意识丧失及心肺复苏文字部分.doc

第一讲:意识障碍的判断和对策
主要内容
1.常见意识障碍的基本概念
2.晕厥的基本概念.临床特征和危险性评估
3.昏迷的基本概念.临床特征和危险性评估

1.什么是意识？
意识(consciousness)是人的头脑对于客观物质世界的反映，是感觉、思维等各种心理过程的总和，它由两方面的内容组成：
⑴觉醒状态：上行激活系统不断发出冲动电流，使人保持清醒状态，它与睡眠状态交替循环出现，属于脑皮质下的一种低级功能。
⑵意识内容：属于脑皮质的高级功能，表现为人类的思维、情感、认知、记忆以及视觉、技巧性运动、对外界刺激的反应能力等。
意识状态是人类意识的外部表象，代表和反映人对其周围世界及事物的感觉、认识、辨别和反应的能力。如果这种能力不足或出现了某种障碍，我们就称其为意识障碍（disturbance of consciousness），如果完全失去这种能力，此时患者的情况就被称为意识丧失（unconsciousness）。
2.意识状态呈多样性和复杂性
正常状态：觉醒状态或睡眠状态，病理状态：晕厥状态. 谵妄状态. 癔病发作状态. 癫痫发作状态. 发作性睡病以及其他原因导致的嗜睡或昏睡状态. 程度不同的昏迷状态. 各种原因的休克患者出现的意识障碍状态. 精神病患者的木僵状态以及虽无意识丧失，却主观上故意对外界的某些刺激不作出反应的精神抑制状态等。
意识障碍是一种较常见的神经系统症状，它指患者部分或完全丧失了对其周围世界及事物的感觉、认识、辨别和反应的能力。临床上意识障碍被分成多种类型，不同类型和程度的意识障碍往往能够提示不同程度的危险性，常见的形式有：
意识模糊：
患者觉醒功能和意识内容均有损失，表现为精神萎靡，对刺激的反应不及时、不确切及认识水平低下，虽能保持简单的精神活动，但思考能力明显降低，感觉迟钝，注意力涣散，记忆力减退，对时间、地点、人物的定向和辨别能力出现障碍，意识模糊危险程度取决于原发疾病。
嗜睡：
患者主要表现为持续的睡眠状态，但是能够被唤醒，醒后能够与检查者合作并可执行简单的命令，此外对痛觉及其他刺激有一定的言语和运动反应，但反应往往比较迟钝。当刺激一旦移去，患者又将转入睡眠状态。
嗜睡往往是严重意识障碍的早期表现，其危险程度取决于原发疾病。
昏睡：
患者觉醒反应不完全，睡眠程度较嗜睡者深，自主运动消失，浅反射和深反射存在，可有运动性震颤、肌肉抽动、不安或刻板动作。一般的呼唤和刺激不易使其觉醒，只有在大声呼唤或重度刺激时患者才会觉醒、睁眼、呻吟，对疼痛刺激可有躲避。但患者的觉醒反应迟钝而不完全，仅能进行简短、模糊的答话且反应时间维持很短，一旦刺激移去后患者立即再次进入昏睡状态。
昏睡的发生，往往提示病情较重。
晕厥：
指患者突然发生的短暂的意识丧失状态，持续时间一般在数秒钟至一分钟，发作前患者常有明显诱因及前驱症状，发作后很快恢复且无后遗症的发生。
晕厥患者的临床危险性取决于导致晕厥的原发疾病。
惊厥：
是指患者四肢、躯干及颜面部的骨骼肌发生的强直性与阵挛性抽搐，可伴有或不伴有意识丧失。多见于小儿，发作时间较为短暂，大多半分钟左右即可自行停止，但常常反复发作，发作时常伴有呼吸不规则、紫绀及尿便失禁。
惊厥的危险程度取决于原发疾病，多少情况下患者预后较好，但反复发作则对患者不利。
昏迷：
广义的昏迷是一种持续的觉醒状态、意识内容以及躯体运动均完全丧失的严重的意识障碍。
一旦昏迷发生，皆提示患者病情危重。
醒状昏迷：
亦称“瞪眼昏迷”、“植物状态” 或“去皮质状态 ”，患者主要表现为睁眼闭眼自如，眼球处在无目的的漫游状态，容易使人误解为患者的意识存在。但是患者的思维、判断、言语、记忆等以及对周围事物的反应能力完全丧失，不能理解和执行任何指令和对任何刺激做出主动反应。
醒状昏迷的出现说明患者的脑皮质功能丧失，因该功能难以恢复，故患者预后较差。
谵妄：
指患者紊乱和亢奋的精神状态，表现为意识内容的清晰度降低，对环境及身边事物的理解和判断失常，并伴有异常的精神运动行为，如言语增多并令人费解、大喊大叫、幻视、幻听、错觉、妄想、恐惧，患者因此常发生躲避、逃跑或攻击行为以及运动兴奋等。
瞻妄的出现往往提示病情较重，它往往是昏迷的早期表现。
木僵：
表现为长时间缄默不语，不言、不动、不食，对外界一般甚至较强刺激不作反应，常伴有蜡样弯曲、违拗症以及紫绀、流涎、体温过低、尿潴留等症状。但在强刺激时仍可存在抵抗或回避反应，脑干的生理反射功能存在。脱离木僵后患者可清晰回忆当时所闻所知的事物，说明其意识并未丧失。木僵的存在仅仅是患者精神运动的改变，一般并无生命危险。
癔病性抑制：
也称为精神抑制状态或癔症不反应状态，女性较男性多见，患者往往有类似发作史及生气或精神受刺激等诱因、主要表现为呼之不应，呼吸急促或屏气，查体多不合作，甚至对疼痛刺激也毫无反应，常有双目主动紧闭、眼睑眨动并抵抗检查者拨开眼睑，眼球居中或左右游动，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，深浅反射及感觉均正常，无神经系统定位体征等。给适当处理或暗示治疗后可迅速恢复正常。
今天介绍生活中常见的两种意识障碍：昏迷和晕厥，他们的特点是：
高发生率
由多种疾病引起
患者的危险性大相径庭

二.晕厥
㈠概述
定义：短暂的意识丧失称为晕厥（syncope） ，它是现场急救时经常遇到的一组症候群。
临床特点：
发病率高：根据国外文献 ，有 20～23%的人至少发生过一次晕厥，占综合性医院住院患者的 6% 。晕厥的发生率与年龄成正比 ， 70岁以上老人发生率为 6% 。
误诊率高：晕厥的病因诊断有时较难，大约40～60％的晕厥患者经各种检查而找不到原因。
1.晕厥发生的主要机制
各种原因引起患者一过性脑供血骤然减少，造成短暂的脑细胞功能紊乱或缺失。
当脑血流突然中断超过8秒钟，
每100g脑组织每分钟的血供突然低于30ml，
脑组织的氧释放量突然减少至20％，
患者就会因缺氧造成脑皮质代谢障碍而发生晕厥。
2.晕厥的临床表现
突发性短暂而完全的意识丧失和骨骼肌张力消失，从而使患者无法维持正常的人体姿势而就地摔倒，有时可伴有抽搐，间隔短暂时间后，随着脑供血的自行恢复和改善，其脑细胞功能恢复正常，患者的意识和肌张力也随之恢复。
3.晕厥的前驱症状
一些患者发生晕厥前可有前驱症状，如头晕、眼花、黑朦、恶心、心悸、腿软、出汗、面色苍白等，在意识丧失之前出现这种症状称为“先兆晕厥（pre-syncope）”，有时先兆晕厥可以因脑供血的改善而终止，患者并不发生意识丧失。
4.晕厥不应与下述情况产生概念混淆：
眩晕：为一种运动性幻觉，患者有自身及周围景物旋转的感觉而并无意识丧失；
昏迷：脑功能严重障碍导致的持续意识丧失；
倾倒综合征：其特征是患者下肢肌张力突然丧失，导致患者摔倒但并无意识丧失；
癫痫大发作：脑放电异常导致的意识丧失，伴全身强直阵挛性抽搐，持续时间长，醒后有头痛及乏力等不适感；
发作性睡病：反复发作的难以控制的睡眠，但患者随时可以被叫醒，醒后一切正常；
休克：以微循环障碍和低血压为主要特征的临床危重症，除非病情严重，多数情况下患者无意识丧失。
5.晕厥的病因
⑴心源性晕厥
是指由于心脏短暂停搏或虽未停搏但心输出量瞬时急骤减少引起的晕厥，临床上最常见的形式是急性心源性脑缺血综合征，也称为阿－斯综合征，大致有两方面的原因。
①急性心律失常：
缓慢心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、各种传导阻滞、病窦综合症等，多发生于急性心肌梗死患者；
快速心律失常：房颤房扑、室上性和室性心动过速等；
②心脏排血功能急剧障碍：
瓣膜狭窄；心肌病；主动脉夹层；急性肺栓塞及原发性肺动脉高压；急性心梗、心包压塞等。
⑵脑原性晕厥：
指由于脑部本身的血管或主要供应脑部血液的血管突然发生循环障碍 ，导致一时的广泛性脑供血不足（TIA）所致的晕厥。
导致TIA的主要病因有：弥漫性脑动脉粥样硬化 ；脑血管痉挛 ；高血压脑病；脑干病变 ；脑干血管病、多发性硬化、延髓空洞症、肿瘤、炎症或变性；主动脉弓症群；颅脑外伤：脑振荡、脑挫裂伤等。
⑶反射性晕厥（神经介导性晕厥）
是指由于调节血压、心率的神经反射弧功能障碍导致的晕厥，该类晕厥占全部晕厥的80～90％。包括如下常见类型：血管抑制性晕厥（也称血管迷走性晕厥或神经心源性晕厥）；颈动脉窦性晕厥；体位低血压性晕厥（直立性低血压性和卧位低血压性晕厥）；排尿性晕厥；咳嗽性晕厥；吞咽性晕厥；其他：剧烈疼痛、悲伤、惊恐、看见流血、抽血或注射时等情况下发生的晕厥都属于反射性晕厥。
反射性晕厥的发生机理
患者在短时间内不能保持一定的血管张力，以致头部就不能保持有足够的血液，因此发生晕厥。
⑷其他原因的晕厥
①代谢性晕厥：由于血液成分改变引起的晕厥，如严重贫血、低血糖、过度换气综合征引起的呼吸性碱中毒等；
②窒息性晕厥：严重的低氧血症、急性一氧化碳中毒、药物（主要是呼吸抑制药）中毒等；
③低血容量性晕厥：大量失血及失水。
㈡晕厥的现场判断
⒈问诊
⑴发病前状态或诱因：如有无体位改变、头部转动、乏氏动作、剧烈咳嗽、排尿、紧张或站立过久、受到开放或闭合创伤、失血、献血、患者精神状态、服药（如氯丙嗪类）等。
⑵前驱症状 ：不同类型晕厥发作前可有各自不同的前驱症状，如头晕、耳鸣、黑朦、心悸、面色苍白、胸痛、胸闷、出汗、乏力、呼吸困难、恶心、脉搏增快、减慢等；
⑶发作时情况 ：意识丧失持续时间、皮肤及口唇颜色、呼吸脉搏情况、有无抽搐、牙关紧闭、口眼歪斜、流涎、大小便失禁、皱眉、斜视等；
⑷发作后情况 ：意识是否迅速恢复 、有无出汗、面色苍白、口唇青紫、胸闷、呼吸困难、乏力 、心绞痛、恶心呕吐、头痛头晕、视力模糊、肢体活动障碍等；
⑸即往病史：有无类似发作史、有无心脏病、高血压、脑血管病、癫痫、贫血、糖尿病史等。
什么人容易发生晕厥？
老年人；
身体虚弱或体质不好的人；
较长时间没吃饭或吃饭少的人；
缺乏活动和锻炼的人；
服用降血压药物的人；
严重心脏病或其他慢性病的患者。
2.体检：
现场对晕厥的体检项目主要有：血压、脉搏、心率、心律、心界、瓣膜杂音，神经系统检查，血氧饱和度检查，常规心电图检查，心电图乏氏试验等。
⒊常见不同类型晕厥的
临床特点
危险评估
临床对策
⑴心源性晕厥：
临床特点：多有器质性心脏病史；可在任何体位发生；常继发于ACS、预激、心肌炎等；发作时抽搐、颜面口唇青紫、大小便失禁、脉搏和血压测不到、心电图表现为快速或缓慢心律失常；发作后患者多有胸闷、出汗、面色苍白、低血压、脉搏异常等。
危险评估：具有较大的危险性；
临床对策：尽快就地查明原因并对患者进行紧急治疗，然后将其送医院进一步诊治。
⑵短暂脑缺血发作（TIA）：
临床特点：多发于50岁以上、慢性高血压病、糖尿病患者；常于立位或活动时发生；发作前常有头晕、黑朦、恶心、偏身麻木和无力；发作后可有一过性失语、面色苍白、一侧肢体麻木无力甚至轻瘫、偏盲及语言障碍或眩晕、视觉障碍等，持续时间一般不超过一小时；
危险评估：TIA的危险性相对较小，但TIA的发生说明患者的脑部血运情况较差，特别要注意TIA频繁发作常常是急性脑血管病的先兆；
临床对策：应向患者说明情况，建议其去医院进一步诊治。
⑶低血糖晕厥：
临床特点：常见于糖尿病和急、慢性肝病患者；多在劳累、饮食不足、发热等情况下发生，特别是在上述情况下患者仍然按常规口服降糖药物或注射胰岛素后最容易发生；发病前后常有头晕、眼黑、无力、出汗、腿软及饥饿感。
危险评估：危险性相对较小，服糖后病情可较快缓解，在诊断明确的前提下，如果未合并其他情况，补充糖分后患者一般情况下不必去医院。
临床对策：嘱患者严观察病情，必要时重复补糖。
⑷反射性晕厥：
临床特点：多发生于体弱、高龄、女性及慢性病患者；体位低血压性晕厥常于立位或由卧位、蹲位或坐位转为立位时发生；排尿性晕厥常在立位排尿时发生；颈动脉窦性晕厥常在颈部突然转动时发生；血管抑制性晕厥常在看见流血、情绪紧张、焦虑、恐惧、疼痛、疲劳的时候发生；咳嗽性晕厥常在剧烈咳嗽时发生等；发作后可有短暂头晕、面色苍白、出汗、脉搏缓慢、血压下降等不适感。
危险评估：危险性较小，但其诊断较难。
临床对策：不要轻易下诊断，对于高龄、有心脏病史和经常发作的患者应该建议其到医院作详细检查。
患者清醒后仍有
大汗淋漓
恶心.呕吐
胸痛.胸闷
持续头疼.头晕
血压严重低于或高于平时
脉搏过快.过慢或脉律不整齐
持续口唇及面色苍白或青紫
迅速拨打120急救电话

大多数情况下晕厥不会直接给患者带来严重危害，但是…
预防晕厥：
积极治疗原发病。
积极锻炼身体，增强体质。
长时间卧位. 蹲位或坐位后，千万不要突然站起来。
发生晕厥先兆时应就地蹲下. 坐下或躺下，千万不要硬挺！此点至关重要。

三.昏迷

持续的意识丧失称为昏迷，它是意识障碍的最严重类型，一旦出现则提示患者的脑上行激活系统或大脑皮质由于结构和生理损伤引导致脑功能发生了持续的严重障碍。
哪些疾病可以导致昏迷？
㈡昏迷程度的评判
⒈ 轻度昏迷 意识及随意运动丧失 ，可偶有不自主的自发动作。被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应 ，可偶有不自主的自发动作及眼球转动 。对强烈刺激如压迫眶上孔可出现痛苦表情，针划足底可有防御反射性屈曲或躲避运动，不能回答问题和执行简单的命令。各种反射及生命体征无明显改变。
⒉ 中度昏迷 对外界一般刺激无反应，眼球无转动 ；对强烈刺激的防御反射以及角膜反射和瞳孔对光反射均减弱 ；呼吸、脉搏、血压可有改变 ，大小便潴留或失禁 ，并可出现病理反射。
⒊深昏迷 患者肌肉松弛，无任何自主动作 ，可有去大脑强直现象，对外界一切刺激均无反应 。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各种浅深反射和病理反射消失。生命体征不稳定 ，大小便失禁。
⒋ 过度昏迷 患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要以人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，脑干诱发电位消失。为“脑死亡”的临床表现。
㈢昏迷的诊断要点
1.病史及临床表现：
⑴昏迷的发生率：急慢性脑血管病.中毒和低血糖是院外昏迷发生率最高的疾病；
⑵起病的缓急：突然起病：急性脑血管病.中毒.低血糖.脑外伤及癫痫等；缓慢起病：脑肿瘤.感染及代谢障碍性疾病如尿毒症.肺性脑病.肝性脑病等；
⑶既往病史：
高血压和动脉硬化：急性脑血管病；
糖尿病：低血糖、酮症酸中毒.高渗性昏迷；
其他：癫痫.慢性肾病.肝病.肺部疾病.颅内占位性疾病等都可发生各自的昏迷。
昏迷伴有：
发热：感染、甲亢危象、中暑、脑性疟疾等；
气味：大蒜味见于有机磷中毒 ，烂苹果味见于酮症酸中毒、尿臭味见于尿毒症、肝臭见于肝昏迷、酒味见于酒精中毒等；
抽搐：癫痫及脑血管病；
头痛：多见于颅内疾病；
低血压：多见于休克、阿－斯综合征、甲状腺功能减退症、糖尿病、肾上腺皮质功能减退、镇静剂或安眠药中毒等；
高血压：急性脑血管病、高血压脑病等；
脑膜刺激征：颅内感染、蛛网膜下腔出血；
神经系统定位体征：急性脑血管病；
肤色：皮肤潮红多见于感染与酒精中毒；樱桃红色多见于ＣＯ中毒；紫绀多见于缺氧性疾病如心、肺疾病及亚硝酸盐中毒；苍白多见于贫血、失血、休克；黄染多见于肝胆疾病或溶血。
⑸其他：毒物接触史：农药、一氧化碳等；外伤：脑挫伤、颅内血肿等；环境因素：气温、海拔高度等。
2.几项重要的神经系统检查：
⑴脑膜刺激征：其主要表现为颈项强直、凯耳尼格征（克氏征）和布鲁斤斯基征（布式征），阳性者见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑疝。
检查昏迷患者有无脑膜刺激征是急救者必须进行的操作步骤之一，但注意有时患者肌张力呈高度增强（角弓反张）时有时可与脑膜刺激征混淆，此外在深昏迷患者，有时脑膜刺激征可以消失。
⑵瞳孔检查:
双侧瞳孔缩小呈针尖样：常见于有机磷、吗啡、安眠药中毒和桥脑出血；
双侧瞳孔散大：见于乙醇、阿托品类物质及氰化物中毒、低血糖昏迷、癫痫发作、脑室出血和晚期脑血肿以及过度昏迷；瞳孔时大时小见于脑水肿或早期脑疝；
对双侧瞳孔不等大：见于脑疝。但要注意询问患者有无青光眼史、白内障史、眼部手术史及安装义眼史等，以免造成误解和虚惊。
⑶反射检查：
脑干反射：角膜反射、下颌反射、瞳孔对光反射、掌颏反射、眼心反射等；
浅反射：角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射和肛门反射等；
深反射：挠骨膜反射、肱二头肌及肱三头肌反射、霍夫曼征（Hoffmann）、膝及跟腱反射；
病理反射：巴彬斯基氏征（Babinski）、欧氏征（Oppenheim）、戈登氏征（Gordon）等。
3.其他检查：
心电图.血氧饱和度.血糖测定等对昏迷的诊断有一定的帮助，应充分加以利用。
㈣昏迷的救护原则
昏迷一旦发生，无论是何原因，都提示病情危重，患者必须尽快得到有效的现场急救。
⒈ 所以患者均需要去医院做进一步诊治，故应尽快将患者送医院，留在家中或社区观察治疗将不利于患者；
⒉保持患者呼吸道通畅，及时清理气道异物，对呼吸阻力较大者使用口咽管，亦可使患者采用稳定侧卧位，这样即可防治咽部组织下坠堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的内容返流导致的误吸；
⒊支持疗法及对症治疗，如供氧，建立静脉通道，维持血压及水电平衡，对呼吸异常者提供呼吸支持（面罩气囊人工呼吸、气管插管、呼吸兴奋剂等），对抽搐者给予地西泮类药物，对于高颅压患者给予脱水药物等；
⒋尽可能开展病因治疗。

第二讲：心搏骤停和心肺复苏术
世界卫生组织的一份报告：在决定人的健康长寿因素中，遗传因素占15％，社会因素占10％，医疗条件占8％，气候条件占7％，60％的因素取决于自己的行为。
“只要采取预防措施，就能减少一半人的死亡，不少人不是死于疾病，而是死于无知。”
——前世界卫生组织总干事中岛宏
一.何谓心搏骤停？
无论过去、现在还是将来，人类最紧急、最严重、最危险的疾病只有一个，那就是：猝死
什么是猝死？猝死就是患者猝然而死，无论患者本人和他（她）的家人都将始料不及，这就是该病的可怕之处。87.7％的猝死是发生在医院外
导致猝死的主要原因：心搏骤停
1.基础知识
2.哪些情况可以导致心搏骤停
心搏骤停的后果：心搏骤停后发生，患者的血液循环立即中断，全身各个脏器立即失去了血液供应，此时患者所处的状态称为：临床死亡
心搏骤停发生后，处在临床死亡状态的患者并非不可救药，只要得到及时正确的抢救，很多患者可以转危为安。但是……
残酷的现实：心搏骤停发生后，临床死亡的患者如果在四分钟内没有得到正确抢救，将进入生物学死亡阶段，此时生还希望渺茫。
为什么只有四分钟？四分钟是常温下，人的脑细胞对完全缺氧的耐受极限。超过了这个极限，脑细胞就会发生不可逆转的坏死，患者也因此生还无望。
结论一：在所有的疾病中，就其突发性.紧急性.严重性.恶性程度和后果而言，无论是过去.现在还是将来，世界上没有任何一种疾病能够与心搏骤停相比。
结论二：心搏骤停者如果在四分钟之内得不到正确的抢救，患者就会死亡。
结论三：绝大部分心搏骤停都发生在医院外，没有急救医生，没有药品，没有设备。
二.心搏骤停的现场判断
环境危险性判断和评估：如果有危险因素，急救者应该消除该因素，如无法消除危险因素，则应尽快撤离或帮助患者一齐撤离险境，同时上报。只有周围环境安全，才有可能抢救患者。
确认患者是否发生了心搏骤停
判断：怎样识别心搏骤停
1.心搏骤停的先兆表现：先兆表现是指在心搏骤停发生前的一段时间内，患者出现的一系列异常情况。见于20％～40％的患者。
出现下述情况应警惕：⒈突发剧烈胸闷，气短，颜面及口唇青紫；⒉突发剧烈胸疼或心绞痛近日心绞痛发作加重；⒊突然严重心慌，脉搏增快、减慢或不规则等；⒋莫明其妙的恐惧感或濒死感；⒌无故疲劳，感到自己极度衰弱及恶心、呕吐及出冷汗；上述几条可以单独出现，也可以合并存在。合并存在情况越多，就越应提高警惕，常常是心搏骤停的先兆。
2.心搏骤停患者的主要发病表现
主要表现之一：突然意识丧失： 患者突然失去知觉。
主要表现之二：呼吸停止。
心搏骤停的其他表现：1、大动脉搏动消失2、口唇及皮肤青紫3、大小便失禁4、瞳孔散大5、心音听不到6、血压测不到
仅仅根据突然意识丧失和呼吸停止这两条，就可以明确断定患者发生了心搏骤停。
意识丧失检查法：
在患者耳边大声呼唤并轻拍击其肩部，如果无反应 ，就可以断定患者发生了意识丧失。
呼吸检查法（1）正常人呼吸时胸部及腹部都有程度不同的起伏。如果看不到患者胸腹部有规律的起伏，就应考虑呼吸停止。
呼吸检查法（2）将一纤细物，如棉花丝或细纸屑，放在病人鼻孔前，然后观察纤细物有无摆动，如有摆动，说明患者存在呼吸。
呼吸检查法（3）气温较低时，可将一块玻璃（如眼镜片）放在患者鼻孔前，如果玻璃上有水气凝结，说明病人有呼吸。
正规的呼吸检查法：先用两个手指将患者的下颌托起，同时用另一只手将患者的前额下按。 检查者再将自己的脸颊靠近患者的口鼻，边观察患者的胸腹部起伏情况，边用耳听呼吸的声音，同时用自己的脸颊感觉患者呼吸的气流。
小结：当我们发现有人突然失去知觉时怎么办？
第一步：拍其肩部并大声呼唤，观其有无反应；
第二步：检查患者有无呼吸，同时观察患者面部及口唇颜色，有条件时可以进行颈动脉检查，迅速断定患者有无心搏骤停。
判断时间应该在10秒钟之内，如果断定患者已经发生心搏骤停，立即启动第二程序：
呼救
现场呼救：呼唤更多的人前来帮助患者
电话呼救：拨打医疗急救电话
1、尽快与专业急救人员取得联系，让他们了解病情并排出合适的救护车；
2、尽快把急救者带到患者身边。
呼救的同时应该启动现场急救的第三程序：自救。
心搏骤停患者生还的希望：早期识别＋早期呼救、电击除颤＋心肺复苏
复苏行动的关键之一：电击除颤
何谓室颤？室颤指心脏失去了整体舒缩功能，各处心肌细胞呈不规则的胡乱收缩状态，就像是在“颤动”，此时患者的心脏已经完全不能泵血。
为什么会发生室颤？心肌细胞失去主电流控制，各处细胞无规律自主放电，导致心肌无法整体收缩。因此室颤是一种电活动异常导致的心肌收缩异常。
电击除颤是利用除颤器释放的高频电流，在瞬间把患者心肌上所有的电活动统统消除，从而让主电流重新控制心脏。
电击除颤的工具——AED：AED是体外自动除颤器的英文简称，应用AED可以消除患者的室颤，从而拯救患者的生命。
AED的特点：方便.安全.有效
1.自动分析患者的心电活动；2.室颤时发出除颤指令；3.放电——消除室颤；美国等国家已经把AED装备在公共场所
注意：除颤应该尽快进行，室颤发生后除颤延迟1分钟，其成功率将下降7％～10％。因此对刚刚发生的室颤患者，现场有AED时要尽快除颤。
如现场无除颤器，应立即呼叫携带除颤器的专业急救人员，同时为患者实施现场徒手心肺复苏术，直到医务人员到达。
复苏行动的关键之二：徒手心肺复苏术
何谓心肺复苏？心肺复苏简称“CPR”，是用于抢救心搏骤停患者的一组技术措施的组合 。
心肺复苏为什么能够拯救患者?患者的自主心跳停止后，救助者用心脏按压的方法使患者心脏继续向外泵血，用人工呼吸的方法向患者体内输送氧气，从而维持患者的有氧血液循环。
心肺复苏内容：ABC
A（Airway）开放患者的呼吸道；B（Breathing）建立人工呼吸；C（Circulation）建立人工循环
心肺复苏术的前期准备——使患者成为复苏体位：处于硬载体上的仰卧位
心肺复苏术的第一步骤——开放呼吸道
复苏前为什么要首先开放患者的呼吸道？咽部组织下垂，堵塞了呼吸道。
开放呼吸道：除去患者口腔中的异物，如活动义齿，呕吐物等，并使其仰卧于硬床或硬质地面上。
开放呼吸道：仰头提颏法。操作者一手置于患者前额并向下加压使其头部后仰，另一手的食指和中指置于患者下巴的凹陷中将下颏向前、上抬起。对疑有颈椎损伤者改良推颌法。
开放呼吸道的垫肩法：将枕头等物品置于仰卧患者的双肩下，重力作用使患者头部自然后仰，（头部与躯干的交角应小于120°），拉直下坠的舌咽部肌肉，使呼吸道通畅。
心肺复苏的第二步骤——人工呼吸
人工呼吸的方法（1）急救者将自己的口唇紧密覆盖患者口唇，一只手捏住患者鼻孔使其闭塞，另一只手将患者下颏抬起，同时观察患者胸部并开始吹气，吹气后放开紧闭的口鼻，让患者肺内气体自然流出，如此反复进行。每次吹气应该持续2秒种以上，气量一般为500~600毫升。见到患者胸部明显隆起时即可。成人吹气频率一般为10～12次/分，儿童.婴儿为12～20次/分。
口对口吹气时的注意事项：①操作者口唇应与患者口腔衔接紧密。②吹气要自然平和，不要用力过猛或突然用力，对婴幼儿和儿童尤其注意。③每次吹气量不要过多。④吹气时如感到患者气道阻力很大时，应及时调整患者体位，充分开放呼吸道。⑤吹气时要同时观察，患者胸廓在吹气时隆起，放开后下陷则说明人工呼吸有效。
请大家注意：口对口人工呼吸不仅可以抢救心搏骤停患者，它同样也适用于抢救其他任何呼吸停止的疾病。也就是说，不管是什么病，只要患者呼吸停止或者自主呼吸微弱，难以维持最低的供氧量时，都可以用口对口人工呼吸的方法进行抢救。
心肺复苏术的第三步骤——心脏按压
只有进行正确的按压才能使心脏泵血，这一点至关重要。
胸外心脏按压术 确认按压部位
传统定位法：抢救者用A手中指沿患者肋弓向胸骨方向滑动。划到剑突后将中指固定，食指与中指并拢。将B手放在患者胸骨上，手掌外缘与A手食指相邻。B手位置即为按压部位。
四点定位法：先将一手中指放在患者胸骨顶端的陷窝中，另一手的中指放在患者两侧肋弓交汇处，两个中指的连线即为大致的胸骨长度。双手食指叉开，将胸骨平均分为上、中、下三段，中、下段交界处即为正确的胸外心脏按压点。
胸外心脏按压术：按压方法
操作者用单手掌根贴紧患者胸壁按压点，另一手掌根重叠覆盖于第一只手掌根的手背之上，手指并拢或相握持，手掌抬起，仅以单手掌根接触患者胸壁，然后双肘伸直，以髋关节作为支点；以躯干作为力臂；以双上肢作为活塞；利用上半身的体重和肩、背及上肢肌肉的力量垂直向下按压 。按压深度成人：4~5厘米儿童：3厘米婴幼儿：2厘米
胸外心脏按压术人工呼吸和心脏按压的配合
实施心肺复苏操作时，人工呼吸和心脏按压之比是2∶30，即吹两口气，做30次胸外心脏按压，如此反复进行。
心脏按压注意事项：①按压要有力度，应该达到使患者胸骨下陷4～5厘米的标准；②按压之后放松时要让患者的胸壁充分恢复到平时状态；③按压时上臂要垂直，同时肘关节要伸直，操作者上臂与患者双肩的连线的交角应为90°，否则按压不仅费力、效果差，而且还容易造成肋骨骨折及肝破裂等意外。按压不要像揉面团一样前后左右摇晃或来回移动，那样将导致按压无效；④按压时用力要均匀，不可过猛，不可呈冲击式按压，否则可能造成胸骨骨折。高龄患者骨质软脆，按压时尤其要小心；⑤按压时掌根应始终处于胸骨中线上，如果掌跟偏离胸骨，就会压在肋骨上，可造成肋骨骨折，压在剑突上，可造成剑突骨折；
05年心肺复苏指南提示的按压要点：快速按压（100次/分钟）；用力按压（使患者胸壁下陷4～5厘米）；放松时使患者胸壁充分复原；持续按压（尽量减少中断按压的时间）；保障按压效果（2分钟轮换）。
注意：胸外心脏按压和人工呼吸不能停顿，应该持续操作，直到：专业急救人员到来；患者恢复心搏呼吸；抢救人员精疲力竭。
按压有效的指征：1.紫绀改善2.有颈动脉搏动3.收缩压90以上
尽可能早实施的电击除颤。 持续实施的胸外心脏按压。

北京急救中心 冯庚：tel：[phone]
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