心血管科-心痹(风湿性心脏病)中医临床路径(试行版).doc

心痹（风湿性心脏病）中医临床路径

路径说明：本路径适用于西医诊断为风湿性心脏病的住院患者。
一、心痹（风湿性心脏病）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为心痹。
西医诊断：第一诊断为风湿性心脏病（ICD-10编码：101.901，109.901）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T121-2008）、《现代中医心血管病学》（人民卫生出版社2006年版）及《中医病证诊断疗效标准》（1995年中华人民共和国中医药行业标准）等制定。
（2）西医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《内科学》第6版（人民卫生出版社，2005年）。
2.证候诊断
参照国家中医重点专科心痹（风湿性心脏病）协作组制定的“心痹（风湿性心脏病）中医诊疗方案”。
心痹（风湿性心脏病）临床常见证候：
热毒侵心证
心肺两虚证
心肾阳虚证
阳气虚衰，血瘀水停证
（三）治疗方案的选择
参照国家中医重点专科心痹（风湿性心脏病）协作组制定的“心痹（风湿性心脏病）中医诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为心痹（风湿性心脏病）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合心痹（风湿性心脏病）的患者。
2.患者心功能II或III级，适合内科保守治疗，无手术指征、或拒绝手术者，及手术后患者，可进入本路径。
3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血；
（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质；
（3）凝血功能检查；
（4）血压、心电图、6分钟步行试验；
（5）胸部X线片；
（6）二维超声心动图。
2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择咽拭子培养、抗“O”、血沉、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、蛋白电泳、免疫球蛋白、脑钠肽（BNP）、心肌酶、肌钙蛋白、24小时动态心电图等。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药
（1）热毒侵心证：清热解毒，养心安神。
（2）心肺两虚证：补益心肺。
（3）心肾阳虚证：补益心肾，温阳利水。
（4）阳气虚衰，血瘀水停证：温阳益气，活血利水。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.针灸治疗
4.内科基础治疗
5.护理调摄
（九）出院标准
1.病情平稳，主要症状如胸闷、气短、乏力、呼吸困难、水肿等有所改善，心功能提高一级以上（NYHA）。
2.六分钟步行试验、胸部X线片、BNP检测等显示心功能明显改善。
3.没有需要住院治疗的并发症。
（十）变异及原因分析
1.病情变化，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并有非风湿性心脏病的心血管疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。
3.治疗过程中发生了病情变化，出现相关并发症如严重心律失常、肺部感染、血栓栓塞、感染性心内膜炎等，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
二、心痹（风湿性心脏病）中医临床路径标准住院表单
适用对象：第一诊断为心痹（风湿性心脏病）（ICD-10编码：101.901，109.901）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日≤14天 实际住院日： 天
时间
年 月 日
（第1天）
年 月 日
（第2～3天）
主
要
诊
疗
工
作
□采集中医四诊信息，进行中医证候诊断
□询问病史与体格检查
□完成首次病程记录和病历书写
□初步拟定诊疗方案
□密切观察、防治并发症
□与患者及家属沟通，交代病情及注意事项
□采集中医四诊信息，进行中医证候诊断
□完善内科基础治疗
□完成病历书写和病程记录
□上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案
□完成入院检查
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□一级护理，病重通知
□心电监测
□体重尿量等检测
□规定饮食计划
□辨证使用中药汤剂
□辨证使用中成药或中药注射液
□内科基础治疗
□根据病人病情给予相应的针灸、按摩等中医特色治疗
临时医嘱
□完善入院检查
□血常规、尿常规、便常规
□肝功能、肾功能、心肌损伤标记物、电解质、血脂、血糖、凝血功能
□需要时可检测咽拭子培养、抗“O”、血沉、hs-CRP、蛋白电泳、免疫球蛋白、BNP
□心电图
□胸部X线片
□心脏超声
□需要时可行24小时动态心电图
长期医嘱
□内科护理常规
□一级护理，病重通知
□心电监测
□体重尿量等检测
□规定饮食计划
□辨证使用中药汤剂
□辨证使用中成药或中药注射液
□内科基础治疗
□根据病人病情给予相应的针灸、按摩等中医特色治疗
临时医嘱
□继续完善入院检查
□需要时可复查血电解质、hs-CRP、BNP
主要
护理
工作
□护理常规
□完成护理记录
□观察并记录病情变化及救治过程
□配合监护和治疗
□静脉抽血
□配合医生治疗
□制定规范的护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性分层指导患者的康复和锻炼
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
年 月 日
住院第4～7天
年 月 日
住院第8～14天
主
要
诊
疗
工
作
□心电监护
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□治疗效果、预后评估

□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断，调整方药
□加强中医特色疗法的评价与实施
□预后和出院评估
□强调健康宣教
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□一级护理
□规定饮食计划
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□内科基础治疗
□病情平稳者予中医特色疗法
临时医嘱
□复查异常检查
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□内科护理常规
□病情平稳可二级护理
□规定饮食计划
□口服中药汤剂
□内科基础治疗
□病情平稳者予中医特色疗法
临时医嘱
□复查异常检查
□需要时复查动态心电图
□需要时复查心脏超声
□病情变化时随时进行中医辨证
主要护理工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复
□配合健康宣教
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复
□配合健康宣教
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
责任
护士
签名

医师
签名