1、蛋白尿的临床诊断思蛋白尿的临床诊断思路路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的概念 定性标准 常规尿蛋白定性实验呈阳性反应者 定量标准 24小时尿蛋白定量超过150毫克 12岁以下 24小时尿蛋白定量超过75毫克 尿蛋白/尿肌酐超过100毫克/1克蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n尿蛋白的发生机制尿蛋白的发生机制 正常尿蛋白的成分正常尿蛋白的成分 白蛋白白蛋白 1/3 1/3 肌红蛋白肌红蛋白 微球蛋白微球蛋白 溶菌酶溶菌酶 泌尿系统分泌的组织蛋白泌尿系统分泌的组织蛋白 1/3 TH1/3 TH蛋白蛋白 正常情况下发生尿蛋白的机制正常情况下发生尿蛋白的机制 肾小球滤
2、过膜肾小球滤过膜 微小孔隙微小孔隙 和负电荷和负电荷 肾小管的重吸收肾小管的重吸收 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n异常尿蛋白的成分 血浆中正常蛋白 微球蛋白 溶菌酶 白蛋白 大分子蛋白 血浆中异常蛋白 免疫球蛋白的轻链 血红蛋白 组织性蛋白 肾小管代谢 肾组织破坏 泌尿系统分泌的蛋白蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的发生机制蛋白尿的发生机制 肾小球电荷屏障和机械屏障受到破坏肾小球电荷屏障和机械屏障受到破坏 肾小管的重吸收受到损害和代谢生成蛋白质过多肾小管的重吸收受到损害和代谢生成蛋白质过多 肾组织破坏分解的蛋白质过多肾组织破坏分解的蛋白质过多 泌尿系统分泌蛋
3、白过多泌尿系统分泌蛋白过多 血中异常蛋白大量增多血中异常蛋白大量增多 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的分类蛋白尿的分类按尿蛋白的来源和蛋白尿形成机理按尿蛋白的来源和蛋白尿形成机理肾小球蛋白尿肾小球蛋白尿 白蛋白增高为主或者大分子蛋白明显增加白蛋白增高为主或者大分子蛋白明显增加肾小管蛋白尿肾小管蛋白尿 微球蛋白微球蛋白 溶菌酶等小分子为主溶菌酶等小分子为主 多在一克以下多在一克以下 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的分类蛋白尿的分类 混合性蛋白尿混合性蛋白尿 肾小球和肾小管都受到损害肾小球和肾小管都受到损害 各种分子量的蛋白都有各种分子量的蛋白都有,以中
4、小分子量为明显以中小分子量为明显 溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿 肾小球和肾小管功能正常肾小球和肾小管功能正常 血中异常蛋白质的大量增加血中异常蛋白质的大量增加,小分子为主小分子为主 蛋白质的量一般不多蛋白质的量一般不多 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的分类蛋白尿的分类 组织性蛋白尿组织性蛋白尿 肾小管代谢肾小管代谢 肾组织破坏肾组织破坏 泌尿系统的分泌泌尿系统的分泌 多在一克以下多在一克以下淋巴性蛋白尿淋巴性蛋白尿 肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂,淋巴液入尿淋巴液入尿假性蛋白尿假性蛋白尿 肾脏组织以下泌尿系统产生的大量脓血粘液等含肾脏组织以下泌尿系统
5、产生的大量脓血粘液等含蛋白质成分的物质蛋白质成分的物质 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的分类蛋白尿的分类 按蛋白尿的临床意义分类按蛋白尿的临床意义分类 功能性蛋白尿功能性蛋白尿 一过性的暂时的蛋白尿一过性的暂时的蛋白尿.常为轻度蛋白尿常为轻度蛋白尿:24 24小时尿蛋白的含量一般在小时尿蛋白的含量一般在0.50.5克以下克以下,很少超过很少超过1 1克克 原因去除后尿蛋白能迅速消失原因去除后尿蛋白能迅速消失原因原因 发热发热 寒冷寒冷 高温高温 运动运动 淤血等淤血等蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的分类体位性蛋白尿 直立位或者脊柱前凸位时出现的蛋白尿
6、.脊柱前凸压迫肾静脉,肾静脉循环障碍 24小时尿蛋白定量1克以下,成日卧床不超过150毫克蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的分类蛋白尿的分类 病理性蛋白尿病理性蛋白尿 排除功能性和体位性蛋白尿排除功能性和体位性蛋白尿,持续存在持续存在,一般由肾脏病变引起一般由肾脏病变引起 可分为可分为:无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿:2g/24h 2g/24h 无明显临床症状无明显临床症状一般不合并低白蛋白血症一般不合并低白蛋白血症见于肾小球和肾小管间质病变见于肾小球和肾小管间质病变蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的分类大量蛋白尿.g/24h，肾病综合征临床表现肾小球疾病
7、，预后与病理有关蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序.首先鉴别是真性蛋白尿还是假性蛋白尿.其次是区分是功能性蛋白尿体位性蛋白尿病理性蛋白尿蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序.再次对病理性蛋白尿进行定位分析，是肾小球性的蛋白尿还是肾小管性的蛋白尿.最后通过蛋白尿的分子量的分析结合临床表现及肾穿刺活检对病理性蛋白尿进行的病理病因确定蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序.是真性蛋白尿还是假性蛋白尿根据尿肾功能小时尿蛋白定量病史及临床可以排除假性蛋白尿蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊
8、断程序.如何区分是功能性蛋白尿体位性蛋白尿病理性蛋白尿功能性蛋白尿诱因明显诱因可去除蛋白尿可消除mg/24h蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序蛋白尿的临床诊断程序体位性蛋白尿体位性蛋白尿 与体位有关立位出现卧位消失与体位有关立位出现卧位消失 g/24hg/24h多见于青年多见于青年部分病人可出现轻度系膜增生性肾小球肾炎部分病人可出现轻度系膜增生性肾小球肾炎很少高血压和肾功能不全很少高血压和肾功能不全宜随访无须治疗预后好宜随访无须治疗预后好蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序病理性蛋白尿排除前两者可以确定持续存在肾脏病变引起难以明确者
9、宜早肾脏活检穿刺病理检查蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序.病理性蛋白尿的定位分析尿圆盘电泳或者尿肾功能的方法进行定位分析小分子量蛋白质道尔顿溢出性蛋白如血红蛋白肌红蛋白蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序.病理性蛋白尿的定位分析肾小管不能充分吸收肾小球的小分子蛋白质如微球蛋白溶菌酶肾小管性蛋白尿g/24h蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序.病理性蛋白尿的定位分析中分子量蛋白质道尔顿白蛋白大分子量蛋白质 道尔顿IgG IgA TH蛋白蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序.
10、病理性蛋白尿的定位分析肾小球性蛋白尿表现为中大分子量的蛋白质以白蛋白增高为主蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序.病理性蛋白尿的定位分析混合性蛋白尿小中大分子量的蛋白质皆有球管损伤明显蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序.蛋白尿的定量及病因的确定通过对尿蛋白的分子量进行分析对肾脏病变进行初步定位通过对尿蛋白的定量对肾脏病变的范围进行初步估计蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序蛋白尿的临床诊断程序.蛋白尿的定量及病因的确定蛋白尿的定量及病因的确定肾小管性的蛋白尿定量肾小管性的蛋白尿定量通常通常 g/24hg
11、/24h肾小球性的蛋白尿定量肾小球性的蛋白尿定量通常通常 g/24hg/24h肾病综合征肾病综合征.5g/24h.5g/24h 并伴有低白蛋白血症并伴有低白蛋白血症蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序蛋白尿的临床诊断程序 .蛋白尿的定量及病因的确定蛋白尿的定量及病因的确定病理性蛋白尿的病因分析病理性蛋白尿的病因分析继发性疾病继发性疾病结缔组织疾病如结缔组织疾病如代谢性疾病如痛风糖尿病代谢性疾病如痛风糖尿病血液系统疾病如白血病淋巴瘤多发性骨髓瘤血液系统疾病如白血病淋巴瘤多发性骨髓瘤蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序.蛋白尿的定量及病因
12、的确定病理性蛋白尿的病因分析肿瘤相关性肾病多发性骨髓瘤实体瘤遗传性肾病如眼耳肾综合征感染相关性肾病如乙肝相关性肾病蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n蛋白尿的临床诊断程序.蛋白尿的定量及病因的确定病理性蛋白尿的病因分析原发性肾小球疾病排除继发结合肾穿刺活检病理检查蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n临床对蛋白尿的分析的注意问题.蛋白尿的多少与肾脏病变程度没有确切的对应关系.长期大量的蛋白尿对肾小管有损伤，对大量蛋白尿应于重视蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路n n临床对蛋白尿的分析的注意问题.蛋白尿由少变多时，通常表示病变加重；治疗后，尿蛋白由多变少时，有两种可能治疗有效或者肾脏病变恶化，可以通过肌酐清除率鉴别n n.对于体位性蛋白尿宜长期随访观察
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