我国创伤骨科现状与展望.doc

我国创伤骨科现状与展望第四军医大学西京骨科医院 裴国献 创伤骨科学是随着医学科学技术的不断发展而从骨科学衍生出的一个重要学科分支。自20世纪末以来得到了快速的发展，与脊柱外科、关节外科一起同为骨科学三大主干学科。随着全球经济的不断发展、人类交际及流动范围的迅速扩大、延伸与频繁，伴之交通手段的快速发展，则创伤的发生率、特别是高能量创伤亦呈逐年增高趋势，因而创伤被国际上誉为“发达社会病”而跃居全球三大死因之一。对此，与之紧密关联的客观现实促进了创伤骨科学的迅速发展，亦同时对创伤骨科的基础与临床则不断提出了更高的要求及新的挑战。本文就我国创伤骨科的基础与临床现状作一归总分析，并对其发展对策作一刍议，旨在与创伤骨科同仁共勉，瞄准国际学科前沿，共同提升我国创伤骨科的技术水平。1骨科创伤基础研究已具一定深度我国学者近年来在骨科基础研究方面主要开展了骨创伤修复材料、骨折愈合机制及促进骨折愈合、骨创伤生物力学、脊髓损伤的基因、干细胞及生长因子的治疗等，取得了长足的进步，促进了临床工作的开展1。在组织工程骨、软骨、血管、神经及肌腱的构建研究方面进展较快，成效显著，部分组织工程构建的组织已进入临床前期研究阶段，其中组织工程骨、软骨已初步试用于临床。组织工程研究工作在国际上处于先进水平，某些研究处于国际领先地位。在创伤骨科临床研究方面紧密结合临床实际，开展了系列设备、器械的革新及临床新业务、新技术的实施。同时近几年各个亚专科相继制定推出了相关疾病、创伤的分类标准、治疗方案及临床评价标准，进一步规范了临床诊疗及评估工作，缩短了与国际上的这一差距，有力推动了临床诊断治疗水平的提高。目前我国骨科的基础研究与国外发达国家相比仍较为薄弱，对此分析究其原因应与下列因素有关：基础研究相对起步较晚；对基础研究工作重视程度不够；研究经费欠充足；专职骨科基础研究人员为数不多，基础研究大多为在校研究生课题，缺乏连续性、深入性，难以形成前沿性、高深度的原创性研究工作。中华医学会骨科学分会基础学组的成立及不定期专题学术会议的召开，将会对改善我国骨科基础研究现状、提升基础研究水平起到积极的推动作用。2CT三维重建影像技术已引起临床的关注 近年来CT技术发展迅速。从最早的非螺旋CT到单层、多层螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT），直到目前的64层螺旋CT，已实现了真正意义上的容积数据采集。该技术在无创性影像诊断学中开创了一个全新领域，已成为骨科临床不可或缺的检查手段之一。随着影像技术的发展，CT三维重建技术在骨科中逐渐得到应用，显示了传统X线片无可比拟的优势。MSCT可进行薄层扫描，能显示直径为1mm的病变。重建层的三维图像直观、立体，可以显示各部分间的位置关系。通过三维图像的旋转和表面遮盖技术，能够去除所显示主体周围不需要的组织对主体的遮挡，并从多角度、多方位对骨折进行观察、分析，对此，特别适用于机体深部及周围组织过多的骨折的检查，如骨盆与髋臼骨折、脊柱骨折。这一新技术的应用为骨科临床在疾病的诊断及手术方案的制定等方面提供了极大的帮助。目前创伤骨科已采用CT三维重建技术用于复杂骨盆和髋臼骨折、脊柱骨折、肩胛骨骨折及关节内骨折（如胫骨平台骨折）等创伤骨科的诊疗中2、3，大大提升了临床诊断与治疗水平。3骨折治疗的微创理念临床医生业已建立微创外科理念推动了骨折治疗理念的转变。从AO早期提倡的骨断端加压和坚强固定，过渡到强调骨折的生物学治疗（biological osteosynthesis BO），这一理念目前已被临床医生广泛接受并付诸于临床实践。重视骨折局部软组织的血运，固定坚强而不必加压是BO的内涵。对此，其核心为对长骨骨折不再强求解剖复位，而着重恢复肢体的力线和长度，并更加重视对骨折部位血供的保护和术后早期功能锻炼。在技术上强调采用闭合复位和闭合穿钉，不要求以牺牲局部血供为代价的精确复位和广泛的软组织剥离，不要求内固定物与骨骼间的紧密贴合，甚至不要求骨折端间的绝对稳定，从而使骨折的愈合时间与质量得到进一步的保证。在BO理念的指导下，多种创新性的内固定技术与内固定器，包括以“内固定支架”原理为依据的经皮微创接骨术（minimally invasive percutaneous osteosynthesis，MIPO）、点接触式内固定系统（point contact fixator，PCFix）、限制性微创内固定系统（limited invasive stablization system,LISS）、锁定加压接骨板（locking compression plate，LCP）相继研发和推广应用，所使用的钉板锁定结构和接骨板骨皮质有限接触或不接触技术，均是微创外科理念的具体体现，显示出微创理念在医疗实践中所发挥的巨大作用4、5。4C臂、G臂或CT引导下的骨折手术广泛开展 借助影像手段，在C臂、G臂或CT引导下进行骨折手术的操作目前已成为各级医院骨科手术的常规手段。手术进行中在X线设备的引导下可以准确确定髓内钉及钢板的放置位置、钉的进入方向及深度。特别对于脊柱外科手术，由于其解剖结构复杂、重要组织比邻，对术中X线设备引导下的手术操作更具重要的价值，以增加手术的安全系数；在内固定物植入后可及时采用C臂、G臂或CT进行检验，发现骨折复位不良拟或内植入物不妥之时，可及时予以调整更正，从而大大方便了医生操作、加快了手术进程、有效避免了手术的副损伤，有利于手术质量的提高与最佳疗效的获取。5关节镜下的骨关节损伤微创手术已引起临床重视 关节镜是骨折最早使用的微创技术，是20世纪骨科技术的重大进步。目前它不但已经从初创时单纯的膝关节扩展到肩、肘、腕、髋、踝，甚至指间关节，而且从原先简单的处理半月板损伤、异物及游离体摘除、滑膜疾病处理发展到目前能够开展半月板移植、前后交叉韧带重建和软骨缺损移植，其中前后交叉韧带的重建已成为常规定型手术。随着关节镜技术的日臻成熟及微创技术理念的深入，关节镜下的手术适应征亦不断扩大。近年来，在创伤骨科又借助关节镜开展关节内骨折的整复治疗（如胫骨平台骨折、胫骨髁间棘骨折、桡骨远端骨折、肱骨头骨折等）及膝、踝关节融合术等。镜下操作可使关节骨折的复位更接近解剖、且切口更小，对骨折端血供破坏更小，同时又避免了对关节附属软组织结构的手术干扰，最大程度地减少了手术的创伤，从而有利于关节功能的康复，大大提高了关节病变及关节内骨折的治疗效果。6关节软骨损伤治疗新技术已用于临床61 骨软骨镶嵌成形术用于关节软骨缺损修复骨缺损的治疗目前仍无有效手段。传统的钻孔、微骨折、软骨修整成形术等的结果均为纤维软骨修复，仍不可避免发生关节退变。近年来有关骨软骨自体或软骨细胞自体、异体移植的方法已逐步进入实验和临床应用。在骨软骨自体移植中，骨软骨镶嵌成形术（mosaicplasty）即自体多块软骨柱移植手术已逐步进入临床6。骨软骨镶嵌成形术的概念最初由匈牙利Hangody等提出。手术系在关节非负重区取下小圆柱状软骨移植物序贯排列成镶嵌状（马赛克状），用于治疗骨软骨缺损。移植的自体软骨柱包含正常软骨所需的必要元素，如透明关节软骨、完好的潮线和坚强的骨支撑。组织形态学显示：移植的透明软骨成活，合成的软骨层由80移植透明软骨及20从缺损底部形成的纤维软骨共同组成，移植软骨与周围组织的基质高度整合，供区缺损在8周后由纤维软骨填充7。该手术于1992年开始应用于临床，1995年国际上已有成功的病例报道，1998年在欧洲运动创伤膝关节外科和关节镜会议（ESSKA）上得到进一步推广。目前我国上海九院骨科等单位已有临床成功病例报道。62 组织工程关节软骨用于关节软骨缺损修复软骨组织没有血管，细胞成分单一，因此软骨组织是组织工程化构建研究最早开展的组织之一，且发展迅速。透明质酸钠和胶原膜复合软骨细胞构成的组织工程软骨已经商品化，已获美国FDA批准，并已进入临床试验或临床应用阶段8，我国已有单位在临床上开展应用。自体软骨细胞移植骨膜或筋膜覆盖：瑞典人Britterg于1987年进行了第1例临床应用，目前全球已有愈万例的应用报道。在一份1200例随访210年的报告中，软骨缺损在1.312cm2，观察了患者自我感觉、外科评分、MRI及关节镜复查取样等项目，临床有效率在70以上9。缺损处能生成透明样软骨，但软骨基质含量、细胞数量及排列等均与关节透明软骨仍有明显差别。Carticel是最早的用于自体软骨细胞移植的商品，目前已完成ACI约4500例以上。但由于软骨细胞的流失等问题，影响了其应用；胶原膜复合自体软骨细胞移植（MCI）：为Verigen公司二代产品，据相关的2年的随访报告23/25优良率，但长期效果尚无法定论；透明质酸钠复合自体软骨细胞移植（HyalograftC）：为FAB公司产品，1999年始用于临床，目前已开展600例以上。一组67例23年的随访结果表明：患者主观感觉改善97，94生活质量提高，膝关节外科功能检查87获得高分，修复组织活检组化分析主要为透明样软骨样组织10。7计算机辅助骨科技术已逐步用于临床计算机辅助导航系统（亦称手术机器人系统）是指通过导航系统或智能装置改善术后显露、增加手术的准确性、减少医患双方接触射线的时间及促进外科手术的微创操作。计算机辅助骨科系统（computeassisted orthopaedic surgery，CAOS）目前正在逐步进入创伤骨科领域，我国梁国穗、王满宜、罗从风教授等国内多家单位已在临床开展应用。由于辅助手术不仅缩小了手术切口、简化了手术操作，而且可提高手术精确度、减少手术并发症和缩短患者康复时间，已显示出其广阔的发展前景。由于骨具有刚性结构、不易变形，因此计算机捕获的骨骼图像与术中实际解剖的符合率高、重复性好，因此计算机辅助手术技术特别适用于骨科技术。目前在创伤骨科已开展的手术，包括股骨颈骨折空心钉固定、髓内钉远端交锁、Ilizarov张力钢丝固定、部分关节内和关节周围骨折的固定（如胫骨平台骨折、踝部骨折等）、经转子周围骨折DHS固定和经皮钢板固定（如LISS系统）以及骨盆和髋臼骨折内固定、全髋与全膝关节置换术等临床治疗中，使传统骨科手术的理念前进了一大步5。8脊柱损伤微创技术临床已常规开展随着微创技术的发展，微创脊柱内固定技术也随之问世。在X线透视或虚拟X线导航下进行经皮穿刺脊柱内固定技术，如经皮齿状突螺钉内固定术、经皮关节突螺钉寰枢椎内固定术、胸腰椎骨折的经皮椎弓根螺钉内固定术。这些在计算机辅助技术下进行的可视化监测手段的应用，明显提高了螺钉植入的准确性，大大降低了脊髓及神经根损伤的发生率，增加了手术安全系数。对于骨质疏松性椎体压缩骨折，近几年开展了经皮椎体成形术（percutanteous vertebroplasty）及气囊后凸成形术（kyphoplasty），以重建正常椎体的高度，恢复脊柱的稳定性，从而可明显改善患者症状，降低相关并发症的发生。9创伤骨科主要发展对策刍议近几年我国创伤骨科由于与国际广泛学术交流及新设备、新技术的积极引进而得到了较快的发展，总体上与国际先进水平相比并不存在实质性的距离，许多先进技术已与国际同步开展，且尚具有病例资源丰富、易于集中开展的特点。但客观的分析，目前我国创伤骨科领域从整体上与先进国家相比仍存在一定的量性差距。笔者认为，这种差距与限制并非系手术本身而言，而是与临床为之相关联的医疗体制、行业规范及标准与“软件”的不同。对此，在此仅就上述几个方面的问题提出如下发展对策刍议：91 医生应注重人文科学在强调医生的学术水平、技术水平与科学思维的同时，与之相关联的人文科学，如正确的世界观和方法论、新型的医学模式、医学心理学等软件的培养应予以高度重视。医生所治疗的对象是有生命、有思想的社会人，而不是需要修理的物件。因此，要求医生须能够为患者创造或提供一定的有利于创伤及身心康复的条件，而绝非仅是一个单纯的外科手术治疗过程。92 诊疗技术规范化、标准化须尽快出台积极制定并实施全国统一的专科诊疗技术标准、规范和临床评价标准，逐步与国际接轨，促进临床诊疗水平的提高与科学化，同时可以依据标准科学、客观地评价临床工作及临床研究工作。这是摆在临床医生面前刻不容缓的重要工作，这一点已引起众多有识之士的关注。93 重视循证医学循证医学（evidance based medicine）在医学科学研究中具有重要的价值，近几年越来越引起临床的关注。证据是循证医学的基础。在众多临床研究结果中，首先要对证据的有效性进行评价，以确定证据的质量和可靠程度。许多国际知名的医学杂志要求投稿者提出证据等级（evidence level）既对论文的相信程度，并在论文摘要后标示可信水平。评价该论文的科研等级，有利读者了解文中观点和结果的可靠程度。在今年9月底于厦门召开的中华骨科杂志常务编委会上，杂志编辑部亦征求专家意见，拟推出论文发表是否可以采用可信水平这一评价指标。对临床研究而言，随机、双盲、对照、大样本、多中心的前瞻性研究远较一般的未经设计的回顾性随访更有说服力，而目前国内尚少见此研究论文11。94 正确理解与使用高新技术骨科最新技术，诸如生物学技术、微创外科技术、计算机辅助骨科手术（CAOS）等高新技术均是跨学科、跨领域的综合性外科技能的具体体现。对此，几乎所有不同年资的医师都面临着再学习、不断学习、正确掌握新知识和新技术的挑战。及时了解并正确领会高新技术理念的内涵与意义，在崇尚、积极推行高新技术的同时，又要防止理解不全或技术掌握欠缺而并未给患者带来应有的疗效，甚至相反，乃至招致意外的伤害。任一高新技术的掌握及在外科手术中应有作用的发挥，无需置疑其均依赖于坚实的外科手术基本功及丰富的外科手术经验。对每一个高新技术应循序渐进、科学有序地进入临床，防止追时髦、一哄而起，更好地发挥与体现高新技术为医学临床服务，为人类健康服务的真正价值和目的。 参考文献1裴国献,朱立军,顾立强.中国创伤骨科发展历程.中华创伤骨科杂志.2005,7:68.2柯楚群,何伟东,司徒良,等.螺旋CT三维重建技术在髋关节骨折脱位的应用.中华创伤杂志,2000,16:251-252.3王亭,邱贵兴,李其一.CT三维重建在先天性脊柱侧凸诊疗中的价值.中华骨科杂志,2005,25:449-452.4裴国献,任高宏.21世纪骨科领域新技术微创外科.中华创伤骨科杂志,2002,6:89-95.5戴戎.微创外科理念的形成与发展.中华创伤杂志,2005,21:18-20.6孙骏,侯筱魁.骨软骨镶嵌成形术的研究进展.国外医学骨科学分册,2004,25:38-41.7Ichinohes,Yoshida M,Tajima G,at al.J Bone Joint Surg Br,2002,84(suppl3):237.8余方圆.组织工程关节软骨研究进展.中国矫形外科杂志,2004,12:785-787.9Lindahl A,Brittberg M,peterson C.Cartilage repair with choudrocytes:climical and cellular aspects.Tissue engineering of cartilage and bone.Wiley chichster 2003,175-189.10Behrens P,Gille J,Offenhausers et al.Results of Matrix-Associated Autologous choudrocyte Transplantation.AAOS on-line Service-2002 Annual Meeting.poster Board Number:485.11吴海山.学习、总结、提高完成关节镜外科从新技术向亚学科的转变.中华创伤杂志,2005,21:322-324.作者简介：裴国献，医学博士，南方医科大学南方医院创伤骨科中心主任、主任医师、教师、博士研究生导师。国务院学位委员会学科评议组成员，国家自然科学基金评审委员会二审专家、国家科技进步奖评审专家、国际复合组织移植学会秘书长、国际Microsurgery杂志编委、中华医学会显微外科学分会候任主任委员、中华医学会创伤学分会常务、中华医学会骨科学分会创伤骨科学组副组长、广东省创伤学会主任委员、中华创伤骨科杂志总编辑、中华骨科杂志常务编委等。1999年被美国德克萨斯大学医学院聘请为客座教授。