高血压病患者的药物选择.ppt

高血压病患者的药物选择高血压病现状高血压病现状世界卫生组织预测：2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%（其中心血管病居首位）原发性高血压是最常见的心血管病高血压病的定义高血压病的定义未服用抗高血未服用抗高血压药：收收缩压140mmHg140mmHg和和/或或舒舒张压90mmHg90mmHg既往有高血既往有高血压病史，病史，目前正在用抗高血目前正在用抗高血压药物，血物，血压虽然低于然低于140/90mmHg140/90mmHg上述两种情况上述两种情况亦亦应该诊断断为高血高血压。高血压病的分类高血压病的分类高血压对人体靶器官损害高血压对人体靶器官损害高血压高血压对心脏损害高血压对心脏损害高血压高血压结构结构功能功能血管血管冠状动脉冠状动脉微小血管微小血管p 高血高血压病患者的治病患者的治疗决策不决策不仅根据其血根据其血压水水平，平，还要考要考虑以下几点：以下几点：有无其他危有无其他危险因素因素有无靶器官有无靶器官损害，如心、害，如心、脑、肾脏病病变患者个人情况及患者个人情况及经济条件条件血压与心血管病危险因素治疗策略治疗策略很很很很高高高高危危危危与与与与高高高高危危危危患患患患者者者者：无无论经济条条件件如如何何，必必须立立即即开开始始对高高血血压及及并并存存的的危危险因因素素和和临床情况床情况进行行药物治物治疗中中中中危危危危患患患患者者者者：观察察血血压及及其其他他危危险因因素素数数周周，进一一步步了了解解病病情情，然然后后决决定定是是否否开开始始药物治物治疗低低低低危危危危患患患患者者者者：观察察患患者者数数月月，然然后后决决定定是是否否开开始始药物治物治疗 治疗目标治疗目标降降降降压压目目目目标标：血血压降至降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下老年患者的收老年患者的收缩压降至降至150mmHg150mmHg以下以下糖尿病或糖尿病或肾病高血病高血压患者降至患者降至130/80130/80mmHgmmHg以下以下干干预所有所有可逆性危可逆性危险因素因素（如吸烟、高脂血（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当症或糖尿病），并适当处理患者同理患者同时存在的存在的各种各种临床情况床情况高血压的药物治疗原则高血压的药物治疗原则u从从低剂量低剂量开始治疗开始治疗u最最好好使使用用长长效效降降压压药药，每每日日给给药药一一次次，确确保保血血压压24小时小时达标达标u采用两种或两种以上合理的采用两种或两种以上合理的联合治疗联合治疗方案方案抗高血压药物的联合治疗利尿药ACE抑制剂 钙拮抗剂阻滞剂AT1受体阻滞剂阻滞剂哪些患者需哪些患者需联合治合治疗：l l2 2 2 2级级以上或超以上或超以上或超以上或超过过目目目目标标血血血血压压20/10mmHg20/10mmHg20/10mmHg20/10mmHgl l1 1 1 1级级合并合并合并合并3 3 3 3项项危危危危险险因素或靶器官因素或靶器官因素或靶器官因素或靶器官损损害或糖尿病或有害或糖尿病或有害或糖尿病或有害或糖尿病或有并存的并存的并存的并存的临临床情况床情况床情况床情况l l老年高血老年高血老年高血老年高血压压抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗效果增效果增强的的组合，不良反合，不良反应抵消抵消 利尿利尿利尿利尿剂剂加加加加ACEIACEIACEIACEI：利尿：利尿：利尿：利尿剂剂激活激活激活激活RASRASRASRAS使使使使ACEIACEIACEIACEI阻断阻断阻断阻断RASRASRASRAS作用增作用增作用增作用增强强 利尿利尿利尿利尿剂剂加加加加 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂：阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂能抵消能抵消能抵消能抵消利尿利尿利尿利尿剂剂激活激活激活激活交感的作用交感的作用交感的作用交感的作用注意：注意：注意：注意：联联合用合用合用合用药药要尽量少而精要尽量少而精要尽量少而精要尽量少而精抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗不主不主张的的组合：合：ACEIACEIACEIACEI和和和和 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂：阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂抑制抑制抑制抑制肾肾素分泌使素分泌使素分泌使素分泌使AngAngAngAng、减少，造成减少，造成减少，造成减少，造成ACEIACEIACEIACEI作用底物减少，抵消其作用。作用底物减少，抵消其作用。作用底物减少，抵消其作用。作用底物减少，抵消其作用。ACEIACEIACEIACEI抑制抑制抑制抑制AngAngAngAng形成，形成，形成，形成，醛醛固固固固酮酮分泌减少，分泌减少，分泌减少，分泌减少，对肾对肾素素素素抑制的抑制的抑制的抑制的负负反反反反馈馈减弱，抵消了减弱，抵消了减弱，抵消了减弱，抵消了 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂抑制抑制抑制抑制肾肾素的作素的作素的作素的作用。用。用。用。禁用的禁用的组合：合：l l 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂与非双与非双与非双与非双氢氢吡吡吡吡啶类啶类CCBCCBCCBCCB：影响心功能，心率，影响心功能，心率，影响心功能，心率，影响心功能，心率，房室房室房室房室传导传导。l l复方降复方降复方降复方降压压片（利血平）与可片（利血平）与可片（利血平）与可片（利血平）与可乐乐定：加重中枢抑制定：加重中枢抑制定：加重中枢抑制定：加重中枢抑制作用。作用。作用。作用。抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗有效：有效：降降降降压压靶器官保靶器官保靶器官保靶器官保护护安全：安全：不良反不良反不良反不良反应应影响小影响小影响小影响小长长期作用，代期作用，代期作用，代期作用，代谢谢费用：用：价格低价格低价格低价格低效价比效价比效价比效价比抗高血压药物的评价抗高血压药物的评价特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗老年人老年人应逐逐步步降降压：血血压调节功功能能降降低低，易易造造成成血血压波波动及体位性低血及体位性低血压各各年年龄段段（8080岁）高高血血压病病人人均均受受益益于于利利尿尿剂、钙拮拮抗抗剂、阻阻滞滞剂、ACE-IACE-I等等抗抗高高血血压治治疗阻阻滞滞剂一一般般不不用用于于单纯收收缩期期高高血血压（ISHISH），因因减减慢慢心心率率使使心心搏搏出出量量增增加加，脉脉压加大加大硝硝酸酸酯类与与CCBCCB、ARBARB、利利尿尿剂合合用用于于老老年年单纯收收缩期高血期高血压（ISHISH），可使脉），可使脉压减小减小特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗冠心病冠心病稳定定性性心心绞痛痛时首首选受受体体阻阻滞滞剂或或长效效钙拮抗拮抗剂急急性性冠冠状状动脉脉综合合征征时选用用受受体体阻阻滞滞剂和和ACEI,ACEI,或或静静脉脉硝硝酸酸甘甘油油,血血压控控制制目目标为疼疼痛消失痛消失,DBP100mmHg,DBP100mmHg心心肌肌梗梗死死后后患患者者用用ACEIACEI、受受体体阻阻滞滞剂和和醛固固酮拮抗拮抗剂特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗高血高血压心心脏病及心力衰竭病及心力衰竭ACEI(ARB)ACEI(ARB)单一一用用药可可逆逆转LVH,LVH,其其次次CCBCCB，利尿，利尿剂，受体阻滞受体阻滞剂最差最差心力衰竭症状少者用心力衰竭症状少者用ACEIACEI和和受体阻滞受体阻滞剂心心力力衰衰竭竭症症状状多多的的可可将将ACEIACEI、受受体体阻阻滞滞剂、ARBARB和和醛固固酮拮抗拮抗剂与袢利尿与袢利尿剂合用合用特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗合并糖尿病合并糖尿病常常须联合合用用药。噻嗪类利利尿尿剂、受受体体阻阻滞滞剂、ACEIACEI、ARBARB和和钙拮拮抗抗剂均均对减减少少心心血血管事件有益。管事件有益。ALLHATALLHAT证实利利尿尿剂增增加加新新发DMDM危危险，LIFELIFE证实受受体体阻阻滞滞剂使使新新发DMDM增增加加，应小小剂量。量。特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗合并高脂血症合并高脂血症大大剂量量利利尿尿剂、受受体体阻阻滞滞剂使使TGTG升升高高及及HDL-CHDL-C下降。下降。ASCOTASCOT证实：CCB+ACEICCB+ACEI比比 利利尿尿剂+受受体体阻阻滞滞剂好好。与与他他汀汀类合合用用，更更有有利利于于降降压和减少死亡。和减少死亡。特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗合并慢性合并慢性肾病病ACEIACEI、ARBARB有利于防止有利于防止肾病病进展展肾衰患者衰患者须合用袢利尿合用袢利尿剂血血压应130/80,1g/d,1g/d,血血压目目标应125/752mg/dl2mg/dl时,推荐用袢利尿推荐用袢利尿剂特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗脑血管病血管病有有短短暂性性脑缺缺血血发作作或或脑卒卒中中史史（非非急急性性期期）者者，不不论血血压是是否否增增高高，进行行适适度度的的降降压治治疗能减少卒中的复能减少卒中的复发脑出出血血急急性性期期,血血压200/130200/130才才降降压,且且血血压控制目控制目标不低于不低于160/100160/100脑梗梗死死,血血压常常自自行行下下降降,波波动大大,一一般般不需不需紧急降急降压特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗妊娠高血妊娠高血压血血压170/110170/110时积极降极降压治治疗目目的的是是减减少少母母亲的的危危险，但但必必须选择对胎胎儿儿安安全全有有效效的的药物物，如如甲甲基基多多巴巴，拉拉贝洛洛尔，钙拮抗拮抗剂及及阻滞阻滞剂ACEI(ARB):ACEI(ARB):引引起起胎胎儿儿生生长延延缓,羊羊水水过少少,新生儿新生儿肾衰衰,胎儿畸形胎儿畸形利尿利尿剂:减少血容量减少血容量,胎儿缺氧加重胎儿缺氧加重抗高血压药物的选择抗高血压药物的选择顽固性高血压的处理顽固性高血压的处理定定义：三种以上合适三种以上合适剂量降量降压药联合治合治疗，血血压仍未能达到目仍未能达到目标水平。水平。原因：原因：血血压测量量错误降降压治治疗方方案不合理案不合理药物干物干扰降降压作用作用容量超容量超负荷荷胰胰岛素抵抗素抵抗烟酒烟酒过多多继发性高血性高血压高血压急症的治疗高血压急症的治疗定定定定义义：短短短短时时期内血期内血期内血期内血压压重度升高重度升高重度升高重度升高,DBP120,DBP120,DBP120,DBP120和和和和/或或或或SBP180SBP180SBP180SBP180，伴重要，伴重要，伴重要，伴重要组组织织器官功能障碍。器官功能障碍。器官功能障碍。器官功能障碍。治治治治疗疗原原原原则则：迅速降低血迅速降低血迅速降低血迅速降低血压压：静脉：静脉：静脉：静脉给药给药，以便，以便，以便，以便调调整整整整药药物物物物剂剂量。量。量。量。控制性降控制性降控制性降控制性降压压：1h1h1h1h内降内降内降内降20-25%20-25%20-25%20-25%，2-6h2-6h2-6h2-6h到到到到160/100-110160/100-110160/100-110160/100-110。主。主。主。主动动脉脉脉脉夹层应夹层应将将将将SBPSBPSBPSBP迅速降至迅速降至迅速降至迅速降至100(100(100(100(如能耐受如能耐受如能耐受如能耐受)合理合理合理合理选择选择降降降降压药压药：硝酸甘油，硝普：硝酸甘油，硝普：硝酸甘油，硝普：硝酸甘油，硝普钠钠等。等。等。等。避免使用的避免使用的避免使用的避免使用的药药物：利血平、物：利血平、物：利血平、物：利血平、强强力利尿力利尿力利尿力利尿药药。