养老机构代养人员入住协议书.doc

某某市/县代养人员
入住协议书

某某市/县印制
二O一四年元月
养老机构代养人员入住协议书

协议编号： 第 号 总第 号

接收方(甲方)： 某某市/县
地址： 邮编：固定电话： 移动电话：

代养人(乙方)：
身份证号码：
出生年月： 性别：
家庭地址：
邮编： 电话：

代养人亲属或监护人(丙方)：
身份证号码：
地址： 邮编：
固定电话： 移动电话：
与乙方关系：
其他可信委托亲属：
1、姓名： ，固定电话： ，移动电话： ，住址： ，与乙方或丙方关系 ；
2、姓名： ，固定电话： ，移动电话： ，住址： ，与乙方或丙方关系 ；
3、姓名： ，固定电话： ，移动电话： ，住址： ，与乙方或丙方关系 ；

依据《中华人民共和国合同法》、《老年人社会福利机构基本规范》及《湖北省养老服务机构服务质量规范(试行)》和湖北省社会福利协会印制的《养老机构代养人员入住协议书》文本等法律法规和规章之规定，甲、乙、丙三方经协商，遵照自愿、平等、诚信原则达成如下协议。
一、各方的权利与义务
(一)甲方的权利和义务
1．乙方入本中心时甲方有权依据权威机构制定的有关标准并根据乙方身体状况、生活自理能力，确定乙方护理等级，并收取相应的床位、护理、伙食等费用（附权威机构规定的有关护理等级标准）：
（1）三级护理（日常生活完全能自理，行动方便，思维能力正常的老人）；
（2）二级护理（80岁以上及生活不能完全自理的老人）；一级护理（90岁以上及起居行动困难基本上卧床，大小便能及时通知护理员，但生活不能自理或思维功能轻度障碍的老人）；
（3）一级护理（90岁以上及起居行动困难基本上卧床，大小便能及时通知护理员，但生活不能自理或思维功能轻度障碍的老人）
（4）特级护理（起居行动非常困难，基本上卧床，大小便不能完全控制，次数频繁，经常弄脏衣、裤、床单、地面，生活完全不能自理或思维功能中度以上障碍的老人）
2．乙方在住养期间，甲方有权根据乙方的生理和心理变化需要进行房间、床位和护理等级调整，但变更后应及时告知乙方和丙方。在变更护理等级时，甲方依照相关标准，以《变更护理等级通知书》的形式，告知乙方、丙方，并办理相关手续。乙方、丙方有异议，与甲方协商不成时可解除本协议，并按规定办理出本中心手续；
3．乙方、丙方未按约定交费且逾期超过一个月时，甲方有权解除本协议，所欠费用从乙方“履约保证金”中扣除；
4．乙方在入住本中心前须进行身体检查，并提供相关检查证明。甲方医务室不是等级医院，仅在早8：30-晚17：30 提供一般性保健医疗服务，其余病情诊断、治疗由丙方负责带乙方在其它医院诊疗。乙方患病需去医院治疗时，甲方应及时通知丙方，由丙方负责安排乙方治疗；病情危急时，经丙方同意后甲方有权就近实施医疗处置，由此所发生的全部费用(包括治疗期间的医疗、护理和交通等费用)和风险均由乙方、丙方承担。若甲方与丙方联系不上或丙方不能及时回复时，甲方有权应急处置，所需费用和风险由乙方、丙方承担；
5、合同有效期内，按照国家有关政策，乙方若患传染病、精神病、老年痴呆等不适宜在本中心内居住的，甲方有权要求丙方为乙方转院治疗或重新安置；
6、若甲方发现乙方有犯罪倾向，或者做有伤风化的事（如练法轮功、伪气功及搞封建迷信活动等）时，甲方在告知丙方的前提下，有权解除本代养合同；
7、未经甲方同意，乙方和丙方都不得擅自在房间内安装其它设备；
8、甲方按国家规定之渠道购买医务室药物。但代养人服用自带药物、使用自带医疗器械进行治疗、食用外购和亲友探视送来的食品、自请外来医疗人员进房间理疗服务等出现的一切意外，由乙方和丙方负全部责任；
9．乙方外出或因其他个人原因暂时中断住养，要及时告知甲方，并征得甲方同意。乙方外出和中断住养期间甲方收取除伙食费之外的其它费用；外出和中断住养期超过一个月的视乙方自动出本中心。乙方再要求入本中心住养时，重新按规定续签协议；
10、甲方根据现有条件为乙方提供文娱、健身、休闲、适宜劳动活动平台，乙方可根据自身条件选择参加。
11、甲方确认乙方房间属于私人空间（如有合住人员，则与合住人员共同享有）。晚6：00至第二天早上7：00，三级护理人员，除乙方有事按呼叫器呼叫外，甲方工作人员不进房间服务。二级、一级、特级护理人员，工作人员每隔2小时进行查房，可进房间为老人服务，乙方有事也可按呼叫器，呼叫工作人员进房服务。
12、甲方要求乙方服从本中心各项制度，不遵守甲方规章制度和不服从甲方管理，造成自身或他人（包括其他住养人员或亲属、甲方职工、来访人员）人身伤害及财产损失由乙方和丙方负全部责任。
13．乙方住养期间，经发现有以下所列(1)、(2)、(3)、(4)情形之一时，甲方有权解除本协议，并通知丙方在二日内接纳乙方出本中心或直接送至乙方、丙方住所。乙方若有以下所列(5)、(6)、(7)情形之一时，丙方在接到甲方通知后应于一周内接纳乙方出本中心；若丙方不能按以上约定接纳乙方出本中心时，甲方有权将乙方直接送至乙方或丙方住所。
(1)患有传染性疾病的；
(2)患有精神病且病情不稳的；
(3)隐瞒病史病情的；
(4)严重妨碍其他住养人员正常生活的；
(5)不按时缴纳入住费用的；
(6)无视甲方规章制度，严重妨碍甲方正常管理秩序的；
(7)其他原因不宜继续在院住养的。
14．甲方实行人性化管理，在执行甲方相关外出管理制度的情况下，不限制乙方外出；乙方在履行相应手续后，外出期间发生的一切损害甲方不承担责任；
15．甲方郑重声明，对下述任一情形的发生及产生的乙方人身伤亡和财产损失均不承担任何法律责任：
(1)自然灾害等不可抗力因素引起的不能履行本协议及造成的损害；
(2)第三人的犯罪、违法及其它不当行为造成的损害；
(3)因乙方年龄、智力、疾病等非甲方原因产生的损害。
(二)乙方的权利和义务
1．有权接受甲方提供约定的住宿、膳食及按所定护理等级提供的相应护理服务；
2．有权对甲方人员的服务质量和服务态度提出意见和建议；
3．自觉遵守甲方各项规章制度，与其他在本中心住养人员和睦相处；
4．乙方外出须向所在代养区域管理人员告知真实去向，并履行相关出入审批登记手续，必要时由丙方接送，并按约定时间回归本中心；
5．乙方应如实向甲方告知本人的健康状况，不得隐瞒病史病情；
6．乙方身体不适时，应及时向甲方提出，甲方按照本协议第一条第一款第四项执行；
7、乙方若在本中心因特殊情况需24小时陪护服务的，另行签订陪护协议。
8．甲方按规定终止协议后，乙方应按时离开本中心，中断代养协议。
(三)丙方的权利和义务
1．乙方住养期间，丙方有权要求甲方按约定提供住养、膳食及日常护理等服务；
2．丙方在不违反本协议并取得乙方同意后，可申请为乙方变更住养场所（即不在本中心住养），但必须提前十五日通知甲方，以便处理相关事宜；
3．丙方应如实向甲方告知乙方健康状况，不得隐瞒乙方病史病情；
4．丙方在收到甲方变更护理等级的通知后，如有异议，应在收到通知之日起一周内书面提出，否则视为同意，丙方、乙方应按变更后的护理等级支付相应费用；
5．甲方认为乙方应院外就医时，通知乙方并与丙方联系，丙方有义务按甲方要求将乙方送往医院治疗；紧急情况时，丙方授予甲方有应急处置的权利，并对产生的费用和风险承担全部责任；
6．若乙方病故（去世），丙方应当自收到通知之时起6小时内办理遗体处理事宜（6小时内遗体离院），48小时内办理遗物交接、费用结算手续；若丙方逾期不来办理有关手续（含无法通知丙方情形），甲方有权通知殡葬部门先行火化并进行遗物处理；
7．乙方出现本协议第一条第一款第六项约定情形之一，甲方解除本协议时，丙方应无条件接纳乙方离开本中心，中断住养协议；
8．丙方应关爱乙方，定期或不定期来院探望，并及时提供乙方所需的日常生活用品等；
9．丙方住址、联络方式发生变更时，应立即告知甲方；在乙方住养期间，丙方收到甲方发出的有关处理乙方事宜的电话、传真、信函等通知时，应与甲方配合，及时答复、处理；否则，丙方应承担由此产生的全部责任；
10．丙方自愿与乙方共同承担乙方在甲方住养期间的各项费用。
二、房间选择、费用结算及支付方式
（一）房间安排在：
（二）根据权威部门制定的相应标准，乙方被确定为 级护理，乙、丙方按规定应每月支付代养费合计 元整(大写 )，其中含床位费 元、护理费 元、基本伙食费（基本伙食费为本中心按菜谱应提供的基本日常伙食费，此费用不因其它任何因素而产生变更；如代养人员有特殊伙食要求，应事先告知服务人员，由食堂另行备菜，费用另计，但加菜仅限一份；同时，另设小灶由代养人员自备原料或由代养人自我炒制，也可由服务人员帮助炒制，但由中心服务人员收取炒制成本费） 元、其它费用（含水费、基本电费、收视费、物品折旧费等） 元(出／入／离院时，不足15天的按半月付费，超过15天按全月付费)。（附各类级别甲方为乙方所应承担的护理内容）
（1）三级护理内容
①根据老人生活规律的心理特点，督促他们参加院内组织的政治学习和各项活动，开展智体功能训练，创造良好生活环境。
②督促老人做好洗头、理发、修剪指甲、洗澡、换洗衣服等个人卫生。
③房间每天一次清扫，床上用品半个月换洗一次。
④到进餐时间提醒老人到餐厅就餐，培养良好的进餐习惯。
（2）二级护理内容
①在三级护理的基础上，根据老人的身体状况，在生活上给予必要的照顾，精神上给予适当的安慰，帮助参加适当的室内外活动。
②协助老人做好洗头、理发、修剪指甲、洗澡、换洗衣服等个人卫生，冬季每周、夏季1-2日洗大澡一次。
③提供收、洗、分发衣物服务，夏季两天一次，冬季每周一次，床上用品半月清洗晾晒一次。
④根据情况送水、送饭到老人房间，及时提供洗碗服务。
⑤协助老人就医，按医嘱给药。
⑥根据老人情况白天随时巡视一次，夜间加强监测，如遇特殊情况要随时巡视，并做好巡视记录。
（3）一级护理内容
①在二级护理的基础上加强关注力度，根据天气情况及老人身体状况，用轮椅或扶行老人进行户外散步，接受日光照射，适当参加活动。
②了解老人身体状况，注意皮肤的护理，每两小时翻身一次，杜绝褥疮的发生。
③帮助老人做好洗头、理发、修剪指甲、洗澡、换洗衣服等个人卫生，冬季每周一次、夏季1-2日洗大澡一次，每日洗脸两次，洗脚一次。
④做好每日2-3次的口腔护理及送服茶水服务，根据每周食谱，提供一日三餐的送饭或喂饭服务。
⑤根据需要提供洗、收、分衣被服务及室内环境卫生、垃圾清理，保持室内环境卫生、空气清新。
⑥护理排尿排便，及时更换尿布等床上用品，清倒污物。随脏随换随洗，做到床上、身上清洁无异味。
⑦根据情况安排老人就医，按医嘱协助服药。
⑧根据需要白天随时巡视，夜间巡视三次，如遇特殊情况，要随时巡视，并做好巡视记录。
（4）特级护理内容
①在一级护理的基础上提高关注力度，帮助老人舒适、安逸的生活。
②帮助老人擦身，注意皮肤的护理，每两小时翻身一次，杜绝褥疮的发生。帮助老人做好洗头、理发、修剪指甲、洗澡、换洗衣服等个人卫生，冬季每周一次、夏季1-2日洗大澡一次，每日洗脸两次，洗脚一次。
③帮助做好每日2-3次的口腔护理及送服茶水服务，根据每周食谱，提供一日三餐的送饭或喂饭服务。
④根据需要提供洗、收、分衣被服务及室内环境卫生、垃圾清理，随脏随换随洗，做到床上、身上清洁无异味。
⑤护理排尿排便，及时清倒污物，保持室内环境卫生，室内空气清新。
⑥根据情况安排老人就医，按医嘱帮助服药，协助医务人员注意观察老人病情变化、用药后反应，发现异常情况及时报告医师处置。
⑦根据需要白天随时巡视，夜间每两小时巡视一次，如遇特殊情况，要随时巡视，并做好巡视记录。
（5）特定护理内容
①在特级护理的基础上进行单一服务，帮助老人舒适、安逸的生活。
②帮助老人擦身，注意皮肤的护理，每两小时翻身一次，杜绝褥疮发生。帮助老人做好洗头、理发、修剪指甲、洗澡、换洗衣服等个人卫生，冬季每周一次、夏季1-2日洗大澡一次，每日洗脸两次，洗脚一次。
③帮助老人做好洗、收、分衣被服务及室内环境卫生、垃圾清理，做到随脏随换随洗，做到床上、身上清洁无异味。
④护理排尿排便，及时清倒污物，保持室内环境卫生、空气清新。
⑤根据情况安排医师上门服务，按医嘱护理老人服药，协助医务人员注意观察老人病情变化，用药后反应，发现异常情况，及时报告医师处理。
⑥随时巡视，加强居室巡视强度，观察老人睡眠情况，做好巡视记录，发现异常及时报告，及时处理。
（三）入院时，需预付“履约保证金” 元整(大写： )(不计息)；预付“医疗备用金” 元整(大写 )(不计息)，用于转院急诊时所需费用的垫付；乙方离开本中心中断住养协议时，甲方与乙方或丙方据实结清，无扣款事由时，“履约保证金"和“医疗备用金”应全额退回。另收一次性房间物品购置费 元，具体清单如下：
品名
单位
单价（元）
合计（元）
被絮
3斤
17
51
被絮
6斤
17
102
垫絮
4斤
15
60
垫絮套
1个
20
20
床单
1个
80
80
被套
1个
80
80
枕头
1个
20
20
枕巾
1条
10
10
水瓶
1个
25
25
水桶
1个
15
15
脚盆
1个
25
25
脸盆
1个
15
15
茶杯
1个
10
10
毛巾
2条
6
12
拖鞋
1双
10
10
垃圾桶
2个
20
20
肥皂
1块
3
3
牙刷牙膏
1套
4
4
烟灰缸
1个
5
5
小椅子
1张
40
40
合计

607
（四）乙、丙方可以自愿选择付费方式，履行交费义务，但每月30日前必须足额交付下月的全部代养费。
（五）本协议履行期内，甲方因护理等级调整、物价、劳动力成本上涨等需调增全部或部分代养费时，按照有关规定，应事先与乙方、丙方沟通，说明调整收费的原因及调整标准。经协商一致后，甲方可从达成协议次日起办理代养费调整事宜，并填写《收费变更申请表》，并进入住养人档案。双方不能协商一致时，可解除本协议。
（六）若乙方享受国家医疗保险待遇的，乙方在甲方住养期间通过医保系统发生的费用按医保政策由甲、乙、丙三方共同按政策协同相关部门办理。
三、违约责任
(一)乙方有本协议第一条第一款第六项所列情况之一，造成甲方或其他代养人人身伤亡和财产损失的，丙方应承担相应的责任。
(二)乙方或丙方未按约履行床位费、伙食费、护理费及其它费用交付义务，每迟延一日按应交费用的1‰承担滞纳金，迟延期限超过双方约定缴费期限30日时，甲方有权解除本协议。
(三) 若乙、丙方不配合或妨碍甲方工作、有不尊重甲方工作人员的人格和劳动、影响其他入住人员作息等行为的，经教育不改，累计三次的，甲方有权立即解除代养合同；乙、丙方（包括来看望乙方的亲友）有打骂工作人员或侵犯其他入住人员的权益、故意损坏公私物品等行为，造成恶劣影响的，甲方有权立即解除代养合同。
(四)因甲方房屋等设施设备未能及时修缮、修理，造成乙方人身伤亡和财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。
(五)因甲方工作人员的疏忽，致使乙方在代养期间产生食物中毒或其它身体健康损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。
四、其他
(一)如乙方无亲属作为丙方，须出示个人具有正常月支付能力的证明，并以公证机构公证后的个人私有财产作入院担保；乙方在甲方住养期间，不能正常支付费用时，甲方有权依法处置乙方的担保财产清偿相关费用。
(二)如丙方丧失履约能力，乙方应另行选立丙方，经甲方同意后另行签订协议。
(三)本协议确定乙方住养期自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止（合同期为一年）；合同期满前十五日内，经甲、乙、丙三方同意，可续签本协议。
(四)其他约定事项：

(五)本协议经甲、乙、丙三方签字(或盖章)，并在支付第一期费用后生效。
(六)乙方、丙方已充分注意并同意本协议第一条第一款第八项免责声明的全部内容。若本协议发生争议，应通过协商解决，协商不成的按国家有关规定处理。
(七)本协议一式三份，签约方各执一份。
(八)本协议未尽事宜，可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲、乙、丙三方已阅读以上诸条款及合同附件，充分理解上述文件的全部内容，并承诺遵守本协议。

甲方(盖章) 乙方(代养人)： 丙方(代养人亲属
代表签字： 签字： 或监护人)：
签字：

年 月 日 年 月 日 年 月 日
协议书续签记录

经甲、乙、丙三方协商，同意延长《代养人员入住协议书》(编号_______________)有效期，有效期延长至_____年_____月_____日止（续签合同期为一年）。各方权利和义务不变。期满后，可再续签本协议。

甲方(盖章) 乙方(代养人)： 丙方(代养人亲
代表签字： 签字： 属或监护人)签字：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

协议书续签记录

经甲、乙、丙三方协商，同意延长《代养人员入住协议书》(编号_______________)有效期，有效期延长至_____年_____月_____日止（续签合同期为一年）。各方权利和义务不变。期满后，可再续签本协议。

甲方(盖章) 乙方(代养人)： 丙方(代养人亲
代表签字： 签字： 属或监护人)签字：

年 月 日 年 月 日 年 月 日
说 明

1、即使乙方为无民事行为能力或限制民事行为能力人，本协议书第一页中的“代养人(乙方)：”仍需如实填写，但是本协议最后页的乙方签字则由丙方代签，且应当签代签人姓名；
2、本协议第四条第四款 “(四)其他约定事项：_____”是一条开放性条款，甲、乙、丙三方当事人约定修订、补充、删除本协议中的其他条款时，可以将该约定事项如实填写在该部分，如“甲、乙、丙三方同意将本协议的**条修改为***”等。

年 月印制
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