学术讨论—肺TB.ppt

肺结核(TB)的影像(yn xin)(yn xin)诊断(pulmonary tuberculosis）第一页，共五十二页。学习目的：掌握各型肺结核的X线表现，熟悉其病理改变及分型，了解(lioji)(lioji)其临床表现。学习要求：通过本次课学习，能阅读肺结核平片并能作出诊断。学习重点及难点：继发型肺结核的典型X线表现及鉴别诊断。第二页，共五十二页。病例讨论：患者，男，26岁，近2月咳嗽、咯血、低热、盗汗、乏力。1、初步(chb)(chb)诊断为？2、我们应该建议病人作哪些辅查？第三页，共五十二页。肺结核(TB)的影像(yn xin)(yn xin)诊断(pulmonary tuberculosis)概论：概论：概论：概论：肺结核是由结核杆菌在肺内所引起的一种常见肺结核是由结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性疾病。的慢性疾病。肺结核的诊断主要肺结核的诊断主要(zhyo)(zhyo)以临床症状、痰检、以临床症状、痰检、X线检查及线检查及CT检查等为依据。其中检查等为依据。其中X线检查及线检查及CT检查检查在发现病变、鉴别诊断及动态观察方面均具有重要在发现病变、鉴别诊断及动态观察方面均具有重要作用。作用。第四页，共五十二页。一、临床(ln chun)(ln chun)与病理（一）肺（一）肺（一）肺（一）肺TB TB 的临床表现：的临床表现：的临床表现：的临床表现：肺肺TB 的临床表现与感染的结核杆菌数量、毒力及机的临床表现与感染的结核杆菌数量、毒力及机体的免疫反应和变态反应状态体的免疫反应和变态反应状态(zhungti)(zhungti)有关，也与病变有关，也与病变的发展阶段有关。的发展阶段有关。有些病人可无任何临床症状，在体检时发现。有些病人可无任何临床症状，在体检时发现。有些病人可无任何临床症状，在体检时发现。有些病人可无任何临床症状，在体检时发现。有些病人则以咳嗽、咯血及胸痛为主要表现，但有有些病人则以咳嗽、咯血及胸痛为主要表现，但有的病人除以上症状外，还有较明显的全身中毒症状，的病人除以上症状外，还有较明显的全身中毒症状，表现为表现为低热、盗汗、乏力、食欲减退、明显消瘦等。低热、盗汗、乏力、食欲减退、明显消瘦等。第五页，共五十二页。（二）肺TB的病理演变过程 吸收吸收吸收吸收 渗出增殖渗出增殖渗出增殖渗出增殖 淋巴淋巴淋巴淋巴(ln b)(ln b)播散播散播散播散纤维化纤维化纤维化纤维化 愈合愈合愈合愈合 干酪坏死干酪坏死干酪坏死干酪坏死 恶化恶化恶化恶化 血行播散血行播散血行播散血行播散钙化钙化钙化钙化 空洞愈合空洞愈合空洞愈合空洞愈合 液化空洞液化空洞液化空洞液化空洞 支气管播散支气管播散支气管播散支气管播散第六页，共五十二页。结核病的分类：结核病的分类：1 1、原发型肺结核、原发型肺结核、原发型肺结核、原发型肺结核（型型）：包括原发综合征和胸内淋巴）：包括原发综合征和胸内淋巴结结核。结结核。2、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核（型型）：包括急性粟粒型肺结）：包括急性粟粒型肺结核和亚急性核和亚急性/慢性血行播散型肺结核。慢性血行播散型肺结核。3 3、继发型肺结核、继发型肺结核、继发型肺结核、继发型肺结核（型型）：包括渗出浸润为主型、干酪）：包括渗出浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型肺结核。为主型和空洞为主型肺结核。4 4、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎（型型）：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5、其它、其它(qt)(qt)肺外结核肺外结核（型）：按部位及脏器命名，如骨结核、肾结核、肠结核及结核性脑炎等。第七页，共五十二页。机体初次感染TB杆菌所引起，常见于儿童，成人也可见（由发生变异的菌株引起）。（一）原发综合征：由肺部原发灶、局部淋巴管炎和所属淋巴结炎三者合称。（二）胸内淋巴结TB：当原发灶完全吸收时，纵隔and/or肺门淋巴结肿大为其重要表现。分炎症(ynzhng)(ynzhng)型和结节型。一、原发型肺一、原发型肺TB第八页，共五十二页。原发综合征的影像学表现(bioxin)(bioxin)X线表现：线表现：1、原发灶原发灶表现为云絮状或类圆形密度增高影，也表现为云絮状或类圆形密度增高影，也可呈片状或大片状密度增高影，边缘模糊不清，多位于可呈片状或大片状密度增高影，边缘模糊不清，多位于上叶下部或下叶后部靠近胸膜处。上叶下部或下叶后部靠近胸膜处。2、肺门或纵隔淋巴结肿大肺门或纵隔淋巴结肿大表现为突出于正常组织轮廓的肿块影。3 3、淋巴管炎表现为一条或数条较模糊的条索状密度增高影。4 4、典型的原发综合征显示原发灶、淋巴管炎与肿原发灶、淋巴管炎与肿大的肺门淋巴结连接在一起大的肺门淋巴结连接在一起，形成(xngchng)(xngchng)“哑铃状哑铃状”，但临床并不多见。但临床并不多见。第九页，共五十二页。第十页，共五十二页。X线表现线表现：1、炎症型表现为从肺门向外扩展的高密度影，略显结节状，其边缘模糊，与周围组织分界不清。2、结节型表现为肺门区域突出的圆形或卵圆形的边界界(binji(binji)清楚的高密度影，以右肺门区多见。多个淋巴结肿大使纵隔影增宽，密度增高，边缘呈波浪状。胸内淋巴结TB影像学表现(bioxin)(bioxin)第十一页，共五十二页。第十二页，共五十二页。CT表现表现：CT更有助于早期发现肺内的原发更有助于早期发现肺内的原发小病灶；更清晰显示肺门及纵隔淋巴结形态、小病灶；更清晰显示肺门及纵隔淋巴结形态、大小大小(dxio)(dxio)、边缘轮廓和密度等。、边缘轮廓和密度等。第十三页，共五十二页。诊断要点、鉴别诊断及检查诊断要点、鉴别诊断及检查(jinch)(jinch)方法的比方法的比较较1 1诊断要点：诊断要点：儿童初次感染发病；儿童初次感染发病；影像学典型者影像学典型者表现为中上肺野斑片影、条索影及肺门、纵隔的肿大，表现为中上肺野斑片影、条索影及肺门、纵隔的肿大，呈呈“哑铃状哑铃状”。2 2鉴别诊断：鉴别诊断：肺内原发灶需与大叶性肺炎鉴别；肺内原发灶需与大叶性肺炎鉴别；胸内胸内胸内胸内淋巴结结核则需要与支气管肺癌转移鉴别；淋巴结结核则需要与支气管肺癌转移鉴别；淋巴结结核则需要与支气管肺癌转移鉴别；淋巴结结核则需要与支气管肺癌转移鉴别；3 3检查方法比较：检查方法比较：X X线是原发性肺结核基本和初选线是原发性肺结核基本和初选(ch(ch(ch(ch xun)xun)xun)xun)的检查方法，的检查方法，CTCT在早期显示肺浸润病灶及胸内淋巴在早期显示肺浸润病灶及胸内淋巴结肿大等方面明显优于结肿大等方面明显优于X X线；线；MRIMRI亦有助于肺门、纵隔亦有助于肺门、纵隔淋巴结的显示。淋巴结的显示。第十四页，共五十二页。根据结核菌侵入血液循环的途径、数量、次数(csh)(csh)和机体的反应，此型又可分为急性粟粒型肺结核和急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核。亚急性或慢性血行播散型肺结核。（一）急性粟粒型肺（一）急性粟粒型肺TBTB：由于大量结核杆菌一次或短时间内数次侵入血液循环所引起，多见于儿童及远发型肺结核阶段。二、血行播散(b sn)(b sn)型肺TB第十五页，共五十二页。影像学表现影像学表现(bioxin)(bioxin)X线表现：线表现：广泛均匀分布于两肺的粟粒大广泛均匀分布于两肺的粟粒大小的结节状密度增高影。其特点为小的结节状密度增高影。其特点为病灶分布病灶分布均匀、大小均匀、密度均匀，即所谓均匀、大小均匀、密度均匀，即所谓(suwi)(suwi)“三均匀三均匀”。其直径为其直径为12mm，呈圆形或椭，呈圆形或椭圆形，境界较清，若为渗出性病灶则边缘不圆形，境界较清，若为渗出性病灶则边缘不清。清。第十六页，共五十二页。第十七页，共五十二页。第十八页，共五十二页。由于较少量的结合杆菌在较长时间内多次侵入血液循环(xu y xn hun)(xu y xn hun)所造成。播散的来源大多为泌尿生殖器官或骨关节结核病的病菌侵入静脉而引起。（二）亚急性或慢性（二）亚急性或慢性(mn xng)(mn xng)血行播散型肺血行播散型肺TB第十九页，共五十二页。影像学表现(bioxin)(bioxin)X线：线：“三不均匀三不均匀”1 1、表现为、表现为、表现为、表现为多发大小不一多发大小不一，从粟粒样至直径，从粟粒样至直径，从粟粒样至直径，从粟粒样至直径1cm1cm左右左右左右左右病灶。病灶。病灶。病灶。2 2、密度不均匀密度不均匀密度不均匀密度不均匀，有的为较淡渗出增殖性病灶，有，有的为较淡渗出增殖性病灶，有的则为致密的钙化灶；轮廓有的较模糊的则为致密的钙化灶；轮廓有的较模糊(m hu)(m hu)，有的较，有的较锐利。锐利。3 3、分布不一分布不一，弥散的分布在两肺上野和中野，弥散的分布在两肺上野和中野，老的硬结钙化病灶大都位于肺尖和锁骨下，新的渗老的硬结钙化病灶大都位于肺尖和锁骨下，新的渗出增殖病灶大都位于下方。出增殖病灶大都位于下方。第二十页，共五十二页。第二十一页，共五十二页。第二十二页，共五十二页。第二十三页，共五十二页。CT表现表现(bioxin)(bioxin)HRCT更容易显示粟粒性病灶。更容易显示粟粒性病灶。急性粟粒型肺结核：典型表现为“三均匀(jnyn)(jnyn)”，即病灶的大小一致，直径12mm的小点状影；亚急性或慢性血行播散型肺结核：“三不均匀”的特点。CT对于显示小的钙化和空洞及胸膜有更高价值。第二十四页，共五十二页。第二十五页，共五十二页。诊断要点、鉴别诊断及检查方法诊断要点、鉴别诊断及检查方法(fngf)(fngf)的比较的比较1诊断要点：诊断要点：急性粟粒型肺结核临床病情较重；影像学表现为典型的“三均匀”特征；亚急性或慢性血行播散型肺结核表现为“三不均匀”。2鉴别诊断鉴别诊断：弥漫性肺泡癌、血行肺转移(zhuny)(zhuny)瘤、矽肺等鉴别。3检查方法比较检查方法比较：首选CT或HRCT检查。第二十六页，共五十二页。三、继发性肺结核（三、继发性肺结核（型）型）此型为肺结核中最常见的类型，此型为肺结核中最常见的类型，大多见于成人，小大多见于成人，小儿极少。多为已静止儿极少。多为已静止(jngzh)(jngzh)的原发灶的重新活动，即的原发灶的重新活动，即内源性。偶为外源性再感染。因机体已产生特异免内源性。偶为外源性再感染。因机体已产生特异免疫力，病变局限于肺的局部，疫力，病变局限于肺的局部，多在肺尖、锁骨下区多在肺尖、锁骨下区及下叶背段。及下叶背段。病灶呈多形性改变，即可出现浸润病病灶呈多形性改变，即可出现浸润病变、增殖病变、干酪病变、纤维化病变、空洞病变变、增殖病变、干酪病变、纤维化病变、空洞病变以及钙化与肿块样病变等。以及钙化与肿块样病变等。第二十七页，共五十二页。影像学表现(bioxin)(bioxin)X线表现：线表现：1、渗出浸润为主型：病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段（最多见）和下叶背段。病灶可单发或多发(du f)(du f)，局限于一侧或两侧肺尖和锁骨下区。病灶边缘模糊，病灶内密度减低区为病灶溶解、空洞形成的表现。第二十八页，共五十二页。第二十九页，共五十二页。2、干酪为主型干酪为主型：以干酪病变为主，包括结核球和干酪性肺炎。以干酪病变为主，包括结核球和干酪性肺炎。（1）结核球：结核球：结核球：结核球：为一种干酪性病变被纤维组织所包围而成的为一种干酪性病变被纤维组织所包围而成的为一种干酪性病变被纤维组织所包围而成的为一种干酪性病变被纤维组织所包围而成的球形病灶，也可因空洞的引流支气管阻塞，其内为干酪物球形病灶，也可因空洞的引流支气管阻塞，其内为干酪物球形病灶，也可因空洞的引流支气管阻塞，其内为干酪物球形病灶，也可因空洞的引流支气管阻塞，其内为干酪物质所充填而成，呈圆形或椭圆形，称为结核球质所充填而成，呈圆形或椭圆形，称为结核球质所充填而成，呈圆形或椭圆形，称为结核球质所充填而成，呈圆形或椭圆形，称为结核球/结核瘤。结核瘤。结核瘤。结核瘤。好发于上叶尖后段与下叶背段，大小为好发于上叶尖后段与下叶背段，大小为好发于上叶尖后段与下叶背段，大小为好发于上叶尖后段与下叶背段，大小为23cm 23cm。结核球。结核球。结核球。结核球轮廓多光滑，呈分叶状，密度较高且较均匀轮廓多光滑，呈分叶状，密度较高且较均匀轮廓多光滑，呈分叶状，密度较高且较均匀轮廓多光滑，呈分叶状，密度较高且较均匀(jnyn)(jnyn)，但干，但干，但干，但干酪样物质可液化并经支气管排出后形成空洞。酪样物质可液化并经支气管排出后形成空洞。酪样物质可液化并经支气管排出后形成空洞。酪样物质可液化并经支气管排出后形成空洞。结核球邻近的肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶结核球邻近的肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶结核球邻近的肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶结核球邻近的肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶卫星病灶卫星病灶。第三十页，共五十二页。结核球/瘤（其周围有卫星病灶，纤维化、钙化多见）（其周围有卫星病灶，纤维化、钙化多见）（注意与周围型肺癌(fi i)(fi i)相鉴别）第三十一页，共五十二页。第三十二页，共五十二页。第三十三页，共五十二页。右肺上叶结核右肺上叶结核(jih)球，可见钙球，可见钙化和卫星灶化和卫星灶典型典型(dinxng)肺结核球肺结核球表现表现第三十四页，共五十二页。（2）干酪性肺炎表现为肺段或肺叶(fiy)(fiy)实变，轮廓模糊，与大叶性肺炎相似，上叶多见。第三十五页，共五十二页。3、空洞为主型：、空洞为主型：以以纤维厚壁空洞、广泛纤维性变及纤维厚壁空洞、广泛纤维性变及纤维厚壁空洞、广泛纤维性变及纤维厚壁空洞、广泛纤维性变及支气管播散灶组成病变主体支气管播散灶组成病变主体支气管播散灶组成病变主体支气管播散灶组成病变主体。锁骨上下区有形状不规则的锁骨上下区有形状不规则的锁骨上下区有形状不规则的锁骨上下区有形状不规则的慢性纤维空洞慢性纤维空洞，周围伴有较，周围伴有较广泛的条索状纤维性改变广泛的条索状纤维性改变和和散在的新老不一的病灶散在的新老不一的病灶。在同侧和在同侧和在同侧和在同侧和/或对侧多可见斑点状的支气管播散灶。或对侧多可见斑点状的支气管播散灶。或对侧多可见斑点状的支气管播散灶。或对侧多可见斑点状的支气管播散灶。广泛纤维收缩，可使同侧肺门上提，肺纹理垂直向下呈广泛纤维收缩，可使同侧肺门上提，肺纹理垂直向下呈垂柳状垂柳状，可合并支扩。，可合并支扩。，可合并支扩。，可合并支扩。肺的广泛纤维化及胸膜增厚可引起同侧胸廓塌陷，邻近肺的广泛纤维化及胸膜增厚可引起同侧胸廓塌陷，邻近肺的广泛纤维化及胸膜增厚可引起同侧胸廓塌陷，邻近肺的广泛纤维化及胸膜增厚可引起同侧胸廓塌陷，邻近(ln(ln jn)jn)肋间隙变窄，纵隔被牵拉向患侧移位，肋膈角变顿，同肋间隙变窄，纵隔被牵拉向患侧移位，肋膈角变顿，同肋间隙变窄，纵隔被牵拉向患侧移位，肋膈角变顿，同肋间隙变窄，纵隔被牵拉向患侧移位，肋膈角变顿，同时可伴有横膈圆顶幕状粘连。时可伴有横膈圆顶幕状粘连。时可伴有横膈圆顶幕状粘连。时可伴有横膈圆顶幕状粘连。第三十六页，共五十二页。第三十七页，共五十二页。第三十八页，共五十二页。第三十九页，共五十二页。第四十页，共五十二页。第四十一页，共五十二页。双侧中上肺野见多发大小不等的结节状密度增高影，边缘模糊；其中右肺上野见多发条索状密度增高影，使同侧肺门上提，以下的肺纹理(wnl)(wnl)呈“垂柳征”，气管及相邻纵隔被牵拉向患侧移位，同侧肋膈角变顿。第四十二页，共五十二页。CT表现(bioxin)(bioxin)CT优势：发现病灶内的小空洞和小钙化；显示(xinsh)(xinsh)支气管播散结核病灶的“树芽状”改变；详细了解空洞壁的情况以及引流支气管是否通畅；了解结核球的细节征象；可显示支气管内膜结核的改变，第四十三页，共五十二页。诊断要点、鉴别诊断及检查诊断要点、鉴别诊断及检查(jinch)(jinch)方法的比较方法的比较1诊断要点：病人年龄；有明确的好发部位，具有多形性的特点；结核球有典型的影像学表现。2鉴别诊断：肺炎鉴别，结核球需与周围(zhuwi)(zhuwi)型肺癌、炎性假瘤、错构瘤等鉴别，3检查方法比较：常规X线检查、CT第四十四页，共五十二页。四、结核性胸膜炎（四、结核性胸膜炎（型）型）此型多见于儿童与青少年，可见于原发型或此型多见于儿童与青少年，可见于原发型或继发型继发型TB。其临床其临床(ln chun)(ln chun)特征表现为发热、胸部针刺样特征表现为发热、胸部针刺样疼痛，有明显的胸膜摩擦音等症状。疼痛，有明显的胸膜摩擦音等症状。临床上分为干性及渗出性胸膜炎，后者多见。临床上分为干性及渗出性胸膜炎，后者多见。第四十五页，共五十二页。影像学表现影像学表现(bioxin)(bioxin)渗出性胸膜炎的渗出性胸膜炎的X X线表现：线表现：游离性胸腔积液可随体位的变动而改变游离性胸腔积液可随体位的变动而改变。a a.少量积液少量积液可见肋膈角变钝。可见肋膈角变钝。b b.中量积液中量积液在后前位胸片上，液体阴影密度越在后前位胸片上，液体阴影密度越向上向上(xingshng)(xingshng)(xingshng)(xingshng)越淡，液体的上缘呈凹面向上越淡，液体的上缘呈凹面向上(xingshng)(xingshng)(xingshng)(xingshng)的弧线，内侧低，向外侧逐渐升高变陡。的弧线，内侧低，向外侧逐渐升高变陡。c c.大量积液大量积液时，整侧胸腔呈致密影或仅于肺尖时，整侧胸腔呈致密影或仅于肺尖部的内侧见到一部分稍透亮的肺组织。患侧肋部的内侧见到一部分稍透亮的肺组织。患侧肋间隙增宽，纵隔向健侧移位。间隙增宽，纵隔向健侧移位。第四十六页，共五十二页。d d.叶间裂积液叶间裂积液在侧位片上示沿叶间裂走行区在侧位片上示沿叶间裂走行区密度均匀的梭形致密影。密度均匀的梭形致密影。e e.包裹性积液包裹性积液在切线位投照时，表现为均一在切线位投照时，表现为均一的扁丘状或半圆形的密度增高影，其基底的扁丘状或半圆形的密度增高影，其基底(j d)(j d)(j d)(j d)紧贴胸壁内缘，内侧突向肺野，边界清楚。紧贴胸壁内缘，内侧突向肺野，边界清楚。第四十七页，共五十二页。结核性渗出性胸膜炎第四十八页，共五十二页。结核性干性胸膜炎第四十九页，共五十二页。诊断要点、鉴别诊断及检查诊断要点、鉴别诊断及检查(jinch)(jinch)方法的比较方法的比较1诊断(zhndun)(zhndun)要点：多见于儿童与青少年；游离性或局限性胸腔积液；结合临床。2鉴别诊断：其他引起胸腔积液的疾病鉴别。3检查方法比较：X线与检查CT均可显示胸腔积液，CT诊断更优。第五十页，共五十二页。复习(fx)(fx)思考题结核球的定义.肺结核的病理(bngl)(bngl)演变过程.各型肺结核各自的X线典型表现.第五十一页，共五十二页。内容(nirng)总结肺结核(TB)的影像诊断。学习要求：通过本次课学习，能阅读肺结核平片并能作出诊断。肺结核(TB)的影像诊断(pulmonary tuberculosis)。（二）胸内淋巴结TB：当原发灶完全吸收时，纵隔and/or肺门淋巴结肿大为其重要表现。X线表现：广泛均匀分布于两肺的粟粒大小的结节状密度增高影。发现病灶内的小空洞和小钙化(gihu)。各型肺结核各自的X线典型表现.第五十二页，共五十二页。