速尿）不起反应，甚至无尿。剂如呋塞米（速尿）不起反应，甚至无尿。在具有高危因素的病人发现以上症状时要在具有高危因素的病人发现以上症状时要高度警惕高度警惕ACS的发生。的发生。第十九页，共三十九页。Thispatientsufferedagunshotwoundtothesuprarenalinferiorvenacavaandtheazygosvein.Herequiredtwolaparotomiesandthoracotomyduringa4-hourperiodandreceivedmorethan100unitsofbloodproducts.Becauseoftheprolongedeviscerationandnumerousepisodesofshock,thesmallbowelswelledtonearly4inindiameter.This“silo”wascreatedwithalargelatexsheet.Thepatientsabdomewasclosed72hourslaterinaroutinefashion,andheultimatelysurvivedhisinjuries.第二十页，共三十九页。3IAP的测量的测量lACS是是由由于于各各种种原原因因所所致致在在数数小小时时(xiosh)内内发发生生急急性性进进行行性性IAP增增高高。正正常常腹腹内内压压为为零零，当当IAP25cmH2O或或18mmHg为为腹腹内内高高压压的的诊诊断断标标准准。因因此此，动动态态连连续续测测定定IAP对于早期发现对于早期发现ACS并及时作出处理具有重要意义。并及时作出处理具有重要意义。lIAP的测量方法有直接和间接测量方法的测量方法有直接和间接测量方法l直接测量直接测量方法可通过腹壁行腹腔内插管并连接压力计或方法可通过腹壁行腹腔内插管并连接压力计或传感器进行测量。因该法为有创性操作，加之临床病人传感器进行测量。因该法为有创性操作，加之临床病人腹部情况复杂如肠管高度膨胀，内脏重度水肿等，故一腹部情况复杂如肠管高度膨胀，内脏重度水肿等，故一般慎用。般慎用。第二十一页，共三十九页。间接测量法间接测量法（1）下下腔腔静静脉脉压压：通通过过股股静静脉脉插插管管测测定定下下腔腔静静脉脉压压力力，其其与与膀膀胱胱压压、直直接接测测定定的的IAP有有较较高高的的相相关关性性，但但因因其其操操作作有有创创，并并有有静静脉脉血血栓栓形形成成的的危危险险，临床应用受到一定限制。临床应用受到一定限制。（2）胃胃内内压压：经经鼻鼻胃胃管管向向胃胃内内注注入入50100ml生生理理盐盐水水，连连接接传传感感器器或或压压力力计计，以以腋腋中中线线为为零零点点进进行行(jnxng)测测量量。有有资资料料表表明明胃胃内内压压与与膀膀胱胱内内压压两两者者之间有较好的相关性。之间有较好的相关性。（3）直肠测压：可采用肛管、直肠测压器进行测量，与）直肠测压：可采用肛管、直肠测压器进行测量，与膀胱压有一定的相关性，但临床较少应用。膀胱压有一定的相关性，但临床较少应用。第二十二页，共三十九页。（4）膀膀胱胱内内压压（urinary bladder pressure,UBP）:这这种种方方法法最最早早由由Kron等等在在1984年年提提出出并并推推广广应应用用。是是目目前前临临床床最最常常用用的的间间接接测测定定IAP的的方方法法。当当膀膀胱胱容容量量少少于于100ml时时，仅仅是是作作为为(zuwi)一一个个被被动动的的容容器器，它它能能很很好好的的传传递递IAP而而不不受受任任何何来来自自它它自自身身肌肌肉肉收收缩缩力力的的影影响响。由由于于该该方方法法无无创创，相相关关性性好好，目目前前已已被被公公认认为为最最简简单单，实实用用的的测测定定IAP方方法法，具具体体方方法法是是经经Foley导导尿尿管管，注注入入50100ml无无菌菌等等渗渗盐盐水水，接接压压力力计计进进行行测测量量，病病人人需需仰仰卧卧，测测压压时时以以耻耻骨骨联联合合为为参参考考零零点点，于于呼呼气末读取压力值。气末读取压力值。第二十三页，共三十九页。l近有作者对近有作者对37例例LC病人用腹腔镜在术中病人用腹腔镜在术中测压，将测压，将IAP分别控制在分别控制在0、5、10、15、20和和25mmHg时，分别测定不同时，分别测定不同(btn)膀胱膀胱容量时（容量时（0、50、100、150和和200ml）的）的UBP，结果发现当，结果发现当IAP在在25mmHg，膀胱，膀胱容量为容量为50ml时，时，UBP与直接测定的与直接测定的IAP具具有很好的相关性。因此，他们认为，膀胱有很好的相关性。因此，他们认为，膀胱内注入内注入50ml液体，能改善液体，能改善IAP增高情况下增高情况下所测所测UBP的正确性。的正确性。第二十四页，共三十九页。（5）腹腔灌注压）腹腔灌注压(abdominalperfusionpressure,APP)：最近有作者提出采用腹腔：最近有作者提出采用腹腔灌注压作为复苏灌注压作为复苏(fs)终点及预测终点及预测IAH和和ACS病人的生存率优于单独测定平均动脉压或病人的生存率优于单独测定平均动脉压或IAP，当，当APP50mmHg时可作为时可作为IAH病人病人的复苏的复苏(fs)终点，终点，APP=MAP-IAP。平均动平均动脉压（脉压（meanarterialpressure,MAP）=DBP+1/3（SBP-DBP）=（SBP+2DBP）/3。第二十五页，共三十九页。四、治疗四、治疗(zhlio)(zhlio)lIAH或或ACS治治疗疗的的主主要要目目的的：立立即即消消除除腹腹内内高高压压；缓缓解解、纠纠正正MODS中中重重要要脏脏器功能损害；器功能损害；治疗导致腹内高压之病因。治疗导致腹内高压之病因。l腹腔腹腔(fqing)减压术是治疗减压术是治疗ACS的根本措施，的根本措施，减压手术后，减压手术后，ACS大多数病理生理学的改大多数病理生理学的改变都能得到不同程度的缓解，但减压手术变都能得到不同程度的缓解，但减压手术与与ACS预后的关系尚无大宗报道，且因预后的关系尚无大宗报道，且因ACS病人常合并严重的出血、感染、脓毒病人常合并严重的出血、感染、脓毒症等使预后不佳。症等使预后不佳。第二十六页，共三十九页。1腹腔减压术的适应证：腹腔减压术的适应证：lIAP达到多高会发生达到多高会发生ACS尚不清楚，对尚不清楚，对同一水平的同一水平的IAP各个病人的反应各个病人的反应(fnyng)也也不相同，例如一个病人不相同，例如一个病人IAP为为25cmH2O可发生少尿，低氧血症，或两者同时可发生少尿，低氧血症，或两者同时存在，或两者均不发生。但存在，或两者均不发生。但IAP增高的增高的水平与需要减压的粗略关系还是可以水平与需要减压的粗略关系还是可以作出，作出，Burch提出的提出的IAP增高分级标准增高分级标准可作为是否需要减压的参考指标之一可作为是否需要减压的参考指标之一。第二十七页，共三十九页。表表1ACS的分级系统及治疗的分级系统及治疗(zhlio)选择选择第二十八页，共三十九页。l多数作者认为多数作者认为IAP只是一个参考指标，何只是一个参考指标，何时手术应结合病人的具体情况而定，当时手术应结合病人的具体情况而定，当IAP25cmH2O以及出现腹胀、少尿和酸以及出现腹胀、少尿和酸中毒时即应行腹部减压，而不必中毒时即应行腹部减压，而不必(bb)等到等到出现呼吸系统并发症才行减压。出现呼吸系统并发症才行减压。第二十九页，共三十九页。2腹腹腔腔减减压压及及暂暂时时性性关关腹腹（Temporaryabdominalclosure,TAC）l一一般般情情况况下下，剖剖腹腹探探查查(tnch)手手术术中中要要进进行行全全面面探探查查(tnch)，尤尤其其要要明明确确出出血血部部位位和和确确切切止止血血。彻彻底底清清除除腹腹腔腔内内或或腹腹膜膜后后的的聚聚积积物物及及坏死组织。坏死组织。lTAC即即 无无 张张 力力 关关 腹腹（pressure-freeabdominalclosure,PAC）l虽虽有有较较多多文文献献报报道道用用单单股股尼尼龙龙线线连连续续缝缝合合或或多多个个布布巾巾钳钳合合扰扰皮皮肤肤可可防防止止IAH，但但在在某某些些情况下此法减压仍不够。情况下此法减压仍不够。第三十页，共三十九页。Thisisatowelclipclosure.Approximately30clipsarerequredtoclosethemidlinewound.Byincludingonlytheskinoftheabdominalwall,thedevelopmentofACSislesslikelywhenthefasciaisclosed.Thetowelclipclosureisusedmostoftenin“abbreviated”or“damagecontrol”laparotomy;ACSfrequentlyoccuresinthissetting.第三十一页，共三十九页。l用用可可吸吸收收(xshu)或或不不吸吸收收(xshu)人人工工合合成成材材料料网网连连接接腹腹壁壁缺缺损损，既既复复盖盖内内脏脏，又又减减轻轻腹腹壁壁张张力力，效效果果显显然然优优于于前前者者。如如聚聚丙丙烯烯网网、聚聚乙乙二二醇醇酸酸网网、Silastic(硅硅胶胶)膜膜，人人造造丝丝网等。网等。l第第一一个个采采用用3升升膀膀胱胱冲冲洗洗袋袋行行TAC的的是是当当时时在在 哥哥 伦伦 比比 亚亚 波波 哥哥 达达 任任 住住 院院 总总 医医 师师 的的Londoni，这这种种膀膀胱胱冲冲洗洗袋袋后后被被很很多多人人称称为为“Bogotabag”，目目前前应应用用最最多多的的是是3升升静静脉脉营营养养输输液液袋袋，灭灭菌菌整整形形后后用用单单股股线线连连续续缝在皮缘上。缝在皮缘上。第三十二页，共三十九页。The“bogotabag”appearstobethemostpopularclosureatpresentforthepreventionofACS.Itisfashionedbyopeninga3-Lurologicirrigationbag,sterilizingit,andsuturingittothepatientsfascia.Ifalargercoverisneeded,twoormoreofthesebagscanbesewntogether.第三十三页，共三十九页。l正规关腹时机：如出现多尿，液体负平衡，腹围正规关腹时机：如出现多尿，液体负平衡，腹围缩小和周围水肿减轻，标志缩小和周围水肿减轻，标志(biozh)着腹内脏和腹壁着腹内脏和腹壁水肿消退，此时可拆除开腹减压复盖假体，正规水肿消退，此时可拆除开腹减压复盖假体，正规缝合关腹，此过程常需缝合关腹，此过程常需48h或更长时间。或更长时间。lACS病人围手术期处理：病人围手术期处理：ACS病人病情多较危重，必病人病情多较危重，必须完善术前准备，尤其是有效循环血量的补充。许多须完善术前准备，尤其是有效循环血量的补充。许多文献报道文献报道ACS病人进行减压术后由于减低了右心前负病人进行减压术后由于减低了右心前负荷和外周外管阻力，加之手术中的失血，失液等情况，荷和外周外管阻力，加之手术中的失血，失液等情况，可出现低血压，甚至休克。因此，术后仍必需对各器可出现低血压，甚至休克。因此，术后仍必需对各器官功能进行严密监测，并做相应的支持和维护。官功能进行严密监测，并做相应的支持和维护。第三十四页，共三十九页。预后(yhu)(yhu)l显显然然，任任何何原原因因所所致致的的ACS病病人人病病情情都都是是危危重重的的。最最近近Schein等等收收集集文文献献中中45例例ACS，19例例（42%）死死亡亡，死死者者中中包包括括接接受受过过腹腹腔腔减减压压和和没没有有行行腹腹腔腔减减压压者者，但但没没有有接接受受腹腹腔腔减减压压者者无无一一例例存存活活。除除死死于于急急性性肾肾衰衰和和呼呼衰衰之之外外，其其他他并并发发症症也也可可发发生生。作作者者们们已已发发现现几几例例发发生生肝肝衰衰，局局灶灶性性肠肠坏坏死死，伤伤口口坏坏死死裂裂开开，这这些些(zhxi)病人的情况不能用其他原因满意解释。病人的情况不能用其他原因满意解释。第三十五页，共三十九页。l上海第二医科大学附属瑞金医院在第上海第二医科大学附属瑞金医院在第14届全国外科年会上届全国外科年会上报告报告11例例SAP并发的并发的ACS，6例于例于IAH发生后发生后34h经穿刺经穿刺引流或手术减压或血液引流或手术减压或血液(xuy)超滤后全部存活，脏器功能超滤后全部存活，脏器功能也得以逆转。也得以逆转。1例通过生大黄和利尿剂治疗，例通过生大黄和利尿剂治疗，IAH得以减得以减低，获得治愈，低，获得治愈，2例非手术减压无效，未及时行手术减压，例非手术减压无效，未及时行手术减压，因因MODS死亡；有死亡；有2例在例在IAH发生后的数小时内，发生急发生后的数小时内，发生急性肾衰行血液性肾衰行血液(xuy)超滤，治疗中超滤，治疗中IAP继续增高，并发现继续增高，并发现CNS功能障碍和急性呼吸功能障碍，分别于发病第功能障碍和急性呼吸功能障碍，分别于发病第5天及天及第第7天行手术治疗，经手术减压后，其中一例肾功能和意天行手术治疗，经手术减压后，其中一例肾功能和意识状态渐渐恢复，死于血小板减少症和术后大出血，另识状态渐渐恢复，死于血小板减少症和术后大出血，另一例死于一例死于MODS。第三十六页，共三十九页。SUMMARY1.ACS is caused by an acute increase inintra-abdominal pressure,usually as aresultofintra-abdominalhemorrhage.2.Themostcommonandsignificantcomplications are respiratory and renalfailure.3.AbdominaldecompressionpromptlyreversesthecomplicationsofACS.4.Failure to recognize and treat ACS isinevitablyfatal.第三十七页，共三十九页。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结腹腔室隔综合征。此后，Burch等和Morris等证实腹腔减压后，超过80cmH2O的气道峰压（peak airway pressure）恢复到接近正常，Meldrum等亦注意到ACS病人行腹腔减压后，静态顺应性和PaO2/FiO2两者均有明显好转。最近Schein等收集(shuj)文献中45例ACS，19例（42%）死亡，死者中包括接受过腹腔减压和没有行腹腔减压者，但没有接受腹腔减压者无一例存活第三十九页，共三十九页。