第十章呼吸系统疾病.pptx

儿科学儿科学儿科学第十章 呼吸系统疾病泸州医学院附属医院 刘 斌第十章 呼吸系统疾病急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染1 主要内容 肺炎肺炎第十章 呼吸系统疾病第一节第一节 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（AURIAURI）第一节 急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection AURv 由各种病原引起的上呼吸道炎症由各种病原引起的上呼吸道炎症.主要侵犯鼻、鼻主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。是小儿最常见的疾病。咽和咽部。是小儿最常见的疾病。一、病因一、病因v1 1.病毒所致病毒所致AURIAURI者占者占90%90%以上以上v2 2.亦可继发细菌感染，肺炎支原体不少见亦可继发细菌感染，肺炎支原体不少见第一节 急性上呼吸道感染第九章第一节第九章第一节第一节 急性上呼吸道感染呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus)(Influenza virus)(Influenza virus)副流感病毒副流感病毒(Para influenza virus)腺病毒腺病毒(Adenovirus)第一节 急性上呼吸道感染（一）（一）一般类型上感v1.局部症状：鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、咽痛等v2.全身症状：发热、头痛、乏力、呕吐、腹泻、腹痛等 婴幼儿：全身症状重，局部症状轻 年长儿：全身症状轻，局部症状重v3.体征：咽充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大第一节 急性上呼吸道感染第九章第一节第九章第一节第一节 急性上呼吸道感染（二）两种特殊类型上感v1.疱疹性咽峡炎（herpangina)柯萨奇(coxsackie)A组病毒引起，夏秋季多见高热、咽痛、流涎、拒食咽充血、咽峡部有24mm大小疱疹病程1周左右第一节 急性上呼吸道感染第一节 急性上呼吸道感染第九章第一节第九章第一节第一节 急性上呼吸道感染第一节 急性上呼吸道感染v2.咽结合膜热(pharyngo-conjunctival fever)腺病毒(adenovirus)3、7型致病，春夏季流行高热、咽痛、眼结合膜炎，可伴颈及耳后淋巴 结肿大。病程12周。第一节 急性上呼吸道感染第一节 急性上呼吸道感染三、并发症三、并发症v1.波及邻近器官：中耳炎、鼻窦炎、结膜炎、咽后壁脓肿等v2.向下蔓延：支气管炎、肺炎v3.变态反应：链球菌感染可引起急性肾炎、风湿热v4.发热：热性惊厥(高热惊厥)第一节 急性上呼吸道感染典型热性惊厥的特点：v1.FC是小儿时期最常见的惊厥性疾病，发作年龄6月3岁。v2.患儿常有FC家族史。v3.FC发生在热性疾病的初期、体温骤然升高 时，70%与上感有关，也可伴发于其他发热性疾病，但不包括颅内病变引起的惊厥。第一节 急性上呼吸道感染典型热性惊厥的特点：v4.惊厥为全身性发作，持续数秒至十多分钟,可伴有发作后短暂嗜睡，不留神经系统体征。v5.一次热程中大多发作一次。v6.惊厥后1周做EEG正常。第一节 急性上呼吸道感染四、实验室检查四、实验室检查v1.病毒感染者WBC正常或者偏低，淋巴升高，可作病毒分离或者血清学检查v2.细菌感染者WBC升高、N升高，可作咽拭子培养了解病原菌第一节 急性上呼吸道感染五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断v1.流行性感冒(Epidemic influenza)v2.急性传染病(Acute infections disease)早期上感为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流脑、百日咳等 v3.急性阑尾炎 腹痛先于发热第一节 急性上呼吸道感染目的：防止交叉感染，预防并发症v1.一般治疗：休息、多饮水、保持良好的周围环境v2.病因治疗 抗病毒 三氮唑核苷1015mg/kg/d中成制剂：双黄莲，清开灵等 抗细菌 PNC 510万u/kg/d SMZco 2550mg/kg/d第一节 急性上呼吸道感染v3.对症治疗高热：对乙酰氨基酚 1015mg/kg/次(泰诺林)、APC 10mg/kg/次、布洛芬 10mg/kg/次(安瑞克,托恩)咽痛：含服咽喉片第一节 急性上呼吸道感染七、预 防v锻炼、隔离第一节 急性上呼吸道感染第十章 小儿呼吸系统疾病第二节第二节 肺炎肺炎（pneumoniapneumonia）第二节第二节 肺炎肺炎 肺炎肺炎pneumoniav我国住院儿童死亡的第一位原因。肺炎占婴儿死我国住院儿童死亡的第一位原因。肺炎占婴儿死亡率的亡率的23.9%23.9%。为小儿四病防治之首。为小儿四病防治之首。分类分类 Classification in Clinicv（一）病理分类（一）病理分类 支气管肺炎支气管肺炎（小叶性）（小叶性）大叶性肺炎大叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎 v（二）病因分类（二）病因分类 病毒性肺炎病毒性肺炎 细菌性肺炎细菌性肺炎 支原体肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 原虫性肺炎原虫性肺炎 非感染病因所致肺炎非感染病因所致肺炎第二节第二节 肺炎肺炎 第九章第二节第九章第二节第二节第二节 肺炎肺炎 图图8 8 肺小叶模式肺小叶模式静脉软骨平滑肌动脉毛细血管细支气管终末细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡肺小叶：肺小叶：每个细支气管连同它的各级分支和肺泡构成的底朝表每个细支气管连同它的各级分支和肺泡构成的底朝表面，尖指肺门的锥体形结构称之，每叶肺约有面，尖指肺门的锥体形结构称之，每叶肺约有50508080个。个。第二节第二节 肺炎肺炎 v（三）病程分类（三）病程分类 急性（急性（1 1个月内）个月内）迁延性（迁延性（1 13 3个月）个月）慢性（慢性（3 3个月以上）个月以上）v（四）病情分类（四）病情分类 轻症：呼吸系统症状为主轻症：呼吸系统症状为主 无全身中毒症状无全身中毒症状 重症：除呼吸系统受累外重症：除呼吸系统受累外 其它系统亦受累其它系统亦受累 全身中毒症状明显全身中毒症状明显第二节第二节 肺炎肺炎 v（五）临床表现是否典型分类（五）临床表现是否典型分类 典型性肺炎典型性肺炎 非典型性肺炎非典型性肺炎 WHOWHO命名为严重急性呼吸道综合征命名为严重急性呼吸道综合征(severe(severe acute respiratory syndrome SARSacute respiratory syndrome SARS）v（六）发生肺炎的地区进行分类（六）发生肺炎的地区进行分类 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 第二节第二节 肺炎肺炎 一、支气管肺炎支气管肺炎的病因v 1.发达国家以病毒为主v 2.发展中国家以细菌为主v 3.近年肺炎支原体肺炎有增多趋势全年发病，冬春较多，占住病患儿人数的2550。2岁多见.第二节第二节 肺炎肺炎 二、病理二、病理v1.肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润，肺泡内充满渗出物，呈点片状病灶。v2.病灶可融合成片,累及多个肺小叶。v3.可导致管腔阻塞引起肺气肿或肺不张。第二节第二节 肺炎肺炎 第二节第二节 肺炎肺炎 三、病理生理三、病理生理病病原原体体支气管粘膜支气管粘膜充血充血,水肿水肿肺泡肺泡壁充血壁充血,水肿水肿.肺泡内肺泡内充满炎症充满炎症渗出物渗出物毒毒 素素管腔狭窄管腔狭窄甚至闭塞甚至闭塞肺气肿肺气肿肺不张肺不张通气功能通气功能障碍障碍换气功能换气功能障碍障碍缺缺O O2 2COCO2 2潴潴留留呼吸功能不全呼吸功能不全酸碱失衡酸碱失衡循环系统改变循环系统改变神经系统改变神经系统改变消化系统改变消化系统改变毒血症毒血症第二节第二节 肺炎肺炎 三、病理生理v1.1.呼吸功能不全 缺氧CO2潴留 紫绀紫绀心率增加呼吸增加 鼻扇三凹征呼衰第二节第二节 肺炎肺炎 三、病理生理、v2.2.酸碱失衡及电解质紊乱 缺氧CO2潴留需氧代谢障碍酸性代谢产物代谢性酸中毒呼吸性酸中毒第二节第二节 肺炎肺炎 三、病理生理v 3.3.循环系统循环系统病原体病原体毒素毒素缺氧缺氧肺动脉高压肺动脉高压心肌炎心肌炎心衰心衰第二节第二节 肺炎肺炎 三、病理生理v4 4、神经系统神经系统缺氧缺氧CO2CO2潴留潴留脑血管扩张脑血管扩张通透性增加通透性增加颅内压增加水钠潴留水钠潴留脑水肿Na-KNa-K离子泵转运功能障碍离子泵转运功能障碍ATPATP生成减少生成减少乳酸堆积乳酸堆积第二节第二节 肺炎肺炎 三、病理生理v 5.5.胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱低氧血症 毒血症粘膜糜烂粘膜糜烂 出血出血上皮细胞上皮细胞坏死脱落坏死脱落胃胃肠肠功功能能紊紊乱乱厌食厌食腹胀腹胀腹泻腹泻出血出血第二节第二节 肺炎肺炎 啰音的产生机制啰音的产生机制粗湿啰音粗湿啰音中湿啰音中湿啰音细湿啰音细湿啰音低调低调高调高调第九章第二节第九章第二节第二节第二节 肺炎肺炎 四、临床表现四、临床表现v（一）一般肺炎的临床表现 1.发热 2.咳嗽 3.气促(鼻扇、三凹征，点头呼吸）4.紫绀 5.肺部固定的中细湿罗音以脊柱旁、腋下较明显 6.全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁、腹泻、呕吐等第二节第二节 肺炎肺炎 第二节第二节 肺炎肺炎 第二节第二节 肺炎肺炎 （二）（二）重症肺炎的临床表现v1 1.循环系统（常见心肌炎和心力衰竭）循环系统（常见心肌炎和心力衰竭）1 1）心肌炎的表现：）心肌炎的表现：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、心电图心电图STST段下移、段下移、T T波倒置波倒置第二节第二节 肺炎肺炎 v2 2）心力衰竭的表现：心率突然增快、HR160180次/分；呼吸困难、青紫加重、RR60次/分；肝脏迅速增大3cm，或短期内1.5cm以上；心音低钝、奔马律；突然烦躁不安,面色苍白或发灰,不能用原发病解释；少尿或无尿、颜面眼睑或双下肢浮肿。第二节第二节 肺炎肺炎 （二）（二）重症肺炎的临床表现v2.神经系统(中毒性脑病)轻度：烦躁、嗜睡、前囟隆起重度：意识障碍、惊厥、呼吸不规则v3.消化系统轻症：纳差、呕吐、腹泻重症：中毒性肠麻痹、消化道出血v4.DIC 血压下降、四肢凉、脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血第二节第二节 肺炎肺炎 五、并发症五、并发症v1.脓胸高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限、叩浊、呼吸音减弱或消失，胸部X线示肋膈角变钝。v2.脓气胸突然呼吸困难加重、剧咳、烦躁、积液上方叩诊鼓音。可形成张力性气胸，立位X线可见液气面。v3.肺大疱体积大者可引起呼吸困难,X线可见薄壁空洞第二节第二节 肺炎肺炎 脓脓 胸胸第二节第二节 肺炎肺炎 脓气胸脓气胸第九章第二节第九章第二节第二节第二节 肺炎肺炎 金葡菌肺炎并发气胸和肺大泡金葡菌肺炎并发气胸和肺大泡 病程第病程第1010天，右侧粘连性气胸，脏壁层胸膜增厚，天，右侧粘连性气胸，脏壁层胸膜增厚，肺下部见葡萄串状大泡。肺下部见葡萄串状大泡。第二节第二节 肺炎肺炎 六、实验室检查六、实验室检查v1.外周血检查 WBC 细菌性 WBC、N升高，核左移，有中毒颗粒病毒性 WBC正常/偏低，L升高；NBT（四唑氮蓝试验）细菌性升高；CRP细菌性升高。第二节第二节 肺炎肺炎 v2、病原学检查 细菌培养和涂片；病毒分离；病毒特异性抗原检测（免疫荧光技术、免疫酶法、放射免疫法等）；病毒特异性抗体检测（Elisa-IgM、抗体捕获实验等）；其它。第二节第二节 肺炎肺炎 七、七、X X线检查线检查v1.早期：肺纹理增粗v2.典型：小斑片状阴影 严重者可见融合的大片状阴影 伴有脓胸、脓气胸或肺大泡者则有相应的X改变。第二节第二节 肺炎肺炎 第二节第二节 肺炎肺炎 第二节第二节 肺炎肺炎 八、诊断八、诊断v 肺炎心衰诊断标准1.发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部固定的中细湿啰音即可诊断，必要时结合X片2.辨别病情轻重，有无并发症第二节第二节 肺炎肺炎 九、鉴别诊断九、鉴别诊断v 1.急性支气管炎 咳嗽为主要症状，啰音粗而不固定，X线示肺纹理增粗紊乱v2.肺结核 TB接触史、结核菌素试验（+）、无啰音、胸片有结核病灶，一般抗炎治疗无好转等第九章第二节第九章第二节第二节第二节 肺炎肺炎 v3.支气管异物有异物吸入史、呛咳、右侧可出现干啰音，X片示右侧的肺不张/肺气肿。v4.支气管哮喘患儿具有过敏体质、反复发作3次以上，气管扩张剂有明显疗效。第九章第二节第九章第二节第二节第二节 肺炎肺炎 十、治疗v原则：控制炎症，改善通气功能，对症治疗，防止和治疗并发症。第九章第二节第九章第二节第二节第二节 肺炎肺炎 （一）一般治疗v保持室内空气流通、呼吸道护理、合理营养注意水和电解质的补充.第二节第二节 肺炎肺炎 （二）病因治疗v1.抗生素原则：选敏感药物；早期治疗；联合用药；选局部浓度高的药物；足量足疗程。第二节第二节 肺炎肺炎 选药举例v1.1.不明致病菌肺炎：青氨苄v2.链球菌肺炎：青头孢唑啉v3.金葡肺炎：苯唑青、万古霉素 v4.流感嗜血杆菌肺炎：阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）v5.大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松氧哌嗪第二节第二节 肺炎肺炎 用药时间v体温正常后57天，症状体征消失后3天停药v支原体肺炎至少23周v金葡肺炎体温正常后23周,总疗程6周第二节第二节 肺炎肺炎 v2.抗病毒治疗：三氮唑核苷 干扰素v3.衣原体、支原体肺炎：红霉素 阿奇霉素v4.真菌性肺炎：两性霉素B 氟康唑第二节第二节 肺炎肺炎 （三）对症治疗v1.氧疗 鼻导管 0.51L/minv2.气道管理 保持呼吸道通畅 气道湿化v3.其他降温、止咳、平喘第二节第二节 肺炎肺炎 （四）激素的应用v适应症：1.中毒症状明显2.严重憋喘或呼衰3.感染中毒性休克4.脑水肿v剂量：地塞米松0.10.3mg/kg.d，最大1mg/kg.d疗程：35天第二节第二节 肺炎肺炎 （五）重症肺炎的治疗v1.心衰的治疗 1）洋地黄制剂:（增加心肌收缩力）西地兰（毛花甙丙）饱和量：新生儿2030ug/kg 2y:3040ug/kg 2y:2030ug/kg 用法：分次给药。首剂给1/2饱和量,余量分 两次，q6h1次。第二节第二节 肺炎肺炎 毒K 0.0070.01mg/kg/次（轻症）v 注意事项：只选一种洋地黄药物，不能与钙剂同用2）利尿剂:速尿3）可加用血管活性药物:酚妥拉明第二节第二节 肺炎肺炎 v2.感染性休克、脑水肿、呼衰治疗v3.腹胀的治疗 低钾者及时补钾 中毒性肠麻痹应禁食、胃肠减压v4.纠正水电解质与酸碱平衡第二节第二节 肺炎肺炎 （六）并发症治疗v脓胸、气胸可反复抽气、排脓（七）生物制剂v血浆、IVIG第二节第二节 肺炎肺炎 几种不同病原体肺炎特点几种不同病原体肺炎特点v 一、病毒性肺炎一、病毒性肺炎1.呼吸道合胞病毒肺炎 respiratory syncytial virus pneumonia RSV所致，最常见的病毒性肺炎；1y内多见，尤以26个月多见；病理特点：间质性炎症；临床特点：发热、呼吸困难、喘憋；X线特点：小点片状、斑片状阴影、肺气肿。第二节第二节 肺炎肺炎 第二节第二节 肺炎肺炎 v2.腺病毒肺炎 adenovirus pneumonia 3、7型腺病毒为主，11、21型次之 多见于6个月2岁小儿 病理特点：支气管和肺泡间质炎 临床特点：高热、中毒症状重、频咳、肺部体征出现晚。X线特点：改变出现早、持续时间长、大小不等斑片影或融合成大病灶。第二节第二节 肺炎肺炎 二、细菌性肺炎二、细菌性肺炎v1.金黄色葡萄球菌肺炎 staphylococcal aureus pneumonia 金黄色葡萄球菌引起 病理特点：肺组织广泛出血性坏死多发性小脓肿 临床特点：病情急重、驰张高热、啰音早化脓病灶表现、皮疹等 X线：肺大疱、肺脓肿、脓胸等 周围血WBC、N升高并有核左移第二节第二节 肺炎肺炎 第二节第二节 肺炎肺炎 第二节第二节 肺炎肺炎 第二节第二节 肺炎肺炎 三、其它微生物所致肺炎三、其它微生物所致肺炎v1.肺炎支原体肺炎 mycoplasma pneumoniae pneumonia 肺炎支原体引起 515y小儿及婴幼儿均易感染 临床特点：起病缓、热程长、顽固性剧咳体征不显、少数可有干湿鸣 X线：支气管肺炎的改变，常为单侧。弥漫性网状结节影片状阴影 第二节第二节 肺炎肺炎 pneumoniapneumonia2、衣原体肺炎 chlamydial pneumonia（1）衣原体感染引起（2）5y多为肺炎衣原体（3）病理特点：间质性肺炎（4）临床特点：起病缓、频咳且长达12月、无发热、可伴结膜炎（5）X线：幼儿间质改变、年长儿为浸润灶改变第二节第二节 肺炎肺炎 pneumoniapneumonia病案分析病案分析(一一)v患儿男，患儿男，5 5月，因发热、咳嗽月，因发热、咳嗽3 3天，加重伴气促及口唇紫天，加重伴气促及口唇紫绀半天入院。入院前绀半天入院。入院前3 3天，患儿受凉后出现流涕、鼻阻、天，患儿受凉后出现流涕、鼻阻、喷嚏，伴有低热，体温波动于喷嚏，伴有低热，体温波动于3838左右，同时伴有轻微左右，同时伴有轻微咳嗽，无气促及吼喘，当地医院治疗无好转。入院前半咳嗽，无气促及吼喘，当地医院治疗无好转。入院前半天咳嗽加重，出现阵阵痉咳，伴有明显气促、吼喘及口天咳嗽加重，出现阵阵痉咳，伴有明显气促、吼喘及口唇紫绀，阵阵烦躁不安。剧烈咳嗽时伴呕吐奶汁，精神唇紫绀，阵阵烦躁不安。剧烈咳嗽时伴呕吐奶汁，精神食欲明显下降，大便每日食欲明显下降，大便每日5 5次，黄色稀便，量不多，无粘次，黄色稀便，量不多，无粘液无脓血。小便正常。液无脓血。小便正常。第十章 呼吸系统疾病病案分析（一）病案分析（一）v入院查体：入院查体：T T：37.837.8，P P：168168次次/min/min，R R：6363次次/min/min，S SP POO2 2:85%:85%。发育正常，精神差，阵阵烦躁不安，气促，口。发育正常，精神差，阵阵烦躁不安，气促，口唇及唇周发绀明显，可见鼻扇及吸气性三凹征，咽充血，唇及唇周发绀明显，可见鼻扇及吸气性三凹征，咽充血，胸廓饱满，叩诊呈过清音，双肺闻及大量哮鸣音及粗湿胸廓饱满，叩诊呈过清音，双肺闻及大量哮鸣音及粗湿啰啰音，心率音，心率168168次次/min/min，心音有力，节律整齐，各瓣膜未闻及，心音有力，节律整齐，各瓣膜未闻及杂音。腹部平坦，肝脾未扪及。杂音。腹部平坦，肝脾未扪及。NS(-)NS(-)。辅助检查：胸片：。辅助检查：胸片：双肺纹理增粗，气肿征明显。血双肺纹理增粗，气肿征明显。血RTRT：WBCWBC：8.0108.0109 9/L,/L,N:35%,L:60%,PLT:35010N:35%,L:60%,PLT:350101212/L/L。血气分析：。血气分析：PHPH：7.157.15，PaOPaO2 2:55%,PaCO:55%,PaCO2 2:75%,SaO:75%,SaO2 2:80%:80%，BEBE：-12mmol/L-12mmol/L。第十章 呼吸系统疾病病案分析（一）病案分析（一）v请写出该患儿的诊断及诊断依据。请写出该患儿的诊断及诊断依据。v还需要进一步做哪些检查？还需要进一步做哪些检查？v治疗方案是什么？治疗方案是什么？第十章 呼吸系统疾病病案分析（二）病案分析（二）v患儿，女，患儿，女，1010个月，因发烧、咳嗽个月，因发烧、咳嗽4 4天，加重伴气促半天入天，加重伴气促半天入院。入院前院。入院前4 4天，因受凉后出现鼻阻、喷嚏、低热、轻微咳天，因受凉后出现鼻阻、喷嚏、低热、轻微咳嗽，于当地治疗无明显好转，咳嗽阵阵发作，每次咳嗽，于当地治疗无明显好转，咳嗽阵阵发作，每次咳410410声，咳声带痰响。发热明显，声，咳声带痰响。发热明显，38.538.5 39 39，解黄色稀水，解黄色稀水样大便样大便5 5次次/天，每次量不多，有粘液无脓血，小便无明显天，每次量不多，有粘液无脓血，小便无明显减少。入院前半天，患儿精神萎靡、阵阵烦躁不安、频咳、减少。入院前半天，患儿精神萎靡、阵阵烦躁不安、频咳、气促、呕吐内容物气促、呕吐内容物6 6次；并伴阵阵双眼凝视及四肢痉挛。次；并伴阵阵双眼凝视及四肢痉挛。v入院时查；急性病容，面色苍白，前囟饱满；双瞳等大等入院时查；急性病容，面色苍白，前囟饱满；双瞳等大等园，光反射迟顿，呼吸促，园，光反射迟顿，呼吸促，6565次次/分，唇周发绀，有鼻扇、分，唇周发绀，有鼻扇、三凹征，双肺底闻及较多固定的中、细湿罗音及少许干鸣三凹征，双肺底闻及较多固定的中、细湿罗音及少许干鸣音，心率音，心率180180次次/分，律齐，心音低钝，腹软，肝于右肋下分，律齐，心音低钝，腹软，肝于右肋下2cm2cm，剑下，剑下1.5cm1.5cm。神经系统查体：双侧病理征阳性，肌张。神经系统查体：双侧病理征阳性，肌张力正常。力正常。第十章 呼吸系统疾病病案分析（二）病案分析（二）v请写出该患儿的诊断及诊断依据。请写出该患儿的诊断及诊断依据。v还需要进一步做哪些检查？还需要进一步做哪些检查？v治疗方案是什么？治疗方案是什么？第十章 呼吸系统疾病