精神科诊疗常规及技术操作规范.doc

精神科

诊疗常规及技术操作规范

2015年1月1日
第一篇 常见急危重症院前急救诊疗常规 3--11
第二篇 常见的非创伤性疾病急救流程 12--45
第三篇 创伤性疾病的急救流程图 46--50
第四篇 各种急救技能操作技术 51--62
第五篇 常见精神科急症诊疗规范 63--67
第六篇 精神疾病常见症状及诊疗 68--102
第七篇 中华人民共和国精神卫生法 103--109

急救通则（First Aid）
一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者
心肺复苏
立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎）
●清除气道血块和异物
●开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰
●气管切开或者气管插管

注释说明
一般性处理
评估和判断
抢救措施
紧急评估

第一步 紧急评估：判断患者有我危及生命的情况
A：有无气道阻塞
B：有无呼吸，呼吸频率和程度
B：有无体表可见大量出血
C：有无脉搏，循环是否充分
S：神志是否清楚

第二步 立即解除危及生命的情况

气道阻塞

呼吸异常

呼之无反应，无脉搏

重要大出血

第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况
●简要、迅速系统的病史了解和体格检查
●必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查

第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题
A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口
B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道
C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上
D 抗休克
E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱

第五步 主要的一般性处理
●体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息
●监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量
●生命体征：力争保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分
●如为感染性疾病，治疗严重感染
●处理广泛的软组织损伤
●治疗其他的特殊急诊问题

●寻求完整、全面的资料（包括病史）
●选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断
●正确确定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家）
●完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况
●尽可能满足患者的愿望和要求

第一篇 常见急危重症院前急救诊疗常规
一、休克
　 诊断依据
　　1.有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤、感染或过敏等病史。
　　2.低血压 成人收缩压≤10.6kPa（80mmHg），儿童则成比例地降低。
　　3.心动过速。
　　4.尿量减少。
　　5.周围血管灌注不足：四肢湿冷，面色和口唇苍白，肢体出现斑点，脉搏弱快而扪不清等。
　　6.精神状态改变：不安、激动、精神错乱，亦可神志淡漠或烦躁不安、意识模糊甚至昏迷等。

救治原则
　　1.置病人仰卧或腿抬高仰卧位；血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐位。
　　2.吸氧。
　　3.立即建立静脉通路。
　　4.补充血容量：这是治疗的关键。立即静脉输液，恢复足够的血容量。按先晶体液后胶体液原则补充。
　　5.血管活性药物的应用：休克早期不宜用血管收缩药物，只有血容量已基本补足，又无继续出血以及酸中毒与心功能不全时，可选用多巴胺等。
　　6.过敏性体克紧急使用肾上腺素，继而使用抗组织胺药和激素。严重呼吸困难或喉头水肿时，应保证气道通畅，可给氧或做气管插管或切开。

注意点
　　鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。
低血容量休克院前治疗为一边输液，一边使用升压药多巴胺；
感染性休克应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速；
心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后，若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。
心源性休克的病因不同在处理上有显著的不同，如室性心动过速引起的休克，主要是复律治疗，风湿性心肌炎主要是抗风湿治疗，急性心脏填塞主要是心包穿刺抽液减压。多发性创伤引起的休克不宜用快速补液纠正休克。

转送注意事项
　　1.保持气道通畅。
　　2.保持静脉通路畅通。
　　3.密切观察生命体征并予以相应处理
　　4.途中注意保暖。

休克抢救流程图
出现休克征兆（烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差<30mmHg）
评估休克情况：
l心率：多增快 l皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑
l体温：高于或低于正常 l代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒
l肾脏：少尿 l血压：（体位性）低血压、脉压↓
l 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰
l头部、脊柱外伤史

3
l 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：
快速输液1500~2000ml等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5~10min
l 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：
收缩压70～100mmHg 多巴胺0.1~0. 5mg/min静脉滴注
收缩压<70mmHg 去甲肾上腺素0.5～30µg/min
l 纠正酸中毒：严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注

4
病因诊断及治疗
12
11
6
7
5
1
2
见框1～2
l 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管
l 建立大静脉通道、紧急配血备血 l 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
l 监护心电、血压、脉搏和呼吸 l 留置导尿记每小时出入量（特别是尿量）
l 镇静：地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射
l 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主

9
8

神经源性休克
脓毒性休克
过敏性休克
（见“过敏反应抢救流程”）
低血容量性休克

心源性休克

10

l纠正心律失常、电解质紊乱
l若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，观察休克征象有无改善
l如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）
l吗啡：2.5mg静脉注射
l重度心衰：考虑气管插管机械通气

l保持气道通畅
l静脉输入晶体液，维持平均动脉压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）
l严重心动过缓：阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器
l请相关专科会诊
l积极复苏，加强气道管理
l稳定血流动力学状态：每5～10分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白<7～10g/dl考虑输血
l正性肌力药：0.1~0. 5mg/min静脉滴注，血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上
l清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等
l尽早经验性抗生素治疗
l纠正酸中毒
l可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注

过敏反应抢救流程
可疑过敏者
接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、腹痛、腹泻等）；严重者呼吸困难、休克、神志异常
1
具有上列征象之一者
恶化
有效
有效
有效
10
9
8
7
6
11
5
4
3
留观24小时或入院
评估通气是否充足l进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管
l出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道
仅有皮疹或荨麻疹表现
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
l留院观察2～4小时
l口服药抗过敏治疗
——H1受体阻滞剂
——H2受体阻滞剂
——糖皮质激素等
二次评估
是否有休克表现、气道梗阻
心肺复苏
l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
l 气管切开或插管
呼吸异常
气道阻塞

2

紧急评估
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸的频率和程度
l 有无脉搏，循环是否充分
l 神志是否清楚

呼之无反应，无脉搏

l 建立静脉通道：快速输入1～4L等渗液体（如生理盐水）l 去除可疑过敏原
l 高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上

l药物治疗
è肾上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。仍无效4～10µg/min静脉滴注
è糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后注射滴注维持
è抗组胺H1受体药物：苯海拉明25～50mg，静脉或肌肉注射

评估血压是否稳定l低血压者，需快速输入1500~2000ml等渗晶体液（如生理盐水）
l血管活性药物（如多巴胺）0.1~0. 5mg/min静脉滴注
l纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注）

继续给予药物治疗
l糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠或地塞米松等
lH1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、氯雷他定（10mg Qd）
lH2 受体阻滞剂：法莫替丁（20mg Bid）
lβ-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂
l其他：10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等

二、昏迷
　　昏迷是指患者生命体征存在，但对体内外的一切刺激均无反应，临床上表现为意识丧失，运动、感觉和反射等功能障碍。昏迷的病因很多，可将其分为颅内病变和颅外病变，也可以分为感染性疾病或非感染性疾病。昏迷程度的分类方法也较多，为院前急救方便起见，只将其分为两类，即浅昏迷和深昏迷。
　　1.浅昏迷是指意识丧失，但对疼痛刺激可出现退缩反应或痛苦表情，生理反射（如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等）减弱，有时可出现病理反射。
2.深昏迷是指对任何刺激均无反应，各种生理反射均消失，同时生命体征不稳。
　　了解患者有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史，追询发病过程等，有助于病因诊断。
　　伴随症状有助诊断：
1.昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性，多为脑血管疾病、颅内血肿等；
2.昏迷伴有瞳孔缩小，见于有机磷中毒、脑干出血、巴比妥类药物及吗啡、海洛因等中毒；
3.昏迷伴有瞳孔扩大，见于颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒；
4.昏迷伴有脑膜刺激征、高热者，见于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎；
5.昏迷伴有低血压、心律失常，多见于休克、内脏出血、心肌梗死等；
6.昏迷伴有口腔异味，如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味，尿毒症有尿味，肝昏迷有肝臭味，有机磷中毒为大蒜味，酒精中毒为酒味。均有助于病因诊断。
　　救治要点
　　1.保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物、异物或呕吐物，维持通气功能，必要时面罩给氧或气管插管给氧。
　　2.开通静脉。有循环衰竭者，应补充血容量，酌情选用升压药，纠正酸中毒。
　　3.病因明确者给予针对性处理。有颅内压增高者，及早用20%甘露醇250m1快速静脉点滴，或选用呋塞米（速尿）、地塞米松等。惊厥抽搐者选用苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。高热者物理降温。
　　转送注意事项
　　转送途中注意监测生命体征，开放静脉通道，确保气道畅通。

昏迷病人的急救流程图
l 意识丧失
l 对各种刺激的反应减弱或消失
l 生命体征存在
1
心肺复苏
l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
l 气管切开或插管
呼吸异常
气道阻塞

2

紧急评估
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸的频率和程度
l 有无脉搏，循环是否充分
l 神志是否清楚

呼之无反应，无脉搏

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后

4

l 二次评估：评估生命体征，吸氧，开放静脉通道
l 尽快查找病因，确定昏迷的原因
原发性病因：1、脑血管意外 2、颅脑外伤 3、颅内占位病变 4、脑炎
3

继发性病因：1、心脏疾病 2、低渗高渗性昏迷 3、尿毒症 4、肝性脑病 5、酮症酸中毒 6、中毒 7、休克 8、呼吸衰竭

5

处理：
1、 脑水肿：
l 脱水（20%甘露醇125ml~250ml快速静滴）、利尿（速尿60~80mg静推辞）、激素（地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中）、胶体液等
l 促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱0.25~0.75）
l 苏醒剂应用（纳络酮0.4~1.2mg静滴）
2、 抽搐：
l 吸氧
l 地西泮10mg静推，1~2mg/min；
3、 呕吐：（头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息）
l 甲氧氯普胺：10mg 肌注

6

监护：
l 测T、P、R、BP、心电图
l 观察瞳孔、神志、肢体运动
l 头部降温、必要时使用氯丙嗪25~50mg 肌注
l 安全护理
l 留置尿管，记24小时出入量

7

防治并发症
l 窒息
l 泌尿道感染
l 呼吸道感染
l 多器官功能衰竭

8

留观24小时或入院

三、眩晕

　　 有自身旋转或周围景物旋转感觉，不敢睁眼，不敢转头，多伴有呕吐等，神志清醒。大多有引起眩晕的病因如内耳疾病、脑血管病、头部外伤、精神心理因素等。

处置原则
　　开放静脉通道，静注50%GS40ml加vitB6 0.l。保持卧位。

注意事项
　　少数患者有小脑出血或梗死等，病情危重。应密切观察生命体征，并予以相应处理，如降颅压、降血压等。

转送注意事项
　　1.避免头部震动。
　　2.生命体征监测。
　　3.准备呕吐污物袋。
　　4.维持输液通畅。

眩晕的诊断思路及抢救流程

2
1
出现眩晕（天旋地转样头晕、浮沉、漂移或翻滚感）

病史询问、查体、辅助检查、专科检查
l 定位诊断：1、有听力障碍：耳性。2、无听力障碍：前庭神经性、大脑性、小脑性、颈性。
l 定性诊断：1、血管性 2、外伤性 3、占位性 4、炎症性
5、中毒性 6、代谢性 7、退行性变性
l 病因诊断：梅尼埃病、前庭神经元炎、听神经瘤、小脑出血或梗死等

3

4
间歇期
发作期

5

康复治疗
预防发作
病因治疗
药物治疗
一般处理

l 减免诱因
l 增强体质
l 药物预防
l 理疗
l 体疗
l 重点加强平衡功能的锻炼
l 静卧
l 减少刺激
l 控制水盐摄入
l 预防并发症
l 预防跌伤
病因明确者，进行相应处理：
l 抗感染
l 手术
l 手法复位等

6

l 抗晕剂：如肌注异丙嗪（非那根）25~50mg、苯巴比妥（鲁米那）0.1~0.2或静脉滴注西其丁250ml（内含倍他司汀20mg）
l 镇静：如肌注地西泮10mg、西比灵5mg Qd
l 改善血液循环药：如敏使朗 6mg Tid。
l 抗胆碱能制剂：如654-II 10mg IM
l 脱水利尿：如呋噻米20mg IM/IV

四、窒 息
一、概述
窒息是因氧气不足或其他气体过多或呼吸系统发生通气障碍而导致的呼吸困难甚至呼吸停止的现象。
窒息主要有如下几种：1）机械性窒息。2）中毒性窒息。3）病理性窒息。
二、诊断与鉴别诊断
一）诊断思路
主要通过病史和临床表现作出诊断。急救中遇窒息病人， 不论窒息原因如何，首先要争取迅速恢复呼吸，然后检查患者是否清醒以及清醒程度。方法是在患者耳边呼唤看是否有反应。对有意识的成年患者进行扼要的病史询问，对婴幼儿或意识不清的患者，则要向旁人及家属询问发病原因。
二）诊断流程
1．病史询问
应根据临床表现针对性地询问发生窒息的可能原因，为紧接随后的急救提供依据。
2．体格检查
快速检查和确认患者意识，脉搏、心跳、血压、呼吸、瞳孔，颈部、胸腹部有无外伤痕，患者有无呛咳，紫绀。
三）根据引起窒息的主要原因，重点排除呼吸道外伤、肿瘤、气道异物、严重呼吸系统疾病、心脑血管疾病、中枢系统疾病等易致窒息的严重疾病。
三、院前急救措施
一）到达现场前
1．电话指导
重点询问患者窒息的最可能原因，尽早解除引起窒息的病因，保证呼吸道通畅或恢复呼吸，直到急救人员到达。
2．急救准备
氧气是维持窒息患者生命必不可少的，而气道通畅、呼吸正常、循环正常三大要素将保证氧气能输送到身体各部位。因此，氧气、气管导管、麻醉喉镜、气管切开包、吸引器、简易呼吸机、强心药品、呼吸兴奋剂等是窒息急救必备物品。
二）到达现场后的急救流程 见附表
三）转运过程
转送过程中注意监测生命体征，开放静脉通道，确保气道通畅。
四）运抵医院后
将患者送到医院后，医师、护士共同指导协助下抬到抢救室。指导家属就医，向急诊医师交代病情及急救治疗情况和用药情况。进一步的诊断、治疗和护理根据窒息的不同病因进行。

窒息的一般现场抢救流程
检查反应，向意识清楚的患者表明身份

无反应，可用“摇或叫”的方法，轻摇患者的肩膀及在其耳边叫唤，确定患者是否神志清楚。

无回应
有回应

患者不省人事

表示气道未完全堵塞

吸氧
压额提颏，舌头前拉，防止气道堵塞

靠近患者口鼻，检查及打开气道
l 观察：胸腹起伏
l 聆听：呼吸声
l 感觉：呼吸气流
病因及处理

气管异物
l 用常规手法取异物
l 直接或间接喉镜下取异物
l 呼吸困难，难以用上述方法取出时，可粗针头紧急行环甲膜穿剌或气切
颈部手术后
l 迅速解除颈部压迫（包括打开手术切口）
l 迅速开放气道（包括气管插管和气管切开）
气道粘膜损伤水肿
l 吸氧
l 激素雾化吸入
l 使用呼吸机
l 病因及对症治疗
支扩咯血
l 头低足高或俯卧
l 及时促进积血排出
l 对症治疗入病因治疗（见咯血章节）
分泌物或呕吐物
l 平卧位，头偏一侧
l 及时吸出分泌物或呕吐物，保持呼吸道畅通
l 病因治疗

护理与监护
l 胸部物理治疗
l 根据病情需要调整输液速度
l 心电监护、指搏氧饱和度监测
l T、P、R、BP监测
l 血气及其他常规检查
l 严密观察神志、瞳孔变化
可能出现的并发症的治疗
l 低氧血症、酸碱平衡失调
l 肺水肿、肺不张
l 急性呼衰
l 肺部感染
l 心肺骤停

第二篇 常见的非创伤性疾病急救流程图
一、急性心肌梗死
诊断依据
　　1.大多有心绞痛病史。
　　2.剧烈心绞痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片不缓解。
　　3.心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。

救治原则
　　1.吸氧。
　　2.生命体征监测（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）。
　　3.开通静脉通道。
　　4.无低血压时，静脉滴注硝酸甘油15μg／分钟。
　　5.硫酸吗啡3～5mg肌肉注射或加人到25%GS20m1缓慢静脉注射或地西泮5～10mg静脉注射。注意吗啡的毒副作用。出现心律失常、心力衰竭、心源性休克时给予相应救治。
　　6.嚼服阿司匹林150mg。

转送注意事项
　　1.及时处理致命性心律失常。
　　2.持续生命体征和心电监测。
　　3.向接收医院预报

1
急性心肌梗死的抢救流程图
怀疑缺血性胸痛

快速评估（<10分钟）
l迅速完成12导联的心电图
l简捷而有目的询问病史和体格检查
l审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证
l检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能
l必要时床边X线检查

2

紧急评估
l有无气道阻塞
l有无呼吸，呼吸的频率和程度
l有无脉搏，循环是否充分
l神志是否清楚

3

l停止活动，绝对卧床休息，拒探视
l高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
l阿司匹林200mg嚼服
l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注
l胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复
l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
30分钟内
20分钟内
是
是
否
否
21
19
16
12
10
18
14
20
17
9
11
5
是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
l收住监护室进行危险分层，高危：
Ø顽固性缺血性胸痛
Ø反复或继续ST段抬高
Ø室性心动过速
Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）
辅助治疗**
l硝酸甘油
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素
辅助治疗**
l硝酸甘油
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素
l血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
l他汀类

辅助治疗**（根据禁忌症调节）
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l普通肝素/低分子肝素
l血管紧张素酶抑制剂（ACEI）
l他汀类
ST段抬高性心肌梗死
（STEMI）

非ST段抬高心肌梗死、高危性不稳定型心绞痛
回顾初次的12导联心电图

10分钟内

6

ST段和T波正常或变化无意义
8
7
ST段压低或T波倒置
ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*

中低危性不稳定型心绞痛

13

胸痛发作时间≤12小时

l收住急诊或者监护病房：
Ø连续心肌标志物检测
Ø反复查心电图，持续ST段监护
Ø诊断性冠脉造影

转上级医院作溶栓治疗
Ø入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟

l早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗

22

l如无心肌梗死或缺血证据，允许出院

LBBB：左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物：
lβ-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日；美托洛尔6.25～25mg Tid
l氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天
l普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid
lACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd
l他汀类：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn；

二、心律失常
　　诊断依据
　　（—）临床表现
　　1、症状：可有心悸、无力、头晕。室性心动过速或房颤时，重可出现晕厥。
　　2.体征：
　　①如有器质性心脏病或全身性疾病，可有相应的体征。
　　②心率（快或慢）及（或）心律（不规律）的改变，房颤时可有脉短绌。
　　（二）心电图
　　常规心电图，电话心电图或动态，心电图等对诊断具有重要的价

救治原则
　　（—）快速心律失常
　　1.阵发性室上性心动过速：
包括房室结区折返性心动过速和房室折返性心动过速。
　　（1）兴奋迷走神经，如深吸气后屏气、压迫眼球或颈动脉窦按摩。
　　（2）维拉帕米5mg静脉缓慢推注（5分钟），或西地兰0.2～0.4mg加人25%或 50%GS20ml内静脉缓慢推注，或ATP 10～20mg1～2秒内快速静脉注射。
　　2.室性心动过速：
　　（1）血液动力学不稳定室速：
　　立即同步电复律，能量为10J。若为无脉室速可非同步200J电击复律。此条适用于其他觉QRS波心动过速。
　　（2）血液动力学稳定的室速：
　　胺碘酮 150mg，10分钟以上静脉注射，然后以1 mg／分维持静脉点滴6小时，再以0.5mg／分维持静脉点滴。若无效，必要时再以150mg／分静脉注射1次，1日内最大剂量不超过2支。有器质性心脏病或心功能不全者不宜用利多卡因、普罗帕酮、维米帕尔、地尔硫卓。
　　（3）尖端扭转性室速：
　　①首选硫酸镁，首剂2～5g，3～5分钟以上静脉注射。
　　②异丙肾上腺素有助于控制该类室速，但可使部分室速恶化为室颤，应慎用。
　　3.心室颤动／心室扑动
　　（1）立即非同步直流电除颤复律。200—360J
　　（2）查找并纠正病因或诱因，如电解质紊乱（低钾／低镁）、心肌缺血，洋地黄中毒或致心律失常抗心律失常药。
　　4.心房颤动／扑动
　　（l）减慢心室率 西地兰0.2～0.4mg稀释后缓慢静脉注射，如西地兰无效可用地尔硫卓5～10mg，缓慢静脉注射，而后5～10mg／h静脉滴注。在大多数心房扑动，西地兰无效，需用地尔硫卓。
　　（2）复律
　　①药物 心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤，可选用静脉普罗帕硐2mg／kg，7～10分钟静脉推注，也可一次顿服普罗帕酮450～600mg。
心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。
　　②血流动力学不稳定时，同步直流电复律。房颤100～200J，心房扑动25～50J。
　　（3）预激综合症含并房颤，部分或全部经房室旁路下传心室。
　　①不用作用于房室结的药物，如西地兰、维拉帕米、β受体阻断剂等，因可能恶化为心室颤动。
　　②心室率＞200次／分，血流动力学不稳定，立即同步直流电复律，能量同上。
　　③心室率＞200次／分，血流动力学稳定，可选用静脉普鲁卡因酰胺或普罗帕酮。
　　（二）缓慢心率性心律失常
　　(1)无症状的窦性心动过缓，心率≥45次，无需治疗。
　　(2)导致晕厥的病窦综含征，尤其是慢-快综含征，先临时起搏，择期行永久埋藏式起搏器植入。
　　(3)房室传导阻滞
　　①I度和Ⅱ度文氏阻滞可观察，查找与纠正病因，一般不需急诊处理。
　　②II和 II型或完全性房室传导阻滞，应立即行临时起搏。有明确病因或诱因可纠正的完全性房室传导阻滞，如下壁心肌梗死，急性心肌炎、洋地黄中毒或抗心律失常药（B受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫聋等，尤其是它们含用时）所致者，应纠正病因或诱因。这种病人大多不需要埋藏式起搏器，而无病因与诱因。
　　可纠正者，应择期行埋藏式起搏器植人。
　　上述治疗中起搏治疗安全可靠应尽快实施临时起搏，如无条件起搏或在未实现满意起搏前可试用阿托品或异丙基肾上腺素。

转送条件
　　1.病情改善或好转。需起搏、电复律者尽早转送医院治疗。
　　2.途中吸氧，保持呼吸道通畅。
　　3.畅通静脉通道。
　　4.做好途中心电监护

成人致命性快速性心律失常抢救流程图
2
1
心动过速（心率>100次/分）
12
16
13
18
17
14
未转复
11
10
8
7
6
4
有、不稳定
若复发
●ATP 剂量方法同上
●钙通道拮抗剂*
Ø维拉帕米
Ø地尔硫卓
●β-受体阻滞剂

控制心率：
●地尔硫卓*
●β-受体阻滞剂**：阿替洛尔、美托洛尔、普奈落尔、艾司洛尔
●室性心动过速或类型不确定
Ø胺碘酮，150mg缓慢静脉推注（超过10分钟），后1mg/h静脉滴注6h，0.5gm/h静脉滴注18h。复发性或难治性心动过速，可每10分钟重复150mg。最大剂量2.2g/d
Ø准备同步电复率
●折返性室上性心动过速伴差异传导
Ø刺激迷走神经
ØATP

不整齐
整齐
宽QRS波心动过速（QRS>0.12秒）
不整齐
整齐
窄QRS波心动过速（QRS<0.12秒）
无、稳定

紧急评估
●有无气道阻塞 ●有无呼吸，呼吸的频率和程度
●有无脉搏，循环是否充分 ●神志是否清楚

无上述情况或经处理后解除危及生命的情况后

3

●卧床，保持呼吸道通畅
●大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
●12导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸
●建立静脉通道

5

●立即行同步电复率
●保持静脉通道通畅
●清醒者给予镇静药，但不能因此延迟电复率

血流动力学情况评估
● 有无神志改变、进行性胸痛
● 低血压、休克征象

154

室性心动过速
折返性室上性心动过速伴差异传导
● 心房纤顫伴差异传导
● 预激综合征伴心房纤顫
● 多形性室性心动过速
● 尖端扭转型室性心动过速
● 心房纤顫
● 心房扑动
● 多源性房性心动过速
折返性室上性心动过速

9

●刺激迷走神经法如屏气、按压眼球、刺激咽部
●ATP：10mg快速静脉推注，若未转复，20mg快速静脉推注：仍无效可以重复一次20mg快速静脉推注

●心房纤顫伴差异传导
Ø地尔硫卓
Øβ-受体阻滞剂
●预激综合征伴心房纤顫
Ø胺碘酮（同室性心动过速）
Ø避免使用腺苷、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米等
●复发性多形性室性心动过速
Ø按心室纤顫治疗（电除颤）
Ø寻找并治疗病因
●尖端扭转型室性心动过速

观察有无转复；对转复者观察有无复发
心房扑动
异位性房性心动过速
交界性心动过速

钙通道阻滞剂*
●维拉帕米：2.5～5mg静脉注射（超过2分钟），若未转复，每15～30分钟重复5～10mg静脉注射，至总剂量20mg。也可5mg静脉注射，每15分钟重复一次，至总剂量30mg。
●地尔硫卓：15～20mg或0.25mg/kg静脉注射（超过2分钟），然后5～15mg/h静脉滴注
β-受体阻滞剂**（伴有肺部疾病或慢性心衰时应慎用）
●阿替洛尔：5mg静脉注射（超过5分钟），若10分钟后未转复，重复5mg静脉注射（超过5分钟）
●美托洛尔：5mg静脉注射，每5分钟重复一次，至总剂量15mg

三、心脏骤停
指突然发生的生心脏有效排血量为零的状态，多见于心脏病，也见于其他系统疾病如窒息性哮喘、急性脑血管病、中毒、电解质紊乱、正重创伤等患者。

诊断依据
　　1.突然发生的意识丧失。
　　2.大动脉脉搏消失。
　　3.呼吸停止。
　　4.心电图表现VF、VT或严重心动过缓或呈等电位线（心脏停搏）。

救治原则
　　一）心室颤动
　　1.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后　　心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。
　　2 .开放气道或气管插管。
　　3.便携式呼吸器人工呼吸。
　　4.标准胸外按压。
　　5.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg／次，每3～5分钟 l次。
　　6.持续心电监护
　　7.可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸镁1～2g。电击、 给药、按压循环进行。
二）无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏
　　1.开放气道或气管插管。
　　2.便携式呼吸器人工呼吸。
　　3.标准胸外按压。
　　4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg／次或静脉注射阿托品lmg。
　　5.持续心电监测。

注意点
　　每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。
无电除颤器时，立即在心前区叩击复律，并随即开始心脏按压。

转送注意事项
1.自主心跳恢复后，或现场急救已超过30分钟应立即转运。
2.在公共场合抢救心脏骤停时，不宜时间过长，可边抢救边运送。
3.及时通报拟送达医院急诊科。

成人无脉性心跳骤停抢救流程图
无脉性心跳骤停
否
否
否
是
是
是
是
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32
30
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20
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18
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16
15
14
13
1
转框13
转框12
立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环

血管活性药（除颤前后均可用，给药时按压和人工呼吸不停止）
l肾上腺素1mg静脉推注，每3～5分钟重复一次
l血管加压素40U静脉推注
抗心律失常药物
l胺碘酮300mg静脉推注，追加150mg静脉推注
l没有胺碘酮时使用利多卡因1～1.5mg/kg，继以0.5～0.75 mg/kg静脉推注，或最多3次总计量不超过3mg/kg
除颤：电击一次能量与首次相同或更高
检查是否为可除颤的心律
立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环

除颤：电击一