中医内科七版下篇知识点.doc

下篇 各论 第一章 肺系病证 概述 一、主要证候及病机要点生理肺为五脏之华盖，其位最高，外合皮毛；肺为娇脏，不耐寒热，其气以 降为顺又为清肃之脏，不容异物外感和内伤因素都易伤伤损肺脏而引起病变。 肺主气、司呼吸故肺病多以气机升降失常的症候为主。 1肺气亏虚病因劳伤过度，病后元气未复；久咳、久喘耗伤肺气；气之生化不足主要脉证声音低怯，倦怠懒言，面色少华，极易感冒，恶风形寒，自汗，咳嗽无力，痰多清稀，舌淡苔白，脉虚弱。 2肺阴亏耗病因痨虫蚀肺，久咳久喘气血亏耗；燥热之邪犯肺耗伤肺阴主要脉证干咳少痰，或痰中带血，声音嘶哑，午后颧红，潮热盗汗，形体 消瘦，舌质红，少苔，脉细数 3寒邪犯肺病因气候寒冷，衣着单薄；贪凉饮冷寒邪犯肺主要脉证咳嗽痰溪薄，鼻塞流清涕，恶寒发热，头身酸楚，无汗，苔薄白， 脉浮紧 4邪热乘肺 病因外感风热，寒郁化热邪热蕴肺，痰热内积，肺失清肃主要脉证咳嗽，痰黄或黄白相兼，痰量一般不多，或鼻塞流黄涕，或恶风 身热，咽喉疼痛，苔薄黄，脉浮数 5痰浊阻肺病因感受外邪；喘咳日久肺不布津，聚为痰湿；脾气素虚聚湿成痰， 上 渍于肺主要脉证咳嗽痰多粘稠，色白或灰白，胸满憋闷，气息急促，喉中痰鸣有 声，甚至倚息不能平卧，苔白厚腻，脉弦滑或濡滑 二、治疗要点 1宣降肺气肺病症的基本病机肺失宣降故宣降肺气为肺病症的治疗要点。 （1）肺主气，实证宜辛苦，虚症宜酸收外邪犯肺宜辛散外邪；肺气上逆宜苦泄以肃降肺气（平咳喘）；久咳久喘耗散肺气，损及肺体宜用酸收以补其肺体，敛其耗散之气。素问脏气法时论：“肺苦气上逆，急食苦以泻之”；“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。 （2）肺为娇脏，清虚而处高位，选方多宜轻清宣肺药物多轻清，以达疏界解、宣畅之功轻宣肺气法吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”；肺为娇脏，不耐寒热，肺恶燥治宜辛平甘润，以使肺气自降，清肃之令得行。 2扶正祛邪 （1）邪气雍遏于肺，肺失宣肃祛邪宣肺、肃肺、清肺、泻肺、化痰、降逆；（2）肺之阴伤气耗，肺不主气扶正补肺、敛肺、温肺、润肺。（3）整体治疗根据五行生克关系对肺进行间接补泻法：虚症补脾（补母）以益肺（补子）即培土生金法；滋肾（补子）以益肺（补母）即金水相生法。实证泻肝以治疗木火刑金（肝火犯肺）；泻表安里通过泻大肠（通腑），使肺热或痰浊从大肠下泻以治肺实证。 3重视调护 （1）避风寒，防外感寒暖适宜，随气候的变化而增减衣服；（2）病室应通风换气，保持空气清新；（3）患者避免接触刺激性气体、粉尘、烟雾，戒烟；（4）饮食宜清淡，易消化，忌辛辣醇酒厚味生冷。 第一节 感冒 定义 感冒是感受风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证。 病名释义 感感受；冒触冒 感冒即感受触冒风邪而致病。 别名冒风、冒寒、伤风、重伤风、小伤寒 感冒北宋杨士赢仁斋直指方 伤风河涧六书 感冒与伤风并提丹溪心法 病情轻者冒风、冒寒、伤风感受当令之气病情重者重伤风（时行感冒）感受非时之邪 流行 感冒是最常见的外感病，一年四季均可发病，以冬春季节为多。 与咳嗽的发生、发展及慢性咳喘的急性发作关系密切 与心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关 对小儿、年老体弱者威胁最大。尤其是时行感冒，常暴发流行，迅速传染，急骤起病，症状严重，甚至导致死亡。 资料 20世纪有五次流感大流行的记载：分别发生于1900、1918、1957、1968、1977。其中1918年的一次流行最为严重，死亡人数达二千万人。我国自1953年至1976年已有12次中等或中等以上的流行。进入80年代以后流感的疫情以散发或小暴发为主，没有明显的流行发生。 历史沿革 1感冒之名，虽最早见于北宋，但类似感冒症状的论述在内经中已有记载。素问骨空论“风者，百病之始也， 风从外入，令人振寒汗出，头痛、身重、恶寒”。 2伤寒论太阳病论述了太阳病的病因病机及临床表现、治则方剂。 “太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。” “太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”风寒感冒轻证：桂枝汤 重证：麻黄汤 3诸病源候论风热候对外感风热的成因和临床特征有一定的认识。后世所说的“时行感冒”即其“时气病”之范畴，具有传染性、症状相似等特征。 4宋陈无择三因极一病症方论叙伤风论以六经分治： 足太阳膀胱经伤风桂枝汤 足阳明胃经伤风杏子汤 足少阳胆经伤风柴胡加桂枝汤 足太阴脾经伤风桂枝加芍药汤 少阴伤风桂附汤 厥阴伤风八珍汤 5元程充辑丹溪心法中寒附录：“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”病位肺，治疗大法辛温、辛凉 6明清医家对虚人感冒提出了扶正达邪的治则。如类证治裁伤风、证治汇补伤风、医学新悟论汗法。 7温病学家认为本病与感受时疫之气有关。如林佩琴类证治裁伤风提出“时行感冒”病名。 范围 中医感冒（伤风）；时行感冒 西医普通感冒；流行性感冒（与时行感冒近似）；急性上呼吸道感染（与伤风近似） 病因病机 病因：（1）风邪 风邪是引起本病的主要外因：“风为百病之长”，“风者，百病之始也。”风为外感病致病之先导。气候骤变，淋雨受凉，出汗后伤风易致风邪侵袭患病。风邪常兼夹当令之气相合为病：冬季挟寒（风寒） 春季挟热 （风热） 夏季暑湿 梅雨湿邪 秋季燥。 （2）时行病毒 时行病毒是一种具有强烈传染性的外在致病因素，明吴又可指出这种邪气的特点是致病性强、从口鼻而入，有传染性，易于流行。多由四时六气失常，非其时而有其气伤人致病。在这种情况下，人体抗御外邪的能力相对减弱，造成在同一时间、同一地区大面积的发病，且不限于季节性。时行病毒也可兼夹寒、热、暑、湿、燥邪，但以风寒、风热居多。 二、病机 （1）发病 口鼻肺开窍于鼻（“伤于风者，上先受之”）外邪侵袭人体途径 皮毛肺外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。人体感受 外邪，则肺首当其冲。卫表不和恶寒发热、头 痛身痛 继则肺失宣肃鼻塞流涕、咳嗽咽痛外邪侵袭人体条件：气候突变，冷热失常，六淫时邪猖獗；肺卫调节疏懈 生活起居不当，寒温失调，过度疲劳腠理不密，营卫失和 体质虚弱，卫外不固虚体感邪 外邪入侵，发病与否取决于：人体正气的强弱；卫气的防御功能；邪气的强弱。 （2）病位主要在肺卫。病邪传变，由表入里，可涉及内在脏腑 （3）基本病机卫表不和 （4）病机转化 初起多以风寒或风热之邪为主 风热不解或寒邪郁而化热肺热证 病邪传里化热，表寒未解表寒里热证 反复感邪，正气耗散由实转虚；体虚感邪正气愈亏，均可形成正虚标实之证 预后多良好，病程较短而易愈； 老年、婴幼儿、体弱者、时行感冒重症防止发生传变，或夹杂其他疾病 诊查要点 一、诊断依据 1临床特征：卫表及鼻咽症状恶风或恶寒、发热、鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、头痛、咽痛、肢体痛楚等。夹暑、夹湿、夹燥等兼症。 2时行感冒呈流行性，在同一地区、同一时期发病人数剧增，症状类似，病情较普通感冒为重：突然起病，恶寒、发热（常高热）、周身酸痛、疲乏无力。 3病程一般为37日，普通感冒一般不传变。时行感冒可传变入里，变生它病。 4四季皆可发病，以冬、春两季为多。 二、病证鉴别 1感冒与风温 风温初起症状与感冒类似，但病势急骤，热势较高，汗出后不易迅速退清，咳嗽、 胸痛、头痛较剧，传入营血可见神昏、谵语、惊厥。 感冒发热多不高，或无热，以解表宣肺药即可汗出热退身凉，病势轻，病程短，不传变，预后好。 2普通感冒与时行感冒 普通感冒在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以 上不愈，发热不退，或反见加重，应考虑继发它病 时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里， 继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性 三、相关检查 WBC+DC WBC N。 胸部X线检查：肺纹理增粗、紊乱。 辨证论治 一、辨证要点 本病邪在肺卫，辨证属表实证。 1分清风寒寒、风热、暑湿 风寒恶寒重，发热轻，鼻塞流清涕，口不渴，苔薄白，脉浮或浮紧 风热发热重，恶寒轻，鼻塞流浊涕，口渴，咽痛，苔薄黄，脉浮数 2明晰体虚感冒气虚感冒气虚证+风寒表证阴虚感冒阴虚证+风热表证 二、治疗原则 素论阴阳应象大论：“其在皮者，汗而发之”李健斋：“伤风证，属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”张景岳：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。” 基本原则解表达邪、宣肺和营、照顾兼证 1解表达邪解除表证、祛除表邪。通过发汗使邪从汗解：风寒-辛温解表；风热-辛凉解表；暑湿-清暑解表 2宣肺和营宣通肺气，调和营卫。宣肺以恢复肺之宣肃功能，又与解表相辅相成；和营可振奋卫阳，调和营卫 3照顾兼证挟暑-兼以清暑；挟湿化湿；湿困脾胃-和胃、理气；时行感冒清热解毒；体虚感冒益气、养血、助阳、滋阴。小儿感冒，易夹惊夹食。夹惊熄风止痉（钩藤、薄荷、蝉蜕、僵蚕）；夹食消食导滞（神曲、山查、谷麦芽、莱菔子） 注意事项：感冒的治疗，一般不宜表散太过，亦不可补益太早，以免留邪；对体虚者，宜扶正固本，兼解风邪，不宜专行发散，重伤肺气。 风寒误用辛凉汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚则发生变证；风热误用辛温助热燥液动血，或引起传变。 除虚体感冒可兼扶正补虚外，一般均忌用补敛之品，以免留邪。 三、证治分类 1风寒束表证 症状：恶寒重、发热轻、无汗风寒外束，腠理闭塞，卫阳被遏； 头项疼痛、肢节酸痛寒邪犯表，太阳经气不舒； 鼻塞、声重、喷嚏、流涕、咳嗽邪客于肺，肺气失宣，肺窍不利；口不渴，或渴喜热饮表寒无热；苔薄白，脉浮紧风寒在表之象 证机概要风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣 治法辛温解表，宣肺散寒 方药荆防达表汤（轻证）；荆防败毒散（重症） 方解荆芥、防风、淡豆豉、葱白、生姜驱散风寒；前胡、杏仁、桔梗、橘红、甘草宣肺止咳 备选方轻症葱豉汤；夹湿羌活胜湿汤（伤辨惑论）：羌独活、川芎、蔓荆子、藁本、防风、甘草）风寒表实证麻黄汤；风寒表虚证桂枝汤. 加减表寒重：麻黄、桂枝。表湿重：羌活、独活或羌活胜湿汤。湿蕴中焦：苍术、厚朴、半夏。头痛：白芷、川芎。身热较著：柴胡、薄荷 临证备要葛苏汤：为山东名老中医王逢寅的经验方：葛根3060g 苏叶810g 荆芥、防风、白芷各1012g 麻黄69g 甘草3g 功用：解表发汗，解肌退热。主治风寒表证，加减可用于风热证。 2风热犯表证 症状：恶寒轻，或微恶风、发热较著风热外袭，卫表失和。头胀痛、面赤风热上攻。咽喉乳蛾红肿疼痛、鼻塞、喷嚏、流涕稠涕风热上犯，肺窍不利。咳嗽痰稠风热犯肺，肺气不宣。口干欲饮风热伤津。舌边尖红、苔薄黄、脉浮数风热在表 证机概要风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃 治法辛凉解表，宣肺清热 方药葱豉桔梗汤（葱白、桔梗、栀子、豆豉、薄荷、连翘、甘草）发汗解肌、清热肃肺之力较桑菊饮强。银翘散：长于清热解毒，适用于风热表证热毒重者。 方解薄荷、荆芥、豆豉辛凉解表；银花、连翘、山栀清热解毒；桔梗、芦根、竹叶清热生津。牛子、桔梗、甘草利咽化痰 应用本方时，应重用银、翘，芦根鲜者佳，且煎汤候香气大出即可，勿过煮。汤剂每日可服12剂，煮散一昼夜服4次，每次煮服610克，勿过煮。 备选方桑菊饮可用于上呼吸道感染之轻症； 加减头胀痛甚：桑叶、菊花。咳嗽痰多；贝母、前胡、杏仁。可、咯痰黄稠：黄芩、知母、栝楼皮。身热较著：石膏、鸭跖草。乳蛾红肿疼痛：一枝黄花、土牛膝、玄参。时行感冒大青叶、蒲公英、草河车。热郁寒遏：石膏合麻黄。风热化燥伤津：沙参、花粉、梨皮。 临证备要（1）表未入里，无里热者，忌用桑白皮、黄芩、黄连等苦寒之品，否则冰伏其邪，延长病程。（2）自拟加减银翘散（常清）：银花30g 连翘25g 大青叶30g 黄芩10g 桔梗10g 薄荷12g（后下）竹叶10g生甘草7g淡豆豉10g牛蒡子12g 苇根30g针对患者内有蕴热，故去原方中荆芥，加清肺热之黄芩，清热解毒之大青叶，以治风热表证，发热重者服药不过一二剂而愈。 （2）感冒轻证，或感冒初起，偏寒偏热不明显，仅有恶风、微热、头胀、鼻塞者辛平轻剂，疏风解表：桑叶、薄荷、荆芥、防风以微辛轻清透邪。咽痒咳嗽者前胡、牛蒡子、贝母、橘红、桔梗、甘草。 3暑湿伤表证症状：发热、微恶风、汗少、汗出热不退暑湿伤表，表卫不和；鼻塞流浊涕，头昏重胀痛暑湿上扰；胸闷脘痞、泛恶湿热中阻，气机不展；心烦口渴，小便短赤暑热内扰，热灼津伤；口渴粘腻、渴不多饮暑湿伤津。苔薄黄腻，脉濡数暑热夹湿之象。证机概要暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清治法清暑祛湿解表方药新加香薷饮方解香薷祛暑发汗解表；扁豆花、厚朴和中化湿；金银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根清暑解热加减暑热盛者：黄连、山栀、青蒿、黄芩。湿困卫表：豆卷、藿香、佩兰。汗出多去香薷。头痛加桑、菊、芷。心烦、小便短赤加竹叶、赤茯苓、六一 散；呕恶陈皮、半夏、竹茹；胸闷厚朴、砂仁；纳呆神曲、麦芽、内金。 4 表寒里热症状：发热、恶寒、无汗、鼻塞、声重表寒未解；心烦、口渴、咽痛内有蕴热，热攻于上；咳嗽气急、痰黄粘稠邪热郁闭于肺，肺失宣降；便秘尿赤热结于下；苔黄脉数里热之象。治法解表清里，宣肺疏风。方药双解汤 （医方集解）方解麻黄、荆芥、防风、薄荷解表疏风；黄芩、栀子、石膏、连翘清里热；桔梗宣肺。备选方（1）柴葛解肌汤：适用于太阳风寒之邪不解，又渐次传入阳明，即太阳阳明合病证。（2）防风通圣散：用于表里俱实，证见便秘，身热不退，苔腻、脉滑实而数。（3）麻杏石甘汤：即可用于感冒属表寒里热者，又可用于流感属肺炎型者，邪热雍肺，身热咳喘。加桑白皮、知亩、芦根、银、翘、地龙。（4）大青龙汤临证备要表里和解丹（朱良春）：僵蚕45g 蝉衣、甘草各30g大黄135g 皂角、广姜黄、乌梅碳各15g滑石180g 。研极细末，以鲜藿香汁、鲜薄荷汁各30g,鲜萝卜240g汁,泛丸如绿豆大。成人每服56g妇女、体弱者酌减，小儿10岁左右服2g, 68岁服11.5g, 25岁服0.51g每日1次，连服13日，热退即勿再服。 5中毒性流感症状高热不退，神昏谵语，手足抽搐或颈项强直，舌质红绛，脉弦数。治法清心开窍，凉血熄风方药清宫汤（温病条辨）：玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖（磨，冲）、连心麦冬。送服：（1）高热安宫牛黄丸，1丸，每日2次；（2）昏迷至宝丹，每日12丸；（3）抽搐）紫雪丹，每次1管，每日12次。清开灵注射液2040ml，加入液体中静滴。 6虚体感冒 （1）气虚感冒症状恶寒发热，无汗，或热势不高，鼻塞流涕，头痛身楚，咳嗽痰白，咳痰无力，平素神疲体倦，乏力，舌质淡，苔薄白，脉浮无力。证机概要表虚卫弱，风寒承袭，气虚无力达邪治法益气解表，调和营卫方药参苏饮方解本方益气解表，化痰止咳。人参、茯苓、甘草益气扶正。苏叶、葛根疏风解表。前胡桔梗、半夏、橘红宣肺化痰。枳壳、木香理气。加减若气虚较甚者，亦可用补中益气汤加味；若表虚自汗，易感风邪者，可用玉屏风散加减。 （2）阴虚感冒症状发热，手足心热，微恶风寒，无汗或有汗，或盗汗，头昏心烦，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌红少苔，脉细数。证机概要阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗治法滋阴解表方药加减葳蕤汤方解玉竹、白薇滋阴清热；葱白、薄荷、豆豉、桔梗疏风解表；甘草、大枣甘 润和中 临证备要凡阴虚内热之体，感受风热之邪，只去其风热之邪，不益其阴，则风热留恋不去，故常久治而不瘥。宜扶正攻邪，即滋阴而去风热：白茅根30g 芦根30g 玄参12g 知母10g 桑叶10g 菊花10g 薄荷10g 大青叶18g 甘草4.5g （郭淑云） （3）阳虚感冒症状阵阵恶寒，甚至蜷缩寒战，或稍兼发热，无汗或自汗，汗出则恶寒更甚，头痛，骨节酸冷疼痛，面色晃白，语言低微，四肢不温，舌质淡胖，苔白，脉沉细无力治法助阳解表方药麻黄附子细辛汤 （3）血虚感冒症状头痛、身热微寒，无汗或汗少，面色不华，唇淡，指甲苍白，心悸头晕，舌淡，苔白，脉细或浮而无力治法养血解表方药葱白七味饮方解葱白、豆豉、葛根、生姜解表；地黄、麦冬滋阴养血 其他疗法 一、单验方 1葱白、羌活、防风、紫苏、苍耳子、生姜各10g, 橘皮6g,红糖30g ,水煎日一剂，治风寒感冒。 2野菊花、四季青各10g, 鱼腥草30g, 淡竹叶15g,羌活、连翘、炒牛蒡子、太子参各10g大青叶15g,川芎12g.以上两方，水煎服，均治风热感冒。 3贯众水煎服，可供810人1日量；白萝卜500g, 白菜根300g, 连须葱白100g, 煎服，可供5人1日量。以上两方均为预防感冒方。 二、敷贴 白芥子、栀子、桃仁、苦杏仁各20g 吴茱萸、樟脑个10g研末，与鸡蛋清、面粉调匀成饼状，分贴于双侧涌泉穴，用布包扎，再用热水袋加温片刻。24小时取下，如无效，再续贴1次。使用于感冒咳嗽较重者。 三、药枕 将山萘、丁香、石菖蒲、肉桂等芳香性药物，粉碎后作成药袋，另加淡竹叶、艾叶、茵陈、苍术、菊花等作充填剂。每晚使用此枕，疗程3个月，适于体虚易于感冒者的预防和治疗。 四、推拿 患者取伏卧位，用小鱼际或掌根顺背部两侧膀胱经各擦50次以上，再重点擦大杼、肺俞、肾俞穴各50次以上，擦足心涌泉穴50次以上。加减：风寒型加推眉弓、攒竹各20次，揉按风池、迎香各20次，点掐少商、商阳、合谷、曲池。体弱气虚者加点足三里、百会。 预后转归 一般而言，感冒属轻浅之疾，只要能及时而恰当地治疗，可以较快痊愈。但对老人、婴幼儿、体弱患者及时感重症，必须加以重视，防止发生传变，或夹杂其它疾病。此外，病情之长短与感邪的轻重和正气的强弱有关。风寒易随汗解；风热得汗，未必即愈，须热清方解；暑湿感冒较为缠绵；虚体感冒则可迁延或易复感。 风寒感冒寒邪不退，可以化热：口干饮多，痰转黄稠，咽痛等。反复感冒正气耗散，由实转虚，或素体亏虚，反复感邪，以致正气愈亏，而风邪易侵，均可导致本虚标实之证。时行感冒高热鸱张，邪势弥漫，亦可转化为风温，甚至出现神昏、谵妄之证。 预防调护 一、加强身体锻炼，增强正气卫外能力，养成经常性户外活动习惯。 二、保持室内外环境卫生和个人卫生，使室内空气时常新鲜，并有充足的阳光照射。在感冒流行季节，可用食醋熏蒸法进行空气消毒。每立方米空间以食醋510ml，加水12倍稀释后加热，禁闭门窗，每次熏蒸2小时，每日或隔日一次。可预防时行感冒。 三、患感冒时，多饮开水，饮食宜清淡，忌油腻辛辣燥热，保持充足的睡眠。 现代研究进展 天然药物中筛选抗病毒物质的概况（中医研究院中药研究所）在体内或体内具有抑制流感病毒作用的中药：百部、石榴皮、蚤休、茶叶、老鹳草、丹皮、地榆、胖大海、大黄、黄药子、桂枝、赤芍、金银花、马齿苋、射干、前胡、独活、白头翁、栀子、紫草、板蓝根、菊花、桑寄生、石韦、丁香、侧柏叶、秦皮等。 第二节 咳嗽 定义 六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。 释义 有声无痰咳，有痰无声嗽，有痰有声咳嗽 咳嗽的病名首见于内经 流行与发病 本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%5%，在老年人中的发病率高达10%15%，尤为寒冷地区发病率更高。 历史沿革 1病因病机 内经对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述：（1）素问咳论指出咳嗽是“皮毛先受邪气”：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。（2）五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。 2分类 诸病源候论咳嗽候有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳。 景岳全书首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程。 3论治 （1）景岳全书强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。 （2）赵献可医贯对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。 （3）王纶名医杂著论咳嗽证治：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。” （4）虞抟医学正传：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。 （5）俞昌医门法律论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。 （6）临证指南医案：风辛平解之；寒辛温散之；暑微辛微凉，苦降甘淡；湿理肺治胃；火（温热）甘寒 范围中医咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽以咳嗽为主要症状的病症西医上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。 病因病机 病因 1外邪袭肺（1）六淫（烟尘、异味气体）口鼻、皮毛人体肺气雍遏，失于宣降咳嗽（2）条件：内因起居不慎，寒温失宜，过度疲劳卫外功能减退、失调 外因天气冷热失常，气候突变（3）以风邪为先导：挟寒风寒；挟热风热；挟燥风燥。其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张景岳）河间六书。咳嗽论：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳”。 2内邪干肺脏腑功能失调病及于肺咳嗽（1）他脏有病及肺：嗜好烟酒熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博痰热；饮食不节，过度劳倦损伤脾胃脾失健运痰湿内生上渍于肺咳嗽情志过激，郁怒伤肝肝失条达气郁化火气火循经上犯于肺咳嗽（2）肺脏自病：肺脏的多种疾病迁延不愈损伤肺气，灼伤肺阴肺失宣降，肺气上逆咳嗽 病机 1病位在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾 （1）病位在肺外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。京岳全书咳嗽：“咳证虽多，无非肺病”。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。 故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。 （2）“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（素问咳论）咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。 2基本病机内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。 3病性及病理转归 （1）外感咳嗽邪实六淫外邪犯肺，肺气雍遏不畅病理因素风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。 内伤咳嗽邪实与正虚并见。他脏及肺多因邪实导致正虚：肝火犯肺气火耗伤肺津炼液为痰；痰湿犯肺脾失健运水谷之精微化痰浊上雍于肺。肺脏自病多因虚致实：肺阴不足阴虚火旺虚火灼津为痰肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚肃降失司气不化津，津凝为痰气逆于上。 （2）病理因素痰与火。痰寒痰、热痰；火实火、虚火。痰与火可互为因果，相互转化：痰浊郁而化热火；火邪炼液为痰痰 （2）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化：外感咳嗽迁延失治，邪伤肺气易反复感邪咳嗽屡作肺气益伤内伤 咳嗽 内伤咳嗽肺脏有病，卫外不固感受外邪引发或加重外感咳嗽 （4）转归预后： 外感咳嗽病浅-易治；燥、湿缠绵（湿邪困脾脾虚生痰痰湿咳嗽；燥邪伤肺津肺阴亏耗阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”） 内伤咳嗽慢性反复发作过程其病较深-难取速效 痰湿咳嗽之老年患者病久肺脾两伤痰湿寒化为饮病延及肾“寒饮伏肺”、“肺气虚寒” 痰饮咳喘 肺阴亏耗延误失治劳损 一般而言，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。 后期累及于心肺脾肾俱虚痰浊、水饮、气滞、血瘀肺胀 诊查要点 一、诊断依据 1咳嗽有声，或咳吐痰液。 2外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。 3听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。 二、相关检查 1血常规：急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。血沉：增快 3痰培养：确定病源微生物 2肺部X 线摄片正常或肺纹理增粗。 三、 病证鉴别 1咳嗽特点的鉴别 （1）时间、节律：咳嗽白天多于夜间外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽肺燥阴虚 （2）性质、声音：咳声洪亮有力实证；咳而声低气怯虚证；咳声嘶哑燥咳；咳声重浊痰多风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑风热、痰热咳嗽；咳声短促肺燥阴虚； （3）加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者痰湿； 情志郁怒加重者气火；劳累、受凉加重者痰湿、虚寒 2咳痰特点的鉴别 内容： 色、质、量、味 咳而少痰燥热、气火、阴虚；痰多湿痰、痰热、虚寒 痰白、稀薄属风、属寒；痰黄而稠属热 痰白质粘阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状属虚、属寒 咯吐血痰肺热、阴虚；脓血相间痰热郁结成痈 咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气痰热，味甜-痰湿，味咸-肾虚 3咳嗽与咳喘的鉴别 咳嗽咳嗽为主要症状，不伴喘促 咳喘咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点 1哮证、喘证二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现：哮病喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘促不能平卧，发作与缓解均迅速喘病以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征；哮为一种反复发作的独立的疾病，喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。 2肺胀兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等证为主要表现。病程长，缠绵难愈。 3肺痨咳嗽为其四大主证之一，以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、形体消瘦。X线胸部检查能确定病灶所在。 4肺癌常以咳嗽咳血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。 辨证论治 一、辨证要点 1辩外感内伤 外 感 内 伤 病史新久 多为新病 久病或反复发作 起病缓急 急 缓 病 程 短 长 兼 证 常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛 身无表证，可伴他脏见证 病 性 邪实 虚实夹杂 2辩症候虚实外感咳嗽风寒、风热、风燥实内伤咳嗽痰湿、痰热、肝火邪实；阴津亏耗虚或虚中挟实 二、治疗原则 1分清邪正虚实外感咳嗽祛邪利肺：风寒疏风散寒；风热疏风清热；风燥清肺润燥内伤咳嗽邪实正虚祛邪扶正，标本兼顾：痰祛痰：寒痰温肺化痰，热痰清热化痰，湿痰燥湿化痰。火清火（清热）清肝火，泻肺热。阴津亏耗滋阴生津润燥。 2分清轻重缓急 一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。 3病有治上、治中、治下之分： 治上治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治） 治中治脾：痰湿偏盛健脾化痰；脾虚肺弱补脾养肺 治下治肾：咳嗽日久，咳而气短补肾 3注意审证求因 咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。 4.治疗禁忌 （1）注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。 （2） 外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。 （3）忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。 三、分证论治 （一） 外感咳嗽 1风寒袭肺证症状分析咽痒、咳嗽声重、气急风寒束肺，肺气雍遏，不得宣通 咳痰稀薄色白寒邪袭肺，气不布津，津液凝聚为痰 鼻塞流清涕风寒上受，肺窍不利 头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗风寒外束，郁于肌表 苔薄白，脉浮紧风寒表象证机概要风寒袭肺，肺气失宣治法疏风散寒，宣肺止咳方药三拗汤合止嗽散 两方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者三拗汤麻黄宣肺止咳；杏仁利肺降气；甘草协调诸药。止嗽散桔梗、荆芥、陈皮、甘草疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部温润止咳；白前降气祛痰。加减咳嗽较甚矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪较甚防风、羌活；咽痒甚牛蒡子、蝉蜕；鼻塞声重辛夷花、苍耳子；挟痰湿（痰粘、胸闷、苔腻）半夏、厚朴、茯苓；表寒未解，里郁化热（咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠，口渴心烦，或有身热）生石膏、桑白皮、黄芩。临证参考（1）治风寒咳嗽，既宜宣达，则滋润粘腻甘寒之药，在所应忌。如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药，若口味淡或微咸，涕清痰薄，误投次次类，既锢闭寒邪，又助长痰涎，令病毒难以疏散，留恋下去，演成久病。感冒风寒之咳嗽，最忌葶苈子，葶苈功能泻肺，性最猛悍。（岳美中论医集） （2）风寒客肺化热，而表未解（外寒内热）解表清里。风寒化热-清法；风热化燥-润法 2风热犯肺证症状分析咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑风热犯肺，肺失清宣 咯痰不爽，痰粘稠或稠黄肺热内郁，蒸液成痰 喉燥咽痛，口渴肺热伤津 鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热风热犯肺，卫表不和 苔薄黄，脉浮数或浮滑风热之症证机概要风热犯肺，肺失清肃治法疏风清热，宣肺止咳方药桑菊饮 本方为辛凉轻剂，功能疏风清热，宣肺止咳。