慢性肾脏病的一体化治疗.pptx

1慢性肾脏病的一体化治疗辽宁医学院附属第一医院辽宁医学院附属第一医院 段辉段辉2慢性肾脏病(CKD)CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问题，是全球范围内普遍存在的一个健康问题，CKD早期患病率是肾衰竭患病率的早期患病率是肾衰竭患病率的100倍，在倍，在美国累及美国累及11%成年人成年人 3 据统计，中国大约有据统计，中国大约有100多万名尿多万名尿毒症患者，并以每年毒症患者，并以每年12万人的速度万人的速度递增，面对这支庞大的队伍，我们递增，面对这支庞大的队伍，我们该如何做。该如何做。4我国CKD替代治疗人数呈快速上升趋势66,70040,02243,52047,45853,02058,9705CKD定义l lCKD（Chronic Kidney Disease）l l肾损害肾损害3个月，伴个月，伴/不伴不伴GFR的降低，表的降低，表现为下列之一现为下列之一l l有病理异常有病理异常l l或有肾损害的指标，包括血、尿检查或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常异常，或影像学检查异常l lGFR60ml/min/1.73m2 3个月，个月，有或无有或无肾损害肾损害6慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）定义及其分期）定义及其分期0.20.2(30(30万）万）万）万）0.20.2（4040万）万）万）万）4.34.3（760760万）万）万）万）4 4（710710万）万）万）万）5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率ml/min/1.73 m2ml/min/1.73 m25.95.9（10501050万）万）万）万）发生率（人群）发生率（人群）发生率（人群）发生率（人群）ESRDAJKD.2002 中国：中国：40岁以上岁以上87终末期肾病终末期肾病一体化治疗的概念一体化治疗的概念1、及时、早期诊断慢性肾脏疾病、及时、早期诊断慢性肾脏疾病;2、保护残余肾功能、保护残余肾功能,延缓病情发展；延缓病情发展；3、适时开始肾替代治疗；、适时开始肾替代治疗；4、防治尿毒症并发症；、防治尿毒症并发症；5、使、使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽患者获得最佳的生活质量和尽 可能恢复其劳动能力。可能恢复其劳动能力。8一、及时和早期诊断慢性肾脏病 普及肾脏病知识；普及肾脏病知识；让基层医师、全科医师让基层医师、全科医师提高对肾病及可能引起肾脏损害的疾病的提高对肾病及可能引起肾脏损害的疾病的认识认识,一旦发现有肾脏病变进展一旦发现有肾脏病变进展,就将患者就将患者转诊到肾脏专科治疗。转诊到肾脏专科治疗。9早期转入专科就诊的优点早期转入专科就诊的优点残余肾功能残余肾功能肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)(ml/min)适时透析适时透析?252530302020101015155 50 0早期转诊早期转诊晚期转诊晚期转诊10二、保护残余肾功能二、保护残余肾功能,延缓病情发展延缓病情发展 对于慢性肾衰竭或慢性肾脏病患者对于慢性肾衰竭或慢性肾脏病患者,给予给予早期治疗、教育、指导早期治疗、教育、指导,以延缓慢性肾衰以延缓慢性肾衰竭的发展。竭的发展。111、可逆性尿毒症GFR%正常水平正常水平Scr促使肾功能恶化的因素（可逆因素）促使肾功能恶化的因素（可逆因素）促使肾功能恶化的因素（可逆因素）促使肾功能恶化的因素（可逆因素）100502575122、可逆因素(1)血容量不足血容量不足:(2)感染感染:(3)肾毒性药物肾毒性药物:(4)急性应激状态急性应激状态:(5)尿路梗阻尿路梗阻:(6)高血压控制不良高血压控制不良:(7)电解质紊乱、酸碱平衡失调电解质紊乱、酸碱平衡失调:13 尽管慢性肾病患者可能已经进入到肾功尽管慢性肾病患者可能已经进入到肾功能不全的不同阶段能不全的不同阶段,但某些慢性肾衰的原但某些慢性肾衰的原发疾病是有治疗价值的发疾病是有治疗价值的,如如:狼疮性肾炎、狼疮性肾炎、结节性多动脉炎、过敏性血管炎、韦格结节性多动脉炎、过敏性血管炎、韦格纳肉芽肿、恶性高血压、肾盂肾炎、肾纳肉芽肿、恶性高血压、肾盂肾炎、肾结核等疾病。结核等疾病。3、治疗基础肾脏疾病、治疗基础肾脏疾病14 当其病变活动时均可引起或加重肾功能当其病变活动时均可引起或加重肾功能衰竭衰竭,应根据病变活动情况应根据病变活动情况,给予及时恰给予及时恰当的治疗。治疗后即使患者肾脏病理损当的治疗。治疗后即使患者肾脏病理损害的改善是轻微的害的改善是轻微的,但其肾功能将会发生但其肾功能将会发生一定程度的好转。一定程度的好转。15三、完善肾替代治疗前的准备三、完善肾替代治疗前的准备 教育患者及其家属教育患者及其家属,使他们了解肾脏使他们了解肾脏替代疗法的必要性及各种疗法的优替代疗法的必要性及各种疗法的优势和缺点势和缺点,从心理上、生理上准备并从心理上、生理上准备并接受替代疗法接受替代疗法,是提高生存率和保持是提高生存率和保持较好生活质量的关键。较好生活质量的关键。16四、有计划地建立透析通路四、有计划地建立透析通路对于准备血液透析的患者对于准备血液透析的患者,利用患者自身利用患者自身的血管建立透析用血液通路是最理想的方的血管建立透析用血液通路是最理想的方法。要尽最大可能保护患者手臂的静脉。法。要尽最大可能保护患者手臂的静脉。自体血管内瘘形成术自体血管内瘘形成术1个月后进行穿刺应用个月后进行穿刺应用较为理想。准备腹膜透析者较为理想。准备腹膜透析者,最好在植管术最好在植管术后后24周再开始透析，可以减少腹水渗、周再开始透析，可以减少腹水渗、漏的发生率漏的发生率,减少出口与隧道的感染和腹减少出口与隧道的感染和腹膜炎的发生率。膜炎的发生率。17五、适时开始肾替代治疗五、适时开始肾替代治疗 肾替代治疗开始时间肾替代治疗开始时间,国外学者提出国外学者提出“适适时、较健康时开始时、较健康时开始”的概念的概念,即在患者出现即在患者出现明显尿毒症症状前即开始肾替代治疗明显尿毒症症状前即开始肾替代治疗,目的目的是提高患者的健康状况是提高患者的健康状况,减轻因尿毒症引起减轻因尿毒症引起的并发症。的并发症。18临床指标是确定肾脏替代治疗开始时机的决定因素(1)病人有明显的尿毒症症状病人有明显的尿毒症症状,如乏力、如乏力、恶心、呕吐等恶心、呕吐等;(2)有明显的水钠潴留有明显的水钠潴留,如浮肿、血压升如浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭征兆高、高容量性心力衰竭征兆;(3)严重的电解质紊乱应开始透析治疗。严重的电解质紊乱应开始透析治疗。(不能仅凭 肌酐、尿素氮值来决定是否应该开始透析!)19六、肾替代治疗的方法血液透析血液透析肾移植肾移植 血液净化疗法血液净化疗法腹膜透析腹膜透析20血液透析疗法是利用半透膜原理，将患者血液与透析液分隔于半透膜的两边，进行物质交换。具有短时高效的特点,能将体内累积的大部分小分子毒素以及一部分中、大分子毒素排出体外。肾替代治疗的方法肾替代治疗的方法肾替代治疗的方法肾替代治疗的方法1 1、血液透析、血液透析原理原理21血液透析图血液透析图2223血液透析存在问题 对大分子量溶质的清除不充分对大分子量溶质的清除不充分;透析中存在血压的不稳定透析中存在血压的不稳定,对残余肾功能保对残余肾功能保 护较差护较差;透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的感染率较高染的感染率较高;血管通路的建立对血流动力学和心功能的影血管通路的建立对血流动力学和心功能的影响较大。响较大。24肾替代治疗的方法肾替代治疗的方法2、腹膜透析原理 利用患者的腹膜作为半透膜利用患者的腹膜作为半透膜,借助血浆与腹借助血浆与腹膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来清除毒素清除毒素,纠正水、电解质代谢和酸碱平衡纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱。紊乱。2526腹膜透析与血透相比优点 1 1、有效清除中分子物质有效清除中分子物质有效清除中分子物质有效清除中分子物质,保护残存肾功能保护残存肾功能保护残存肾功能保护残存肾功能,提提提提 高透析的充分性高透析的充分性高透析的充分性高透析的充分性,改善了患者生活质量；改善了患者生活质量；改善了患者生活质量；改善了患者生活质量；2 2、保持心血管功能稳定、保持心血管功能稳定、保持心血管功能稳定、保持心血管功能稳定,保证了血液透析时血保证了血液透析时血保证了血液透析时血保证了血液透析时血管通路的建立管通路的建立管通路的建立管通路的建立,使患者经多年透析后血管条使患者经多年透析后血管条使患者经多年透析后血管条使患者经多年透析后血管条件仍保持良好件仍保持良好件仍保持良好件仍保持良好;3 3、可按残肾功能丢失程度、可按残肾功能丢失程度、可按残肾功能丢失程度、可按残肾功能丢失程度,逐步增加透析剂量逐步增加透析剂量逐步增加透析剂量逐步增加透析剂量等优点。等优点。等优点。等优点。27腹膜透析与血透相比缺点 腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液透析。透析。1、容易并发腹膜炎；容易并发腹膜炎；2、最主要的因素是透析不充分（包括溶、最主要的因素是透析不充分（包括溶质清除不够和水清除不足）。质清除不够和水清除不足）。28腹膜透析研究热点 改善透析液的生物相容性、提高透析效率改善透析液的生物相容性、提高透析效率。目前临床使用的含葡萄糖透析液生物相容性较目前临床使用的含葡萄糖透析液生物相容性较差差,其中高糖、高渗透压、低其中高糖、高渗透压、低pH值、乳酸盐等值、乳酸盐等成分以及糖基化终末产物成分以及糖基化终末产物)可损伤腹膜间皮细可损伤腹膜间皮细胞和腹膜毛细血管胞和腹膜毛细血管,最终导致腹膜硬化和失超最终导致腹膜硬化和失超滤率滤率,同时腹腔葡萄糖很容易被吸收同时腹腔葡萄糖很容易被吸收,易导致患易导致患者糖代谢紊乱。者糖代谢紊乱。29 腹膜透析研究热点 各种新型腹膜透析液的研制；各种新型腹膜透析液的研制；氨基酸透氨基酸透析液可改善患者营养不良状况。这种腹析液可改善患者营养不良状况。这种腹膜透析液不含葡萄膜透析液不含葡萄 糖糖,其其pH值在正常范值在正常范围围;碳酸氢盐透析液可纠正透析液的低碳酸氢盐透析液可纠正透析液的低pH值值;葡聚糖透析液超滤率维持时间长葡聚糖透析液超滤率维持时间长,可改善腹膜透析患者的水平衡紊乱等。可改善腹膜透析患者的水平衡紊乱等。30肾替代治疗的方法肾替代治疗的方法肾替代治疗的方法肾替代治疗的方法3、肾脏移植、肾脏移植 肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功能肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功能,“治愈治愈”终末期肾脏病的有效方法。对于尿终末期肾脏病的有效方法。对于尿毒症患者来说毒症患者来说,肾移植是恢复健康而有活力肾移植是恢复健康而有活力的最佳选择。的最佳选择。3132肾脏移植存在问题 供体的短缺；供体的短缺；免疫抑制剂的副作用。免疫抑制剂的副作用。33七、肾替代治疗方式的选择 医生应根据患者情况和患者自身要求医生应根据患者情况和患者自身要求,结结合当地医疗条件选择适合患者的透析方合当地医疗条件选择适合患者的透析方式式,根据患者情况的变化可改变透析方式根据患者情况的变化可改变透析方式,从腹膜透析改为血液透析或进行肾移植从腹膜透析改为血液透析或进行肾移植;也可以由血液透析改为腹膜透析或进行也可以由血液透析改为腹膜透析或进行肾移植肾移植;若移植失败还可再改回透析的一若移植失败还可再改回透析的一体化治疗。体化治疗。34八、加强八、加强ESRD患者并发症的处理患者并发症的处理 1、肾性贫血；目前认为重组促红细胞生、肾性贫血；目前认为重组促红细胞生成素治疗的靶目标值是将血细胞比容提高成素治疗的靶目标值是将血细胞比容提高到到0.330.35。2、肾性骨营养不良；对继发性甲状旁腺、肾性骨营养不良；对继发性甲状旁腺功能亢进的有关治疗主要应用磷结合剂和功能亢进的有关治疗主要应用磷结合剂和维生素制剂维生素制剂;3、控制高血压心力衰竭。、控制高血压心力衰竭。35九、加强ESRD患者的心理健康指导 肾脏及心理专科的医护人员为患者提供心理指导。医疗服务模式亦从单纯的治疗、护理向预防保健一体化的服务过渡,以使肾替代治疗的目标从原来的延长生命向回归社会并提高生活质量的方向转化。36十、ESRD患者处理的建议方案早期转诊至肾病专科、透析前全面处理早期转诊至肾病专科、透析前全面处理病人教育计划病人教育计划病人教育计划病人教育计划肾替代治疗方式的选择肾替代治疗方式的选择肾替代治疗方式的选择肾替代治疗方式的选择PDPDHDHD移植移植移植移植Thank you!