麻醉前评估与择期手术病人控制标准-.ppt

麻醉前麻醉前评估与估与择期手期手术病人控制病人控制标准准1术前前访视麻醉医生在麻醉医生在术前一天通前一天通过查看病看病历资料及料及访视病人，了解病人需行手病人，了解病人需行手术的外科疾病以及是否的外科疾病以及是否存在其他系存在其他系统疾病，制定恰当的疾病，制定恰当的围手手术期麻醉期麻醉管理方案，并取得病人及其家属同意，建立良管理方案，并取得病人及其家属同意，建立良好的医患关系，好的医患关系，。术前前访视的主要目的是的主要目的是与患者和手与患者和手术医生医生进行行有效良好的沟通，降低有效良好的沟通，降低围手手术期并期并发症的症的发生生率和病死率率和病死率。2术前禁前禁饮禁食禁食目的：降低目的：降低术中呕吐、返流、中呕吐、返流、误吸、窒息的吸、窒息的风险。年年龄段段清淡液清淡液体（体（h）母乳母乳（h）非人非人类乳乳/清淡清淡快餐快餐（h）煎炸脂煎炸脂类食物食物/肉肉类（h）婴儿2468儿童2468成人2/683抗凝抗凝药物物阿司匹林：凝血功能无异常者无需停阿司匹林：凝血功能无异常者无需停药。氯吡格雷：吡格雷：术前停用前停用5-75-7天天，并用低分子肝素，并用低分子肝素替代。替代。华法林：法林：术前停用前停用4-54-5天天，且凝血功能，且凝血功能检查国国际标准化比率（准化比率（PT/INRPT/INR）正常）正常时方可方可实施椎管施椎管内麻醉，停内麻醉，停药后用低分子肝素替代。后用低分子肝素替代。4抗凝抗凝药物物低分子肝素：低分子肝素：1.术前使用低分子量肝素原前使用低分子量肝素原则：术前使用前使用预防防剂量低分量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子在末次使用低分子量肝素至少量肝素至少10h12h后后实施。施。2.术后使用低分子量肝素的原后使用低分子量肝素的原则:单次次预防性使用防性使用时术后首次使用后首次使用应该在在术后后6h8h，首次使用，首次使用24h之内不之内不能使用第二次，椎管内能使用第二次，椎管内导管必管必须在末次使用低分子量在末次使用低分子量肝素至少肝素至少10h12h后拔除，且拔除后拔除，且拔除导管后至少管后至少2h内内不不许使用。使用。5ASA(American society of anesthesiologists)分分级：第一第一级：体格健康，：体格健康，发育育营养良好，各器官功能养良好，各器官功能正常。正常。围手手术期死亡率期死亡率0.06%-0.08%；第二第二级：除外科疾病外，有：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代度并存病，功能代偿健全。健全。围手手术期死亡率期死亡率0.27%-0.40%；（以上病人可以（以上病人可以进行行择期手期手术）6以下病人不适合以下病人不适合择期手期手术：第三第三级：并存病情：并存病情严重，体力活重，体力活动受限，但尚能受限，但尚能应付日常活付日常活动。围手手术期死亡率期死亡率1.82%-4.30%；第四第四级：并存病：并存病严重，重，丧失日常活失日常活动能力，能力，经常面常面临生命威生命威胁。围手手术期死亡率期死亡率7.80%-23.0%；第五第五级：无：无论手手术与否，生命与否，生命难以以维持持24小小时的的濒死病人。死病人。围手手术期死亡率期死亡率9.40%-50.7%；第六第六级：确：确证为脑死亡，其器官死亡，其器官拟用于器官移植用于器官移植7ASA分分级I.很好。很好。II.有毛病，代有毛病，代偿好，好，还行！行！III.毛病多，失代毛病多，失代偿，看着，看着办！（不建！（不建议做）做）IV.半死，想想都怕！半死，想想都怕！V.快死，想都不敢想！快死，想都不敢想！VI.死死翘翘了，你想咋的？了，你想咋的？8择期手期手术病人控制病人控制标准准循循环系系统呼吸系呼吸系统内分泌系内分泌系统血液系血液系统9循循环系系统高血高血高血高血压压未未经治治疗的高血的高血压，术中或中或术后易出后易出现剧烈的血烈的血压变化，高血化，高血压患者患者术前前应行行规律律的抗高血的抗高血压治治疗。抗高血抗高血压药物如物如 受体阻滞受体阻滞药、钙通道阻滞通道阻滞药和可和可乐定定应继续使用至手使用至手术当日。当日。血管血管紧张素素转化化酶抑制抑制药、血管、血管紧张素受体阻滞素受体阻滞药应提前停提前停药，并改用其他并改用其他类型的抗高血型的抗高血压药。利血平利血平为肾上腺素能神上腺素能神经抑制抑制药，术中可出中可出现难以以纠正的低血正的低血压，术前需停用前需停用7 7天天，并改用其他，并改用其他类型的抗高血型的抗高血压药。经治治疗血血压仍持仍持续不降或收不降或收缩压180mmHg，舒，舒张压110mmHg，择期手期手术应延延迟直至血直至血压得到有效控制。得到有效控制。10循循环系系统既往有冠状既往有冠状动脉疾病，在麻醉和手脉疾病，在麻醉和手术的的应激下，更易激下，更易诱发心肌缺血、心功能不全或心肌缺血、心功能不全或心肌梗塞。心肌梗塞。患者患者6 6个月内有心肌梗塞者，个月内有心肌梗塞者，围术期再期再发心肌梗塞的几率很高，心肌梗塞的几率很高，估手估手术尽可能推尽可能推迟至心梗至心梗6 6个月后个月后进行行。缺血性心肌病患者常需服用抗凝缺血性心肌病患者常需服用抗凝药，抗凝，抗凝药用法用法见前。前。11循循环系系统心律失常心律失常新新发不不稳定的心律失常如近期定的心律失常如近期发生的生的房房颤、房扑、室上、房扑、室上性心性心动过速、持速、持续性室性心性室性心动过速，二度或三度房室速，二度或三度房室传导阻滞，阻滞，频发室性早搏室性早搏的病人，不宜行的病人，不宜行择期手期手术，需行，需行心心电图、血清、血清电解解质等等检查，并，并请相关科室会相关科室会诊。持持续而而显著的著的窦性心性心动过缓（HRHR50BPM50BPM）提示有病）提示有病态窦房房结综合症，合症，应详细询问有无昏厥病史，有无昏厥病史，2424小小时动态心心电图的的临床意床意义高于阿托品高于阿托品试验，必要必要时需安装需安装临时起搏器再行手起搏器再行手术。12呼吸系呼吸系统近期有上呼吸道感染病史患者，尤其是小近期有上呼吸道感染病史患者，尤其是小儿，易在全麻儿，易在全麻诱导期和期和苏醒期醒期发生支气管生支气管痉挛和喉和喉痉挛等呼吸系等呼吸系统并并发症。症。近期有上呼吸道感染体征和症状（咳嗽、近期有上呼吸道感染体征和症状（咳嗽、流鼻涕、咽喉痛及流鼻涕、咽喉痛及发热）者需推）者需推迟择期手期手术。建建议于于上呼吸道感染控制后上呼吸道感染控制后7 7天再行天再行择期期手手术。13呼吸系呼吸系统慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）COPDCOPD急性加重者需延急性加重者需延迟择期手期手术，待感染控制后再次，待感染控制后再次评估能否估能否手手术。自主深呼吸、咳嗽、叩胸及胸部震自主深呼吸、咳嗽、叩胸及胸部震动加体位引流有助于分泌物加体位引流有助于分泌物的排除及增加肺容量，降低的排除及增加肺容量，降低术后肺部并后肺部并发症的症的发生率。生率。COPDCOPD患者患者拟行全麻者需行行全麻者需行动脉血气分析及肺功能脉血气分析及肺功能测定，以了解定，以了解患者呼吸功能情况。患者呼吸功能情况。14呼吸系呼吸系统支气管哮喘支气管哮喘在全麻在全麻诱导期和期和苏醒期易醒期易发生支气管生支气管痉挛。哮喘哮喘发作期作期间应推推迟择期手期手术。沙丁胺醇及异丙托溴沙丁胺醇及异丙托溴铵雾化吸入化吸入能降低气道反能降低气道反应性，性，应使用至使用至术前，但部分病人可能出前，但部分病人可能出现室室上性心上性心动过速，故缺血性心肌病患者使用前需速，故缺血性心肌病患者使用前需评估，必要估，必要时请专科会科会诊后使用。后使用。15呼吸系统COPD，有酸中毒的，有酸中毒的，No-way哮喘，急性哮喘，急性发作的，作的，No-way上呼吸道梗阻的，上呼吸道梗阻的，No-way困困难气道的，气道的，No-way关关键：代：代偿/失代失代偿16内分泌系内分泌系统糖尿病糖尿病术前空腹血糖水平前空腹血糖水平应控制在控制在8mmol/L8mmol/L以下以下,8-,8-11mmol/L11mmol/L也是可以接受的。也是可以接受的。口服降糖口服降糖药控制良好的患者控制良好的患者术前一晚或手前一晚或手术当天停当天停药。对于口服降糖于口服降糖药血糖控制不佳的患者，血糖控制不佳的患者，应及及时调整整为胰胰岛素治素治疗。大中手大中手术在在术前前3 3天停用口服降糖天停用口服降糖药，改用胰，改用胰岛素素治治疗。17内分泌系内分泌系统甲状腺功能亢甲状腺功能亢进预防防术中中术后后发生甲状腺危象的关生甲状腺危象的关键是：是：术前控制甲前控制甲状腺功能和基状腺功能和基础代代谢率接近正常水平率接近正常水平。血清血清TSH是是评估甲状腺功能最好的初估甲状腺功能最好的初筛指指标。基基础代代谢率率=（脉（脉压差差+心率）心率）-110控制目控制目标1.基基础代代谢率不超率不超过正常正常值的的20%。2.心率不超心率不超过90BPM。3.全身症状改善：情全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加。定，睡眠良好，体重增加。18内分泌系内分泌系统甲状腺功能减退甲状腺功能减退患者患者应行行规律系律系统的甲状腺替代治的甲状腺替代治疗，择期手期手术时应待甲减症状消失，血清待甲减症状消失，血清T3、T4、TSH浓度恢复度恢复正常后施行正常后施行。甲状腺素制甲状腺素制剂应服用至手服用至手术当日早晨，当日早晨，术后后应尽尽早口服或早口服或经胃管胃管给药。19内分泌内分泌糖尿病（糖尿病（11mmol/L,酮症，高渗，症，高渗，No-way）更要注意低血糖！更要注意低血糖！甲亢（心甲亢（心动过速，症状明速，症状明显未未规范治范治疗，No-way）关关键：代：代偿/失代失代偿20泌尿系泌尿系统水水电解解质紊乱紊乱Na150/125、Ka4.9贫血血 Hb60g/l关关键：代：代偿/失代失代偿21肝肝脏改良改良Child分分级A级以下，以下，No-way！温馨提示：白蛋白温馨提示：白蛋白2mg/dl,腹水，腹水，轻度肝性度肝性脑病，凝血病，凝血酶原原时间延延长2秒。秒。No-way关关键：代：代偿/失代失代偿2223血液系血液系统凝血功能异常凝血功能异常基本基本实验室室检查包括：血小板包括：血小板计数、出血数、出血时间、凝血、凝血酶原原时间、部分凝血、部分凝血酶原原时间、凝血、凝血酶时间。保保证外科手外科手术顺利利进行的行的最低血小板最低血小板计数数为50109/L，凝血凝血酶原活原活动度最低度最低为20-40%。PT延延长超超过3秒，秒，APTT延延长超超过10秒即有秒即有临床意床意义，应寻找病因。找病因。血小板功能是非常重要的，血小板功能稍有下降，血小板功能是非常重要的，血小板功能稍有下降，则可可导致大出血。致大出血。血色素最低要求血色素最低要求60g/L24手手术决策常决策常见问题辨析辨析25哪一哪一类患者有患者有较高的高的误吸吸风险剖剖宫产孕孕妇是多种高危因素并存的典型范例是多种高危因素并存的典型范例不同程度的消化道梗阻不同程度的消化道梗阻术前前进食固体食物食固体食物上消化道出血急上消化道出血急诊手手术意意识障碍或者近期使用阿片障碍或者近期使用阿片类药物物26哪些患者哪些患者应该进行肺功能行肺功能检查严重的重的COPDCOPD患者，患者，有肺部疾病但有肺部疾病但须上腹部手上腹部手术时间长、范、范围广的手广的手术帮助判断麻醉后复帮助判断麻醉后复苏或或调整整术式。式。27哪些患者哪些患者应该进行心行心脏彩超彩超检查年年龄65岁既往有心血管系既往有心血管系统疾病者疾病者活活动耐量欠佳耐量欠佳某些心某些心电图提示异常者提示异常者28妇女月女月经期期为什么需延期手什么需延期手术经期期妇女常有女常有纤溶亢溶亢进，可能会，可能会继发术中中或或术后出血后出血过多，并增加椎管内麻醉椎管多，并增加椎管内麻醉椎管内血内血肿风险。由于激素水平低下，其由于激素水平低下，其应激与抗病能力均激与抗病能力均下降，可能增加感染率。下降，可能增加感染率。29小儿上呼吸道感染能否手小儿上呼吸道感染能否手术小儿上呼吸道病毒感染改小儿上呼吸道病毒感染改变气道分泌物的量和气道分泌物的量和质，增加气道反增加气道反应性，易出性，易出现术中中术后支气管后支气管痉挛、喉喉痉挛和低氧血症。和低氧血症。急性上呼吸道感染患儿急性上呼吸道感染患儿应推推迟手手术至其症状控制至其症状控制1 1周后。周后。慢性卡它症状如喉慢性卡它症状如喉咙痒痛、咽炎、痒痛、咽炎、喷嚏、干咳、嚏、干咳、发热低于低于38C38C，排除急性上呼吸道感染和其他肺，排除急性上呼吸道感染和其他肺部疾病，可部疾病，可让患儿患儿进行手行手术。30发热患者能否患者能否进行手行手术发热的的热度不是界定是否延期手度不是界定是否延期手术的的标准，关准，关键的的问题是能否明确是能否明确发热的原因。的原因。1.1.是否是呼吸道感染的先兆是否是呼吸道感染的先兆2.2.有无有无恶性高性高热的的诱因和征象因和征象3.3.是否与天气和是否与天气和药物有关物有关4.4.有无其他有无其他隐匿性感染灶匿性感染灶31什么什么样的病人的病人术后要去后要去ICUICU术后需后需长时间带气管插管者；气管插管者；术中血流中血流动力学力学剧烈波烈波动者；者；严重重创伤者；者；心肺功能心肺功能严重障碍者；重障碍者；术科或麻醉医生科或麻醉医生认为有必要者有必要者都都应该去去ICUICU继续观察治察治疗32是不是所有是不是所有术后患者都必后患者都必须去枕平卧去枕平卧腰麻及腰硬腰麻及腰硬联合麻醉后患者合麻醉后患者须去枕平卧去枕平卧6 6小小时，避免，避免脑脊液漏引起的脊液漏引起的头痛。痛。全麻后去枕平卧能通全麻后去枕平卧能通畅气道，例如未完全气道，例如未完全清醒的小儿。清醒的小儿。对于一般的全麻、硬膜外麻醉、臂于一般的全麻、硬膜外麻醉、臂丛神神经阻滞阻滞术后患者无后患者无须去枕平卧。去枕平卧。33术后后恶心、呕吐怎么心、呕吐怎么办全麻全麻术中常中常规使用止呕使用止呕药排除低血容量、低血排除低血容量、低血压、水、水电解解质平衡失平衡失调引起的呕吐引起的呕吐使用小使用小剂量的量的5-HT受体阻滞受体阻滞剂（托（托烷司司琼）或胃复安或胃复安34ThanksThanks35