单元危重病人观察.pptx

第十一单元 危重病人病情 观察及护理凡凡病病情情严严重重，随随时时可可能能发发生生生生命命危危险险的的病病人人，均均称称为为危危重重病病人人。危危重重病病人人需需要要护护工工配配合合医医护护人人员员给予细致严密的观察、及时的抢救和精心的护理。给予细致严密的观察、及时的抢救和精心的护理。病病情情观观察察是是护护理理危危重重病病人人的的先先决决条条件件，如如病病人人生生命命体体征征，瞳瞳孔孔、意意识识，排排泄泄物物，精精神神状状态态的的改改变变等等，都都能能帮帮助助识识别别危危重重病病人人的的情情况况。一一旦旦发发现现病病情情有变化，应及时报告医生与护士。有变化，应及时报告医生与护士。第一节 危重病人病情观察一、意识观察一、意识观察意识障碍按程度轻重分为：意识障碍按程度轻重分为：1 1嗜睡嗜睡病人整日处于睡眠状态，病人整日处于睡眠状态，呼唤能醒呼唤能醒，能正确、，能正确、简单而缓慢地简单而缓慢地回答问题回答问题，随即又入睡。，随即又入睡。2 2意识模糊意识模糊表情淡漠，对周围环境漠不关心，答语简短迟表情淡漠，对周围环境漠不关心，答语简短迟钝，对钝，对时间时间、地点地点、人物的定向力人物的定向力完全或部分发生完全或部分发生障碍障碍。3 3谵妄谵妄 意意识识模模糊糊，伴伴有有知知觉觉障障碍碍和和注注意意力力丧丧失失，表表现现为为语语无无伦伦次次、幻幻想想、幻幻听听、躁躁动动不不安安，对对刺刺激激反反应应增强，但多不正确。增强，但多不正确。4 4昏睡昏睡病病人人处处于于熟熟睡睡状状态态，不不易易唤唤醒醒，在在强强刺刺激激下下，如如大大声声唤唤其其姓姓名名或或压压迫迫眶眶上上神神经经，勉勉强强可可唤唤醒醒，但但毫无表情，答非所问，很快又再入睡。毫无表情，答非所问，很快又再入睡。5 5昏迷昏迷高度的意识障碍，按其程度可分为：高度的意识障碍，按其程度可分为：(1)(1)浅浅昏昏迷迷 自自主主运运动动丧丧失失，对对周周围围事事物物及及声声光光刺刺激激均均无无反反应应(如如呼呼喊喊等等语语言言刺刺激激)，但但对对强强烈烈的的刺刺激激(如如压压迫迫眶眶上上神神经经)病病人人可可出出现现痛痛苦苦表表情情。生生理理反反射射均均存存在在，生生命命体体征征无无明明显显变变化化，有有大大小小便便潴潴留留或失禁。或失禁。(2)(2)深深昏昏迷迷 各各种种刺刺激激均均无无反反应应。全全身身肌肌肉肉松松弛弛，呼呼吸吸不不规规则则，有有呼呼吸吸暂暂停停或或叹叹息息样样呼呼吸吸，血血压压下降下降，大小便失禁大小便失禁，偶尔潴留。，偶尔潴留。二、皮肤观察二、皮肤观察1 1颜色颜色肝肝胆胆疾疾病病往往往往出出现现皮皮肤肤及及巩巩膜膜黄黄染染，中中毒毒性性休克和休克和大出血大出血病人病人皮肤苍白皮肤苍白，缺氧缺氧时则引起时则引起紫绀紫绀。2 2温度温度与与湿度湿度出出现现皮皮肤肤湿湿冷冷，面面色色苍苍白白、大大汗汗、血血压压下下降降，是是末末梢梢循循环环障障碍碍严严重重的的表表现现，应应及及时时报报告告医医生生与与护士，立即进行抢救。护士，立即进行抢救。三、瞳孔观察三、瞳孔观察瞳瞳孔孔变变化化是是颅颅内内疾疾病病、药药物物中中毒毒等等疾疾病病病病情情变变化化的的一一个个重重要要指指征征。认认真真、细细致致、准准确确地地观观察察瞳瞳孔孔的的变变化化，对对病病人人疾疾病病的的诊诊断断、治治疗疗及及抢抢救救都都有有极极其其重重要要的的意意义义。观观察察瞳瞳孔孔包包括括瞳瞳孔孔大大小小、对光反应对光反应两个方面两个方面。1.1.瞳孔大小瞳孔大小的变化的变化正正常常人人的的瞳瞳孔孔呈呈圆圆形形，边边缘缘整整齐齐，两两侧侧对对等等，自然光线下自然光线下直径直径约为约为2 25mm5mm(毫米毫米)。(1)(1)瞳瞳孔孔散散大大 瞳瞳孔孔直直径径5mm5mm。双双侧侧瞳瞳孔孔散散大，见于大，见于颅内压增高颅内压增高、颠茄类中毒颠茄类中毒、濒死濒死病人。病人。(2)(2)瞳瞳孔孔缩缩小小 瞳瞳孔孔直直径径2mm2mm。双双侧侧瞳瞳孔孔缩缩小，可见于小，可见于有机磷农药有机磷农药、氯丙嗪氯丙嗪、吗啡吗啡中毒者。中毒者。(3)(3)瞳瞳孔孔不不等等大大。两两侧侧瞳瞳孔孔大大小小不不一一，见见于于颅内疾病颅内疾病(脑疝脑疝)患者。患者。2 2瞳孔对光反应瞳孔对光反应拇拇指指和和食食指指分分开开上上下下眼眼睑睑，露露出出眼眼球球，用用聚聚光光手手电电筒筒直直接接照照射射瞳瞳孔孔，观观察察瞳瞳孔孔对对光光线线的反应。的反应。正正常常人人，当当光光线线照照射射时时瞳瞳孔孔立立即即缩缩小小；移移去去光光线线或或闭闭合合眼眼睑睑后后即即恢恢复复，称称瞳瞳孔孔对对光光反反应灵敏应灵敏。直直接接照照射射时时瞳瞳孔孔大大小小不不随随光光线线刺刺激激而而变变化化，称称瞳瞳孔孔对对光光反反应应消消失失，常常见见于于危危重重或或昏昏迷迷病病人。人。第二节 危重病人护理 危重病人的危重病人的特点特点是病情是病情重而复杂重而复杂，变化快变化快，细心观察病情，如有变化，应及时报告医生与护细心观察病情，如有变化，应及时报告医生与护士采取抢救或护理措施：士采取抢救或护理措施：一、眼的护理一、眼的护理眼睛不能自行闭合的病人，由于眨眼少，角眼睛不能自行闭合的病人，由于眨眼少，角膜干燥而易发生溃疡，并发结膜炎，可膜干燥而易发生溃疡，并发结膜炎，可涂涂盐酸金盐酸金霉素霉素眼膏眼膏或或盖凡士林纱布盖凡士林纱布以以保护角膜保护角膜。二、口腔护理二、口腔护理做好口腔护理工作，做好口腔护理工作，保持口腔清洁保持口腔清洁，增进病人，增进病人的食欲，的食欲，防止防止口腔口腔炎症炎症发生。发生。三、皮肤的护理三、皮肤的护理认真认真做到做到“五勤五勤”，即勤翻身、勤擦洗、勤更，即勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤按摩、勤整理，换、勤按摩、勤整理，防止褥疮防止褥疮发生。发生。四、肢体被动锻炼四、肢体被动锻炼病情许可时，每天给病人做病情许可时，每天给病人做2 23 3次次肢体被动运肢体被动运动动，如伸屈、内展、外旋等活动；并做，如伸屈、内展、外旋等活动；并做按摩按摩，促进，促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防静预防静脉血栓脉血栓的形成。的形成。五、保持呼吸道通畅五、保持呼吸道通畅1 1病人体位病人体位昏迷昏迷病人应取病人应取仰卧位仰卧位，头侧向一边头侧向一边。预防呼吸。预防呼吸困难、窒息。困难、窒息。2 2协助咳嗽协助咳嗽清醒者清醒者应鼓励其定时做应鼓励其定时做深呼吸深呼吸或轻或轻拍背部拍背部以助以助分泌物咳出。分泌物咳出。3 3协助排痰协助排痰昏迷昏迷病人有呼吸道的分泌物时，可用注射器吸病人有呼吸道的分泌物时，可用注射器吸痰，保持呼吸道通畅。痰，保持呼吸道通畅。注射器吸痰法：一般可用注射器吸痰法：一般可用5050毫升或毫升或100100毫升注射毫升注射器连接导管进行抽吸。器连接导管进行抽吸。六、大小便护理六、大小便护理尿尿潴潴留留病病人人，可可在在无无菌菌操操作作下下导导尿尿，减减轻轻病病人人的的痛痛苦苦。留留置置导导尿尿管管病病人人，要要保保持持引引流流管管通通畅畅，并并防止防止泌尿道泌尿道感染感染。便便秘秘、大大便便干干结结的的病病人人，用用通通便便法法不不能能排排便便时，可戴手套帮助时，可戴手套帮助掏出粪便掏出粪便。大大小小便便失失禁禁病病人人，要要注注意意及及时时擦擦洗洗，并并更更换换衣物保持干燥、清洁衣物保持干燥、清洁。七、安全护理七、安全护理意识丧失、谵妄、躁动的病人要注意保护其意识丧失、谵妄、躁动的病人要注意保护其安全，使用安全，使用保护用具保护用具以以防止摔伤防止摔伤。牙关紧闭、抽。牙关紧闭、抽搐的病人，用搐的病人，用压舌板压舌板裹上数层纱布放于上下磨牙裹上数层纱布放于上下磨牙(臼齿臼齿)之间，之间，以免以免因咀嚼肌痉挛而因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头咬伤舌头。室。室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起病人抽搐。激而引起病人抽搐。八、吸氧的一般知识八、吸氧的一般知识氧氧气气吸吸入入疗疗法法是是常常用用的的急急救救措措施施之之一一，通通过过给给氧氧来来提提高高病病人人血血氧氧饱饱和和度度，纠纠正正缺缺氧氧，任任何何原原因因引引起起病病人人出出现现呼呼吸吸困困难难、紫紫绀绀、脉脉搏搏增增快快等等缺缺氧情况时，应氧情况时，应及时给予氧气吸入及时给予氧气吸入。1 1导管吸氧法导管吸氧法(1)(1)侧侧鼻鼻导导管管法法 将将一一根根细细导导管管插插入入一一侧侧鼻鼻孔孔，达达鼻鼻咽咽部部，此此法法节节省省氧氧气气，但但刺刺激激鼻鼻黏黏膜膜，长时间应用，病人感觉不适。长时间应用，病人感觉不适。物品准备 氧气装置一套小药杯内盛凉开水，鼻导管、棉签、扳手、胶布。小药杯内盛凉开水，鼻导管、棉签、扳手、胶布。操作步骤操作步骤1 1）给给氧氧 携携用用物物至至床床边边向向病病人人解解释释给给氧氧的的目目的的、方方法法协协助助平平卧卧、侧侧卧卧或或半半卧卧位位开开氧氧气气总总开开关。关。开开流流量量表表检检查查鼻鼻导导管管是是否否通通畅畅若若导导管管通通畅畅则则关关流流量量表表棉棉签签蘸蘸温温水水清清洁洁鼻鼻腔腔连连接鼻导管接鼻导管调氧气流量。调氧气流量。检检查查氧氧气气是是否否通通畅畅（导导管管末末端端插插入入盛盛有有温温开开水水的的小小药药杯杯内内，有有气气泡泡逸逸出出即即通通畅畅）如如氧氧气气通通畅畅将将鼻鼻导导管管插插入入老老人人鼻鼻孔孔内内（深深度度以以病病人人鼻鼻尖尖至至耳耳垂的垂的2/32/3为宜）为宜）吸吸氧氧固固定定导导管管观观察察用用氧氧效效果果及及有无用氧故障。有无用氧故障。2 2）停停氧氧 取取下下鼻鼻导导管管关关闭闭流流量量开开关关关关闭闭总总开开关关打打开开流流量量开开关关放放余余气气后后再再关关闭闭关关好好清清洁洁老人局部。老人局部。2)2)注意事项注意事项 湿化瓶内装入湿化瓶内装入1/31/3或或1/21/2冷开水，湿化冷开水，湿化瓶定期消毒；持续吸氧者，每日更换鼻导瓶定期消毒；持续吸氧者，每日更换鼻导管管2 2次，双侧鼻孔交替插管；防止导管阻塞。次，双侧鼻孔交替插管；防止导管阻塞。注意注意用氧安全用氧安全，切实，切实做好做好“四防四防”即：即：防震防震、防火防火、防热防热、防油防油。(2)(2)双侧鼻导管法双侧鼻导管法适合长期使用。擦净病人鼻腔，特制双侧鼻导适合长期使用。擦净病人鼻腔，特制双侧鼻导管连接橡胶管，将鼻导管插入双鼻孔内，深度约管连接橡胶管，将鼻导管插入双鼻孔内，深度约l l厘厘米。米。2 2氧气枕使用方法氧气枕使用方法抢抢救救危危重重病病人人、转转移移病病人人途途中中或或在在家家庭庭中中，可可用用氧氧气气枕枕代代替替氧氧气气装装置置。氧氧气气枕枕为为长长方方形形橡橡胶胶枕，枕角有橡胶管，上有调节器以调节氧气流量。枕，枕角有橡胶管，上有调节器以调节氧气流量。使使用用前前先先将将枕枕内内灌灌满满氧氧气气，接接上上湿湿化化瓶瓶、导管，调节流量即可给氧。导管，调节流量即可给氧。新新购购的的氧氧气气枕枕内内含含有有粉粉粒粒，充充气气前前应应用用自自来来水水灌灌满满氧氧气气枕枕，在在枕枕外外用用手手揉揉捏捏放放水水，反反复复多多次次清清洗洗，直直到到放放出出的的水水洁洁净净为为止止。防防止止引引起起吸入性肺炎吸入性肺炎，甚至有，甚至有窒息窒息的危险。的危险。3 3氧流量观察氧流量观察病病人人使使用用氧氧气气过过程程中中，要要随随时时观观察察用用氧氧情情况况。根根据据病病人人缺缺氧氧症症状状的的轻轻重重，随随时时调调节节氧氧流流量量。轻轻度度 1 12 2升升/分分，中中度度 2 24 4升升/分分，重重度度 4 46 6升升/分。分。谢 谢！