老年病人特点和围手术期处理.pptx

老年老年病人特点及围手术期处理淮南新华医疗集团北方医院淮南新华医疗集团北方医院 普外科普外科一、概述我们通常将60周岁的人定义为老年人,自1962年第三次人口普查到2004年22年间,中国老年人口平均每年增加302万,年平均增长速度为2.85%.2004年底，中国60岁及以上人口达到1.43亿，占总人口的10.97%.老年人因其特殊的生理及临床特点,各器官储备机能降低,多合并并存病,因此手术风险大,术后并发症多.如何提高老年病人的手术治愈率,降低围手术期并发症的发生率已成为普外科医师重视的课题.二、老年病人的生理特点消化功能的改变老年病人因牙周病、龋齿、牙龈萎缩性变化，出现牙齿脱落或明显磨损，影响对食物的咀嚼和消化；黏膜萎缩，运动功能减退，胃肠排空时间延长，肠蠕动减弱导致消化不良及便秘；消化腺体萎缩，消化液分泌量减少，消化能力下降，不仅影响食物消化，也是老年人缺铁性贫血的原因之一。老年人胰岛素分泌减少，纤维组织增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，使血浆白蛋白减少，球蛋相对增加，影响血浆胶体渗透压，导致组织液的生成和回流障碍。呼吸功能改变老年人呼吸肌及胸廓骨骼、韧带萎缩，肺泡弹性下降，气管及支气管弹性下降，常易发生肺泡经常性扩大，出现肺气肿、肺活量及肺通气量明显下降，肺泡数量减少，有效气体交换面积减少，静脉血在肺部氧气更新和二氧化碳排出率下降。血流速度减慢，毛细血管数量减少，组织细胞功能减退及膜通透性的改变使细胞呼吸作用下降，对氧的利用率下降。心血管功能的改变心脏生理老化的主要表现在心肌萎缩，发生纤维样变化，使心肌硬化和心内膜硬化，导致心脏泵血效率下降，每分钟有效循环血量减少。心脏冠状动脉的生理性和病理性硬化，使心脏本身血流减少，耗氧量下降，对心功能产生进一步影响，甚至出现心绞痛等心肌供血不足的临床症状。另外，随着年龄增长血管也发生一系列变化，如血管壁生理性硬化渐趋明显，管壁弹性减退，而且许多老年人伴有血管壁脂质沉积，血管壁弹性更趋下降、脆性增加，结果使老年人血管对血压的调节作用下降，血管外周阻力增大，血压升高；脏器组织中毛细血管的有效数量减少及阻力增大，组织血流量减少，易发生组织器官营养障碍，血管脆性增加，血流速度减慢，老年人发生心血管意外的机会明显增加。神经组织功能改变老年人神经数量逐渐减少，脑重量减轻，脑细胞数量自30岁以后呈减少趋势，60岁减少尤其显著,75岁可降至年轻时的60%左右.另外脑血管硬化,脑血流阻力加大,氧及营养素的利用率下降,致使脑功能逐渐衰退并出现某些神经系统症状，如记忆力减退、健忘、失眠，甚至产生情绪变化及某些精神症状。其它方面如泌尿、生殖系统的变化，进而还可影响内分泌系统，导致老年人的生理机能减退，免疫功能低下，易患感染性疾病。三、老年病人的临床特点不易问清现病史、既往史及家族史老年人记忆力减退，回答问题往往缺乏真实性，且一般病程较长，恢复慢，有时突然变化。另外，老年病人不易发觉自己的疾病，有的虽患重病也毫无感觉，不能提供的主诉，家属往往不能提供确切有力的资料；对于医生来说不易掌握病情。同时患有多种疾病常见老年慢性疾病有高血压、冠心病、脑卒中、慢性肺部疾病、糖尿病、前列腺增生等。常见的慢性表现有慢性咳嗽、心律失常、消化不良、便秘、慢性腹泻、贫血及低蛋白血症等。老年病人常可同时患有几种疾病，如同时患有冠心病、高血压、糖尿病等；同一个脏器之内可有好几种病变，如心脏可同时存在冠心病、心肌肥厚、瓣膜病变、传导系统退变、肺心病、心包炎等。症状和体征不典型老年病人自觉症状比较轻，由于感受性降低，反应较为迟钝，疼痛、发热都很轻微；出现症状后又呈多样化。长期患病的老年人，对所患疾病有一定的耐受性和适应能力，因而疾病与临床表现之间没有明显关系，有时病情较重，表现较轻；有时病情较轻，表现较重。如老年人急性心肌梗死，有些疼痛位不典型，易误诊为胃痛或神经肌肉痛；有些完全无疼痛或心绞痛病史，由于其它原因进行心电图检查时才发现陈旧性心肌梗死，或以心衰、休克、昏厥、肺炎、上消化道出血、急性胃肠炎等表现起病。易发生意识障碍及水、电解质紊乱由于神经细胞与脑重量的减少等改变及脑血管硬化，脑血液供应减少，加之各器官功能减退，老年病人易发生意识障碍。由于老年人细胞数量与组织相对减少，脂肪增多，致细胞内外水分均绝对减少，细胞代谢下降及细胞内液的低张性使水向细胞外转移，轻微的原因就会引起水、电解质紊乱，常合并酸碱平衡失调，发生率高，进展迅速。病情发展迅速老年人体内器官组织结构和功能逐步发生退化和病变，一个系统或一种器官本身可同时存在多种病理改变，或同时患多个系统多种器官的疾病，一旦有情况发生，如患感染性疾病时病情会迅速恶化，使原来处于勉强平衡状态的某些，容易在发病后功能迅速降低，亦可出现多器官功能衰竭，预后极差。四、老年病人常见围手术期并发症及处理措施水、电解质及酸碱平衡失调老年人并存心肺疾病多，输液过程遵循“一少、一慢”原则，严密观察和记录出入量，必要时监测中心静脉压。同时老年人机体吸收、代谢功能减退，需要增加营养成分，病人术前应同时应用肠外营养（PN）与肠内营养（EN）,以达到互补作用，不要追求完全的EN或PN。PN首选外周静脉输入，条件许可选用经外周静脉的中心静脉置管途径，特殊病例可选用特殊制剂，如支链氨基酸、谷氨酰胺等。EN者可口服，但多数需经鼻胃管、鼻肠管实施管饲，否则难以达到预期的治疗剂量。严密观察代谢并发症的发生，无论采取何种方式都应掌握低热量供给原则，及时监测各种生化指娄。文献报告术前应用PN较无营养支持者的术后并发症发生率要降低10%。肺不张及肺部感染老年人肺弹性及胸腔顺应性降低，加之气管及支气管黏膜纤毛上皮的清除功能和咳嗽反射减弱，上腹部手术者全麻插管刺激，术后切口痛不敢咳嗽等原因，造成呼吸道分泌物增多且不易排出，易发生肺不张、肺内感染等。围手术期严密观察生命体征变化，注意呼吸频率、深浅度和血氧饱和度；保持呼吸道通畅，鼓励并指导病人深呼吸，协助翻身、拍背，以利排痰，必要时吸引排痰；对痰液黏稠不易咯出者，可超声雾化吸入，以湿润呼吸道，舒张支气管平滑肌，稀释痰液以利排出。多器官功能障碍综合征（MODS）MODS是老年人围手术期最严重的并发症之一。对此，普外科医生要有足够的认识，不仅要依靠先进仪器，更要重视基本症状的观察，密切观察病人的呼吸、脉搏改变；面色、神志改变；尿量多少及颜色改变等。如果忽视病情，未能对MODS做出早期诊断，就可能失去早期抢救的最佳时机。如手术过程中出血停止、出血加快、血色变黑等都有可能是病情突然变化的重要指标，要引起高度重视。另外要阻断MIDS病理的连锁反应。因为MODS的发生与普外科多种疾病及治疗环节密切相关，是由感染、创伤、出血、休克等始发因素引起。下肢深静脉血栓形成老年病人术后卧床过久，下肢血流缓慢，血液凝固性增加，血管反复穿刺及药物刺激使血管内膜损伤，可引起血栓性静脉炎。在卧床期间，用温水擦浴四肢，并注意肢体有无凹陷性水肿、皮肤发红、局部触痛等症状，如出现上述情况应禁止患肢输液，将患肢抬高并制动，局部用50%硫酸镁热敷，严禁局部按摩，以防栓子脱落。术后早期鼓励病人早期离床活动，双下肢做屈伸运动，以加速静脉回流，防止血栓形成。尤其是深静脉血栓形成并发肺动脉栓塞，目前临床手段很难抢救成功，所以老年病人围手术期，尤其具有高危因素者，如下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性浅静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、恶性肿瘤、肥胖症、血液病等病人，一旦出现胸部疼痛，呼吸困难及咯血，即要想到肺栓塞可能，必要时行肺动脉造影或磁共振血管造影（MRA）。心血管意外老年病人大多存在冠状动脉硬化，在手术创伤、酸中毒、大量补液的情况下加重了心脏负荷，当心肌耗氧量增加超过其冠脉的最大能力时，出现心肌缺血、缺氧，易并发心律失常、心肌梗死和心力衰竭。我们在处理术后病人时应严密观察病人有无胸闷、胸痛、心前区不适等症状，常规做心电图检查，了解心脏功能，若出现心律失常或左心衰竭、消化道出血伴心率缓慢，在抢救同时应测定心肌酶，排除心肌梗死可能。在临床实际工作中，有些病人无自觉症状，主观感觉正常，所以术后观察要细致，密切监测血压、脉搏，持续心电监护，及时发现异常，做好预见性处理。另外尽量不使用镇痛泵，因使用镇痛泵，病人处于镇静安眠状态，一般表现神志淡漠，嗜睡，往往可掩盖其病情变化，导致病情迅速发展，从而失去抢救治疗时机。切口感染、裂开手术操作无菌技术不严，术中止血不彻底、创口内遗有死腔、血肿、异物等使局部组织抵抗力低下。另外老年病人全身营养差、常合并贫血、糖尿病等慢性疾病，增加感染机会。因此，术中要严格无菌操作，术后保持切口敷料清洁干燥，合理应用抗生素，给予营养支持治疗以补充机体代谢和修复的需要。尤其在围手术期严密观察体温、血象、腹部体征的变化，有异常及时处理。由于老年病人免疫功能低、组织愈合能力差，易发生切口并发症，如切口感染、切口裂开，术后应注意维护切口清洁，防止腹压增加，如腹胀、咳嗽、尿潴留，在预防切口感染和裂开中均有重要意义。褥疮老年人皮肤干燥、脆薄、弹性差、皱褶多且感觉迟钝，易受机械、物理、化学刺激而发生褥疮。手术前后禁食、引流、营养不良等均增加了褥疮的发生率。在病人的入院之初即应对病人的皮肤进行评估，对存在高危因素者要做好重点预防。注意皮肤清洁，尽量减轻局部压力，观察、按摩受压部位并可放置软垫。同时增加营养，改善全身状况，避免发生褥疮。对于已经发生褥疮的老年病人可采用物理疗法如红外线照射，并可应用有效抗生素。泌尿系感染由于术后麻药作用和不习惯床上排尿，病人可能出现尿潴留，此时应观察，予以诱导排尿。如按摩下腹部，热敷，听流水声的刺激，鼓励自行排尿，按时做好会阴部清洗及尿道口护理，留置导尿期间，鼓励病人多饮水，防止泌尿系统染。老年病人在围手术期应重点注意的问题术前评估才年病人的手术耐受力只要病情允许，要尽可能系统、全面地了解各脏器的功能情况，并针对性治疗，或做好预防工作，以防术后加重原有疾病。另外要根据病人身体状况选择适宜的手术方式。充分做好术前准备充分的手术准备是增加手术安全性、减少术后并发症、提高手术治愈率的首要条件。术前准备的重点在于详细了解心血管、肺、肝、肾等重要器官功能以及营养和代谢状况，判断是否有术前并存病，如冠心病、高血压、肺部感染、糖尿病等，术后进行治疗，并判断能否治愈或耐受手术，结合拟行手术进行充分准备，争取家属配合，增强病人对手术治疗的信心。术中严密观察如血压、心率、及时补充血容量，防止低血压，以免造成心肌缺血，同时保持水、电解质平衡，防止输液过多、过快，以免增加心脏负担及发生肺水肿。另外，手术应力求简捷、准确、操作轻柔，尽可能减少创伤，缩短手术时间。积极预防常见的围手术期并发症严密监护生命体征，及时发现病情变化采取相应的处理措施，术前营养支持及对并存病的治疗，术后严格的呼吸道管理，伤口的合理保护，早期离床活动等均是预防及减少围手术期并发症的有效处理措施。