心血管科-心痹(风湿性心脏病)中医临床路径(试行版).doc

心痹（风湿性心脏病）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为风湿性心脏病的住院患者。一、心痹（风湿性心脏病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为心痹。西医诊断：第一诊断为风湿性心脏病（ICD-10编码：101.901，109.901）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会中医内科常见病临床诊疗指南（ZYYXH/T121-2008）、现代中医心血管病学（人民卫生出版社2006年版）及中医病证诊断疗效标准（1995年中华人民共和国中医药行业标准）等制定。（2）西医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材内科学第6版（人民卫生出版社，2005年）。2.证候诊断参照国家中医重点专科心痹（风湿性心脏病）协作组制定的“心痹（风湿性心脏病）中医诊疗方案”。心痹（风湿性心脏病）临床常见证候：热毒侵心证心肺两虚证心肾阳虚证阳气虚衰，血瘀水停证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科心痹（风湿性心脏病）协作组制定的“心痹（风湿性心脏病）中医诊疗方案”。1.诊断明确，第一诊断为心痹（风湿性心脏病）。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合心痹（风湿性心脏病）的患者。2.患者心功能II或III级，适合内科保守治疗，无手术指征、或拒绝手术者，及手术后患者，可进入本路径。3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质；（3）凝血功能检查；（4）血压、心电图、6分钟步行试验；（5）胸部X线片；（6）二维超声心动图。2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择咽拭子培养、抗“O”、血沉、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、蛋白电泳、免疫球蛋白、脑钠肽（BNP）、心肌酶、肌钙蛋白、24小时动态心电图等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）热毒侵心证：清热解毒，养心安神。（2）心肺两虚证：补益心肺。（3）心肾阳虚证：补益心肾，温阳利水。（4）阳气虚衰，血瘀水停证：温阳益气，活血利水。2.辨证选择静脉滴注中药注射液3.针灸治疗4.内科基础治疗5.护理调摄（九）出院标准1.病情平稳，主要症状如胸闷、气短、乏力、呼吸困难、水肿等有所改善，心功能提高一级以上（NYHA）。2.六分钟步行试验、胸部X线片、BNP检测等显示心功能明显改善。3.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析1.病情变化，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有非风湿性心脏病的心血管疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。3.治疗过程中发生了病情变化，出现相关并发症如严重心律失常、肺部感染、血栓栓塞、感染性心内膜炎等，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。二、心痹（风湿性心脏病）中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为心痹（风湿性心脏病）（ICD-10编码：101.901，109.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日14天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第1天） 年 月 日（第23天）主要诊疗工作采集中医四诊信息，进行中医证候诊断询问病史与体格检查完成首次病程记录和病历书写初步拟定诊疗方案密切观察、防治并发症与患者及家属沟通，交代病情及注意事项采集中医四诊信息，进行中医证候诊断完善内科基础治疗完成病历书写和病程记录上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案完成入院检查重点医嘱长期医嘱内科护理常规一级护理，病重通知心电监测体重尿量等检测规定饮食计划辨证使用中药汤剂辨证使用中成药或中药注射液内科基础治疗根据病人病情给予相应的针灸、按摩等中医特色治疗临时医嘱完善入院检查血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、心肌损伤标记物、电解质、血脂、血糖、凝血功能需要时可检测咽拭子培养、抗“O”、血沉、hs-CRP、蛋白电泳、免疫球蛋白、BNP心电图胸部X线片心脏超声需要时可行24小时动态心电图长期医嘱内科护理常规一级护理，病重通知心电监测体重尿量等检测规定饮食计划辨证使用中药汤剂辨证使用中成药或中药注射液内科基础治疗根据病人病情给予相应的针灸、按摩等中医特色治疗临时医嘱继续完善入院检查需要时可复查血电解质、hs-CRP、BNP主要护理工作护理常规完成护理记录观察并记录病情变化及救治过程配合监护和治疗静脉抽血配合医生治疗制定规范的护理措施生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者的康复和锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 年 月 日住院第47天 年 月 日住院第814天主要诊疗工作心电监护上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断治疗效果、预后评估上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院完成上级医师查房记录采集中医四诊信息 进行中医证候判断，调整方药加强中医特色疗法的评价与实施预后和出院评估强调健康宣教重点医嘱长期医嘱内科护理常规一级护理规定饮食计划口服中药汤剂静点中药注射液内科基础治疗病情平稳者予中医特色疗法临时医嘱复查异常检查病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱内科护理常规病情平稳可二级护理规定饮食计划口服中药汤剂内科基础治疗病情平稳者予中医特色疗法临时医嘱复查异常检查需要时复查动态心电图需要时复查心脏超声病情变化时随时进行中医辨证主要护理工作配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复配合健康宣教配合治疗生活与心理护理根据患者病情指导患者的康复配合健康宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名