高血压病患者的药物选择.pptx

高血压病患者的药物选择高血压病患者的药物选择高血压病现状高血压病现状世界卫生组织预测：世界卫生组织预测：20202020年，非传染性疾病将占我年，非传染性疾病将占我国死亡原因的国死亡原因的79%79%（其中心血管（其中心血管病居首位）病居首位）原发性高血压原发性高血压是最常见的心是最常见的心血管病血管病高血压病的定义高血压病的定义未服用抗高血压药：未服用抗高血压药：收缩压收缩压140mmHg140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg既往有高血压病史，既往有高血压病史，目前正在用抗高血压药物，血压目前正在用抗高血压药物，血压虽然低于虽然低于140/90mmHg140/90mmHg上述两种情况上述两种情况亦应该诊断为高血压。亦应该诊断为高血压。高血压病的分类高血压病的分类高血压对人体靶器官损害高血压对人体靶器官损害高血压高血压高血压对心脏损害高血压对心脏损害高血高血压结构构功能功能血管血管冠状冠状动脉脉微小血管微小血管pp 高血压病患者的治疗决策不仅根据其血压水高血压病患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑以下几点：平，还要考虑以下几点：有无其他危险因素有无其他危险因素有无其他危险因素有无其他危险因素 有无靶器官损害，如心、脑、肾脏病变有无靶器官损害，如心、脑、肾脏病变有无靶器官损害，如心、脑、肾脏病变有无靶器官损害，如心、脑、肾脏病变 患者个人情况及经济条件患者个人情况及经济条件患者个人情况及经济条件患者个人情况及经济条件血压与心血管病危险因素血压与心血管病危险因素 治疗策略治疗策略很很很很高高高高危危危危与与与与高高高高危危危危患患患患者者者者：无无无无论论论论经经经经济济济济条条条条件件件件如如如如何何何何，必必必必须须须须立立立立即即即即开开开开始始始始对对对对高高高高血血血血压压压压及及及及并并并并存存存存的的的的危危危危险险险险因因因因素素素素和和和和临临临临床床床床情情情情况况况况进进进进行行行行药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗中中中中危危危危患患患患者者者者：观观观观察察察察血血血血压压压压及及及及其其其其他他他他危危危危险险险险因因因因素素素素数数数数周周周周，进进进进一一一一步步步步了了了了解解解解病情，然后决定是否开始药物治疗病情，然后决定是否开始药物治疗病情，然后决定是否开始药物治疗病情，然后决定是否开始药物治疗低危患者低危患者低危患者低危患者：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗 治疗目标治疗目标降压目标：降压目标：降压目标：降压目标：血压降至血压降至血压降至血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg以下以下以下以下 老年患者的收缩压降至老年患者的收缩压降至老年患者的收缩压降至老年患者的收缩压降至150 mmHg150 mmHg150 mmHg150 mmHg以下以下以下以下 糖尿病或肾病高血压患者降至糖尿病或肾病高血压患者降至糖尿病或肾病高血压患者降至糖尿病或肾病高血压患者降至130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg以下以下以下以下干预所有干预所有干预所有干预所有可逆性危险因素可逆性危险因素可逆性危险因素可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），（如吸烟、高脂血症或糖尿病），（如吸烟、高脂血症或糖尿病），（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况并适当处理患者同时存在的各种临床情况并适当处理患者同时存在的各种临床情况并适当处理患者同时存在的各种临床情况高血压的药物治疗原则高血压的药物治疗原则u从从低剂量低剂量开始治疗开始治疗u最最好好使使用用长长效效降降压压药药，每每日日给给药药一一次次，确确保保血血压压24小时小时达标达标u采用两种或两种以上合理的采用两种或两种以上合理的联合治疗联合治疗方案方案 抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗利尿药利尿药ACEACE抑制剂抑制剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 阻滞阻滞剂剂AT1AT1受体阻滞剂受体阻滞剂 阻滞剂阻滞剂哪些患者需联合治疗：哪些患者需联合治疗：l l2 2 2 2级以上或超过目标血压级以上或超过目标血压级以上或超过目标血压级以上或超过目标血压20/10mmHg20/10mmHg20/10mmHg20/10mmHgl l1 1 1 1级合并级合并级合并级合并3 3 3 3项危险因素或靶器官损害或糖尿病或有项危险因素或靶器官损害或糖尿病或有项危险因素或靶器官损害或糖尿病或有项危险因素或靶器官损害或糖尿病或有并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况l l老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压 抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗效果增强的组合，不良反应抵消效果增强的组合，不良反应抵消利尿剂加利尿剂加利尿剂加利尿剂加ACEIACEIACEIACEI：利尿剂激活：利尿剂激活：利尿剂激活：利尿剂激活RASRASRASRAS使使使使ACEIACEIACEIACEI阻断阻断阻断阻断RASRASRASRAS作用增强作用增强作用增强作用增强利尿剂加利尿剂加利尿剂加利尿剂加 阻滞剂：阻滞剂：阻滞剂：阻滞剂：阻滞剂能抵消阻滞剂能抵消阻滞剂能抵消阻滞剂能抵消利尿剂激活利尿剂激活利尿剂激活利尿剂激活交感的作用交感的作用交感的作用交感的作用 注意：联合用药要尽量少而精注意：联合用药要尽量少而精注意：联合用药要尽量少而精注意：联合用药要尽量少而精抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗不主张的组合：不主张的组合：ACEIACEIACEIACEI和和和和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂：阻滞剂抑制肾素分泌使阻滞剂抑制肾素分泌使阻滞剂抑制肾素分泌使阻滞剂抑制肾素分泌使AngAngAngAng、减少，造成减少，造成减少，造成减少，造成ACEIACEIACEIACEI作用底物减少，抵消其作用。作用底物减少，抵消其作用。作用底物减少，抵消其作用。作用底物减少，抵消其作用。ACEI ACEI ACEI ACEI抑制抑制抑制抑制AngAngAngAng形成，醛固酮分泌减少，对肾素形成，醛固酮分泌减少，对肾素形成，醛固酮分泌减少，对肾素形成，醛固酮分泌减少，对肾素抑制的负反馈减弱，抵消了抑制的负反馈减弱，抵消了抑制的负反馈减弱，抵消了抑制的负反馈减弱，抵消了 阻滞剂抑制肾素的作阻滞剂抑制肾素的作阻滞剂抑制肾素的作阻滞剂抑制肾素的作用。用。用。用。禁用的组合：禁用的组合：l l 阻滞剂与非双氢吡啶类阻滞剂与非双氢吡啶类阻滞剂与非双氢吡啶类阻滞剂与非双氢吡啶类CCBCCBCCBCCB：影响心功能，心率，影响心功能，心率，影响心功能，心率，影响心功能，心率，房室传导。房室传导。房室传导。房室传导。l l复方降压片（利血平）与可乐定：加重中枢抑制复方降压片（利血平）与可乐定：加重中枢抑制复方降压片（利血平）与可乐定：加重中枢抑制复方降压片（利血平）与可乐定：加重中枢抑制作用。作用。作用。作用。抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗有效：有效：降压降压降压降压 靶器官保护靶器官保护靶器官保护靶器官保护安全：安全：不良反应影响小不良反应影响小不良反应影响小不良反应影响小 长期作用，代谢长期作用，代谢长期作用，代谢长期作用，代谢费用：费用：价格低价格低价格低价格低 效价比效价比效价比效价比抗高血压药物的评价抗高血压药物的评价特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗老年人老年人应应应应逐逐逐逐步步步步降降降降压压压压：血血血血压压压压调调调调节节节节功功功功能能能能降降降降低低低低，易易易易造造造造成成成成血血血血压压压压波波波波动动动动及及及及体体体体位位位位性性性性低血压低血压低血压低血压各各各各年年年年龄龄龄龄段段段段（80808080岁岁岁岁）高高高高血血血血压压压压病病病病人人人人均均均均受受受受益益益益于于于于利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、ACE-IACE-IACE-IACE-I等抗高血压治疗等抗高血压治疗等抗高血压治疗等抗高血压治疗阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂一一一一般般般般不不不不用用用用于于于于单单单单纯纯纯纯收收收收缩缩缩缩期期期期高高高高血血血血压压压压（ISHISHISHISH），因因因因减减减减慢慢慢慢心心心心率使心搏出量增加，脉压加大率使心搏出量增加，脉压加大率使心搏出量增加，脉压加大率使心搏出量增加，脉压加大硝硝硝硝酸酸酸酸酯酯酯酯类类类类与与与与CCBCCBCCBCCB、ARBARBARBARB、利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂合合合合用用用用于于于于老老老老年年年年单单单单纯纯纯纯收收收收缩缩缩缩期期期期高高高高血血血血压压压压（ISHISHISHISH），可使脉压减小），可使脉压减小），可使脉压减小），可使脉压减小特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗 冠心病冠心病稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂受体阻滞剂或长效钙拮抗剂受体阻滞剂或长效钙拮抗剂受体阻滞剂或长效钙拮抗剂急急急急性性性性冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉综综综综合合合合征征征征时时时时选选选选用用用用受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂和和和和ACEI,ACEI,ACEI,ACEI,或或或或静静静静脉脉脉脉硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油,血压控制目标为疼痛消失血压控制目标为疼痛消失血压控制目标为疼痛消失血压控制目标为疼痛消失,DBP100mmHg,DBP100mmHg,DBP100mmHg,DBP100mmHg心肌梗死后患者用心肌梗死后患者用心肌梗死后患者用心肌梗死后患者用ACEIACEIACEIACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗高血压心脏病及心力衰竭高血压心脏病及心力衰竭ACEI(ARB)ACEI(ARB)ACEI(ARB)ACEI(ARB)单单单单一一一一用用用用药药药药可可可可逆逆逆逆转转转转LVH,LVH,LVH,LVH,其其其其次次次次CCBCCBCCBCCB，利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂，受体阻滞剂最差受体阻滞剂最差受体阻滞剂最差受体阻滞剂最差心力衰竭症状少者用心力衰竭症状少者用心力衰竭症状少者用心力衰竭症状少者用ACEIACEIACEIACEI和和和和受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭症症症症状状状状多多多多的的的的可可可可将将将将ACEIACEIACEIACEI、受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、ARBARBARBARB和和和和醛醛醛醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用固酮拮抗剂与袢利尿剂合用固酮拮抗剂与袢利尿剂合用固酮拮抗剂与袢利尿剂合用特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗合并糖尿病合并糖尿病常常常常须须须须联联联联合合合合用用用用药药药药。噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益。和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益。和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益。和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益。ALLHATALLHATALLHATALLHAT证证证证实实实实利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂增增增增加加加加新新新新发发发发DMDMDMDM危危危危险险险险，LIFELIFELIFELIFE证证证证实实实实受受受受体体体体阻阻阻阻滞剂使新发滞剂使新发滞剂使新发滞剂使新发DMDMDMDM增加，应小剂量。增加，应小剂量。增加，应小剂量。增加，应小剂量。特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗合并高脂血症合并高脂血症大剂量利尿剂、大剂量利尿剂、大剂量利尿剂、大剂量利尿剂、受体阻滞剂使受体阻滞剂使受体阻滞剂使受体阻滞剂使TGTGTGTG升高及升高及升高及升高及HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C下降。下降。下降。下降。ASCOTASCOTASCOTASCOT证证证证实实实实：CCB+ACEI CCB+ACEI CCB+ACEI CCB+ACEI 比比比比 利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂+受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂好好好好。与与与与他汀类合用，更有利于降压和减少死亡。他汀类合用，更有利于降压和减少死亡。他汀类合用，更有利于降压和减少死亡。他汀类合用，更有利于降压和减少死亡。特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗合并慢性肾病合并慢性肾病ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB有利于防止肾病进展有利于防止肾病进展有利于防止肾病进展有利于防止肾病进展肾衰患者须合用袢利尿剂肾衰患者须合用袢利尿剂肾衰患者须合用袢利尿剂肾衰患者须合用袢利尿剂血压应血压应血压应血压应130/80,130/80,130/80,1g/d,1g/d,1g/d,1g/d,血压目标应血压目标应血压目标应血压目标应125/75125/75125/752mg/dl2mg/dl2mg/dl2mg/dl时时时时,推荐用袢利尿剂推荐用袢利尿剂推荐用袢利尿剂推荐用袢利尿剂特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗脑血管病脑血管病有有有有短短短短暂暂暂暂性性性性脑脑脑脑缺缺缺缺血血血血发发发发作作作作或或或或脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中史史史史（非非非非急急急急性性性性期期期期）者者者者，不不不不论论论论血压是否增高，进行适度的降压治疗能减少卒中的复发血压是否增高，进行适度的降压治疗能减少卒中的复发血压是否增高，进行适度的降压治疗能减少卒中的复发血压是否增高，进行适度的降压治疗能减少卒中的复发脑脑脑脑出出出出血血血血急急急急性性性性期期期期,血血血血压压压压200/130200/130200/130200/130才才才才降降降降压压压压,且且且且血血血血压压压压控控控控制制制制目目目目标标标标不低于不低于不低于不低于160/100160/100160/100160/100脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死,血压常自行下降血压常自行下降血压常自行下降血压常自行下降,波动大波动大波动大波动大,一般不需紧急降压一般不需紧急降压一般不需紧急降压一般不需紧急降压特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗妊娠高血压妊娠高血压血压血压血压血压170/110170/110170/110170/110时积极降压时积极降压时积极降压时积极降压治治治治疗疗疗疗目目目目的的的的是是是是减减减减少少少少母母母母亲亲亲亲的的的的危危危危险险险险，但但但但必必必必须须须须选选选选择择择择对对对对胎胎胎胎儿儿儿儿安安安安全全全全有有有有效效效效的的的的药药药药物物物物，如如如如甲甲甲甲基基基基多多多多巴巴巴巴，拉拉拉拉贝贝贝贝洛洛洛洛尔尔尔尔，钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂及及及及阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂ACEI(ARB):ACEI(ARB):ACEI(ARB):ACEI(ARB):引引引引起起起起胎胎胎胎儿儿儿儿生生生生长长长长延延延延缓缓缓缓,羊羊羊羊水水水水过过过过少少少少,新新新新生生生生儿儿儿儿肾肾肾肾衰衰衰衰,胎儿畸形胎儿畸形胎儿畸形胎儿畸形利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂:减少血容量减少血容量减少血容量减少血容量,胎儿缺氧加重胎儿缺氧加重胎儿缺氧加重胎儿缺氧加重抗高血压药物的选择抗高血压药物的选择顽固性高血压的处理顽固性高血压的处理定义：定义：三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平。能达到目标水平。能达到目标水平。能达到目标水平。原因：原因：血压测量错误血压测量错误血压测量错误血压测量错误 降压治疗方案不合理降压治疗方案不合理降压治疗方案不合理降压治疗方案不合理 药物干扰降压作用药物干扰降压作用药物干扰降压作用药物干扰降压作用 容量超负荷容量超负荷容量超负荷容量超负荷 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 烟酒过多烟酒过多烟酒过多烟酒过多 继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压 高血压急症的治疗高血压急症的治疗定义：定义：定义：定义：短时期内血压重度升高短时期内血压重度升高短时期内血压重度升高短时期内血压重度升高,DBP120,DBP120,DBP120,DBP120和和和和/或或或或SBP180SBP180SBP180SBP180，伴重要组，伴重要组，伴重要组，伴重要组织器官功能障碍。织器官功能障碍。织器官功能障碍。织器官功能障碍。治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：迅速降低血压：静脉给药，以便调整药物剂量。迅速降低血压：静脉给药，以便调整药物剂量。迅速降低血压：静脉给药，以便调整药物剂量。迅速降低血压：静脉给药，以便调整药物剂量。控制性降压：控制性降压：控制性降压：控制性降压：1h1h1h1h内降内降内降内降20-25%20-25%20-25%20-25%，2-6h2-6h2-6h2-6h到到到到160/100-110160/100-110160/100-110160/100-110。主动脉夹层应。主动脉夹层应。主动脉夹层应。主动脉夹层应 将将将将SBPSBPSBPSBP迅速降至迅速降至迅速降至迅速降至100(100(100(100(如能耐受如能耐受如能耐受如能耐受)合理选择降压药：硝酸甘油，硝普钠等。合理选择降压药：硝酸甘油，硝普钠等。合理选择降压药：硝酸甘油，硝普钠等。合理选择降压药：硝酸甘油，硝普钠等。避免使用的药物：利血平、强力利尿药。避免使用的药物：利血平、强力利尿药。避免使用的药物：利血平、强力利尿药。避免使用的药物：利血平、强力利尿药。