骨科科护理查房记录6月.doc

骨科科护理查房记录6月骨科科护理查房记录时间： 2015年06月10日 地点：骨科病房及医生办公室参加人员：护理人员： 13 人 实习同学： 2 人 进修： 0 人 合 计： 15 人参加人员签到：主查人：何旭林 记录人：邓萍病人床号： 2床 病人姓名：病人诊断：腰椎间盘突出查房形式：讲课及病例查房查房内容：一、主查者介绍查房的目的张建萍：今天 ，我们选择的是一位手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘突出症是骨科常见病，其最多见的症状是腰腿疼痛，严重时可引发间歇性的跛行，活动受限。希望通过这次护理查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。希望大家多多指导，多提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。二、分管护士简述病情经过何旭林：患者因1年前无明显诱因出现下腰部、右下肢胀痛不适，呈持续性隐痛，无低热盗汗、无麻木下肢无力及间歇性跛行。行腰椎CT检查提示：腰椎间盘膨出，经治疗后，不适间断减轻，半月前，在家中再发右下肢疼痛为引起重视，7天前患者自觉麻木疼痛加剧，无法直立行走，右下肢呈坐骨神经走向分布，右下肢大腿、小腿压痛明显，足背麻木，尤以足踇趾麻木明显。来我院就诊。门诊行腰椎CT提示：腰4-5椎间盘向后突出，右侧神经根受压，腰5骶1腰椎间盘膨出。门诊以“腰4-5椎间盘突出”于2014-9-9 18：00收入院。步入病房，家属陪同。入院后经护理评估：T：36.5，P：90次/分，R：20次/分，BP120/75mmHg, 文化程度，医保就医。已婚，已育，家人体健，和睦，患者性格开朗，无宗教信仰，家族遗传病史，有吸烟史20年、偶有饮酒，其余体健，无食物药物过敏史。疼痛评估5分，（右下肢）。 入院后专科查体：神智清楚，精神可，脊柱及四肢无畸形，要4-5棘突轻压痛，叩击痛，且放射至右下肢胀痛。骶棘肌无痉挛。腰部活动屈伸及侧弯轻度受限，右侧坐骨神经走行区压痛。直腿抬高试验：右侧（+），加强试验（+）。患者完善相关检查及术前准备后，于2014-9-11日08：40在全麻下行腰4-5，腰5骶1椎间盘髓核摘除术，术毕于12：40返回病房，神志清楚，伤口敷料清洁、干燥，双下肢肢端血运及感觉运动功能正常。保留尿管固定好，尿管通畅，尿液呈淡黄色。术后给予消炎、止痛、脱水、营养神经等药物对症治疗，于术后第一天拔除保留尿管，能自行解便。给予患者饮食指导，功能锻炼指导。三、分管护士汇报病人存在的护理问题请结合患者病情及目前存在的护理诊断请大家探讨一下护理措施，以期达到的最佳效果：张建萍：P1：疼痛：与疾病和手术切口有关P2：睡眠形态紊乱：与环境改变，伤口疼痛有关P3：水、电解质紊乱：与术后禁食有关P4：便秘：与长期卧床有关P5：生活自理能力下降：与术后卧床、伤口疼痛有关P6：知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识P7：潜在并发症：深静脉血栓、尿路感染、伤口感染、压疮肖红：护理目标：1、 通过全面的评估及对症处理，患者术后疼痛能缓解或减轻，增加舒适感2、 患者能够安静入睡3、 水、电解质不紊乱4、 大便能正常排出体外5、 患者基本生活自理能力能够满足6、 通过护士的健康宣教，患者能知晓疾病基本知识及术后康复知识7、 住院期间不发生相关并发症谢宗英：护理措施：P1：疼痛：1、给予心理护理，提供安静舒适的环境，减少外界的刺激。2、做好疼痛评估，评估疼痛部位、性质、程度3、护理操作轻柔，给予患者正确的体位4、指导非药物方法缓解疼痛，多与患者交流分散其注意力，5、若疼痛不能控制，可遵医嘱应用镇痛药物。P2：睡眠形态紊乱：提供安静舒适的环境，必要时遵医嘱给予药物对症处理。P3：必要遵医嘱给予药物维持水电解质平衡P4：便秘：心理护理、饮食护理如果蔬摄入、饮水2000-2500ml、少食甜食，以脐为中心顺时针环形按摩2次/日每次2030分钟，热敷下腹部2次/日，每次2030分钟。定时翻身活动双下肢。P5：生活自理能力下降：1、教会患者使用床旁呼叫器，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2.协助患者做好生活护理，满足患者基本生活需求。3.加强病房巡视，24小时留陪。P6：知识缺乏：向患者讲解疾病及康复锻炼知识。宋珊：P7：潜在并发症： 1、密切观察切口敷料情况，如有渗液及时更换，保持敷料清洁干燥，防止伤口感染；观察伤口有无红肿情况2、鼓励患者多饮水，密切观察尿量颜色及性状，保持会阴部清洁，防止尿路感染。3、指导患者进行下肢股四头肌等长收缩，踝泵运动，下肢肢体气压治疗，避免下肢输液，预防下肢静脉血栓，直腿抬高训练，预防神经根粘连。4、加强翻身，保持皮肤清洁、干燥，床单平整，使用水垫，加强营养，防压疮。四、护理要点（抽问）谭珊珊：（一）术前护理（1） 做好情志调护，消除不良情绪：患者由于对疾病知识的缺乏，对于手术治疗的顾虑，家属产生紧张、焦虑等不良情绪，应针对性患者进行精神安慰和细腻疏导，以增加患者对手术的认识和信心，保持心情舒畅，气血调和，顺利度过围手术期。（2） 术前训练患者正确体位，适应床上大、小便。 术前训练患者正确体位，多练习深呼吸有效咳痰，床上适应大、小便，坠积性肺炎，尿潴留，便秘等发生。（3） 做好特殊准备，防止术后并发症的发生。患者如有心脏病、高血压等内科疾病，要针对性治疗，待病情稳定；停用非甾体药物，防止出血或对肾功能的影响；全身有隐匿性病灶要经抗炎治疗控制病情。（二） 术后护理杨杨：1、予心电监护24小时，监测BP、P、R、血氧每小时一次，并做好记录每天测T、P、R4次，连续三天，情况平稳后改每天1次。2、严密观察患肢末梢循环。仔细观察患肢（患指）的颜色、温度、活动情况。注意抗生素的疗效和不良反应，按医嘱正确使用药物与液体。3、加强基础护理，协助并指导家属做好病人的生活护理，肢体活动受限， 生活不能自理应帮助病人解决日常生活困难，满足其生理要求。 4、教患者学会并使用镇痛装置。密切观察病情变化及生命征、注意术区切口有无渗血，敷料有无松散，脱落，经常检查引流管位置、保持功能位。保持尿管通畅，观察引流量性质（颜色、量）发现异常及时报告医生。 5、遵医嘱尿管保留24小时后拔除，鼓励病人多喝水，并自行解小便。6、去枕平卧6时可更改位，协助定时翻身，保持皮肤清洁干燥，床单元清洁、平整、松软，预防压疮，禁食6h后改流质饮食，慢慢过度到半流质或普食。 7、加强营养，注意饮食质量，给与高热量高蛋白富维生素易消化食物，增强机体抵抗力. （如鸡蛋、猪肉、牛奶、鱼肉、鸡肉）多饮水、增加膳食纤维，保持大便通畅。8、腰椎盘突出症功能锻炼秦瑜婷：指导功能锻炼：向病人宣传锻炼的意义和方法，使病人充分认识功能锻炼的重要性，消除思想顾虑，主动积极锻炼。认真制定锻炼计划，并在治疗过程中，根据病人的具体情况不短修订锻炼计划，并在医护人员的指导下进行功能锻炼。1、站立扭髋两脚分开与肩同宽，双手叉腰，两侧髋关节向左右两侧扭动，同时肩部也随着向后微微倾斜，左右共做100次 2、腹肌的锻炼：即做仰 卧起坐，同样是每次做10次，每天3次 3、交叉扭腰：两脚分开与肩同宽，脚尖向内，两臂伸直，一手在体侧，一手举过头，如果左手在上，先向右侧后方摆，然后右手在上，向左侧后方摆。腰部也随之扭动，左右各做100次 4、前弯后伸两侧分开与肩同宽，脚尖向内，漫慢向前 弯腰，使手逐渐接触地面，然后再向后伸腰，向后伸到最大限度，反复做10次 五、健康教育评价全科护士一起，在病人床旁询问了病人的健康教育。了解中发现病人对主管医生、主管护士，诊断、治疗、药疗知识、饮食指导掌握较好，能有效独立进行功能锻炼。六、主查者总结这次的查房总体而言比较成功，成功之处对大家随后的业务学习提供了很好的榜样，不足之处也能让大家很好的借鉴。科室组织的此次业务查房给大家一个平台，提供了很好的锻炼和学习机会，希望能继续发扬已经形成的好传统，多组织类似的学习，不断要求进步，在以后的工作中能更好的为病人提供优质的服务，这次护理查房大家准备充分，发言积极，希望大家继续努力。