龙海市榜山镇3·15高处坠落.doc

龙海市榜山镇“3·15”高处坠落
一般生产安全事故调查报告

2018年3月15日12时40分许，龙海明发广场二期项目工地工人邓建旺在15号楼清理垃圾时从30层坠落至25层，经抢救无效死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《漳州市人民政府安全生产委员会关于对生产安全事故查处挂牌督办的通知》（漳安委〔2018〕8号）、《漳州市人民政府安全生产委员会关于对全国两会期间发生事故单位及责任人员依法从严处理的通知》（漳安委〔2018〕9号）有关规定和要求，事故发生后，龙海市人民市政府成立“3·15”事故调查组对该起事故进行调查，由市安办副主任、安监局党组成员张亮担任调查组组长，成员由市监察委、效督办、总工会、安监局、公安局、城乡规划建设局、榜山镇政府等单位人员组成。市安监局依法委托龙海市公安局物证鉴定室对死者邓建旺进行尸体法医学鉴定。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议。有关情况如下：
一、基本情况
（一）龙海明发广场二期工程情况
龙海明发二期工程发包人为明发集团（龙海）房地产开发有限公司，承包人为中铁二局第四工程有限公司，监理人为漳州鼎成工程监理有限公司。中铁二局第四工程有限公司将龙海明发二期工程主体工程劳务分包给四川至诚建筑劳务工程有限公司，双方签订建筑工程施工劳务分包合同。
（二）中铁二局第四工程有限公司情况
中铁二局第四工程有限公司（以下简称中铁二局四公司）成立于2001年12月4日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），公司住所位于成都市青白江区新河路8号，注册资本3.6亿元，法定代表人张兵，营业期限自2001年12月4日至永久，经营范围：公路工程施工总承包壹级，房屋建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，土石方工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级等，统一社会信用代码91510113732380635M。安全生产许可证有效期2016年11月7日至2019年11月7日。该公司成立中铁二局第四工程有限公司龙海明发项目部（以下简称项目部），黄利军为项目部项目经理，王道剑为项目部执行经理，唐雪峰为项目部安全员。
（三）漳州鼎成工程监理有限公司情况
漳州鼎成工程监理有限公司（以下简称鼎成监理公司）成立于2002年4月30日，类型为有限责任公司，公司住所位于漳州市高新区九湖镇衍后村95号1-2层，注册资本80万元，法定代表人徐云峰，营业期限自2002年4月30日至长期，经营范围：建筑工程、市政公用工程、机电工程、电子与智能化工程、古建筑工程、园林绿化工程的监理等。统一社会信用代码9135060073950264X4。该公司龙海明发二期工程项目总监为陈国昌。
（四）四川至诚建筑劳务工程有限公司情况
四川至诚建筑劳务工程有限公司（以下简称至诚劳务公司）成立于2007年10月16日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），公司住所位于成都市锦江区静安路6号14幢3单元3楼1号，注册资本500万元，法定代表人张国雍，营业期限自2007年10月16日至长期，经营范围：建筑劳务分包，地基基础工程，模板脚手架等，统一社会信用代码915100006674177330X。安全生产许可证有效期2018年1月2日至2021年1月2日。刘福林为至诚劳务公司明发项目负责人，王辉为至诚劳务公司明发项目现场负责人，王泽山为至诚劳务公司明发项目安全员。
（五）春节后复产复工相关情况
2018年3月6日，项目部开展节后复产复工检查，并针对检查存在问题进行整改，3月8日，向鼎成监理公司提交《春节节后复工报审表》。3月8日，鼎成监理公司于检查后发出《监理通知》，要求项目部对10项问题进行整改，并递交《监理整改回复单》。3月13日，项目部就有关问题进行整改后向鼎成监理公司递交《监理整改回复单》，监理公司复查后签署同意复工意见。3月14日，项目部向龙海市建筑安全监督管理站递交《工程复工报审表》，该站口头答复将于3月15日结合“双随机”检查一并进行节后复产复工检查。3月15日下午，龙海市建筑安全监督管理站检查人员到龙海明发二期工程工地进行检查，发现仍有临边问题安全隐患，未同意复工。
（六）关于临边、洞口防护问题的情况
根据《中铁二局第四工程有限公司龙海明发项目安全文明工地实施细则》第十一项关于临边、洞口安全防护的规定为：“边长在1500mm以上的水平洞口，防护洞口周边设置交圈的钢管防护栏杆……”。2018年3月6日，项目部节后安全检查发现15号楼临边防护缺失并整改，3月8日，鼎成监理公司检查后发出的《监理通知》指出“阳台、电井、采光井处临边防护和硬防护缺失（临边防护搭设不合规范）”等问题要求整改，3月13日复查意见为“整改完成”。
从2016年8月明发二期项目开工至事发，龙海市建筑安全监督管理站先后对中铁二局四公司下发检查执法文书17份，其中责令整改通知书13份，局部停工通知书2份，全面停工通知书2份，其中，针对工程建设中存在的采光井临边防护不到位问题先后下发整改通知5次（2016年1次、2017年4次）。
（七）现场勘验相关情况
经现场勘验，明发二期项目15号楼25至30层东侧采光井靠近结构板一侧无防护栏杆，外架与阳台之间有空隙，人可通过空隙正常行走到结构板上，27至30层仅28层东侧采光井附近有临时电箱，26层东侧采光井上铺有一块木板（未盖全采光井，两侧均有空隙），板上有裂痕，近木板裂痕一侧墙壁有血迹，邓建旺生前所戴安全帽掉落在27层东侧采光井旁结构板上。
（八）关于清理垃圾作业安排情况
1、2018年3月14日晚，至诚劳务公司明发项目现场负责人王辉打电话给刘波（泥水班组班组长为卢桂生，其不在时指定刘波临时负责泥水班组，当日卢桂生不在工地），让其安排人第二天清理15号楼27到30层垃圾。15日早，刘波安排刘维弟、李振国、王大忠和邓建旺四人清理楼层垃圾，在安排工作的同时强调作业安全注意事项。早上作业到11时30分左右结束，期间刘波到作业现场检查和进行安全提醒。中午12时30分左右，以上四人去清理30层垃圾，不久后事故发生。
2、3月14日下午，项目部执行经理王道剑、安全员唐雪峰向龙海市建筑安全监督管理站递交《工程复工报审表》，申请节后复产复工验收，该站口头答复将于3月15日结合“双随机”一并进行节后复产复工检查，王道剑随后电话通知王辉在龙海市建筑安全监督管理站检查验收前不得复工，此情况与王辉核对确认属实。
（九）关于清理垃圾作业的相关情况
1.关于清理范围。楼层内只要有垃圾就要清理，结构板也属清理范围。
2.关于使用电锤的说明。楼层浇筑混凝土，自模板缝隙洒落的混凝土凝固后不易清理，需借助电锤击打，15号楼25、28层东侧采光井旁配临时电箱。
二、 事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2018年3月15日12时30分左右，至诚劳务公司泥水班组员工刘维弟、李振国、王大忠及邓建旺四人同乘坐施工电梯到30层，准备清理该层垃圾。根据分工，刘维弟负责用电锤击打地面混凝土块，其他人负责清理。到达30层后，刘维弟从东侧采光井将电源线垂到28层，从楼梯下到28层，将电源线接到临时电箱后返回，上楼时听到异常声音，赶紧到30层喊人，随后刘维弟和李振国在25层东侧采光井隔板上发现了邓建旺，头上有血迹。
（二）应急救援情况
事故发生后，刘维弟立即打电话给刘波，刘波到现场后，立即与在场人员将邓建旺从采光井隔板移到过道上，并马上打120急救电话，同时向王辉报告。随后，至诚劳务公司和项目部多名管理人员到现场。120急救人员到现场检查后发现邓建旺已经没有脉搏和心跳。项目部项目经理黄利军要求全力抢救，于是现场人员将邓建旺送往龙海市第一医院。最终，医院确认邓建旺已经死亡。后经法医学鉴定，鉴定意见为：“邓建旺符合高坠致重度颅脑损伤死亡可能”。
（三）事故报告情况
3月15日事故发生后，项目部未按规定及时向有关部门报告发生事故的情况。下午17时许，龙海市公安局榜山派出所接110指令开始处置后，项目部人员才在榜山派出所向榜山镇人民政府报告了发生事故的情况。榜山镇政府向龙海市安全监督管理局和龙海市城乡规划建设局分别报告了发生事故的情况，接报后，该两局立即赶赴事故现场调查了解。
（四）善后处置情况
事故发生后，榜山镇人民政府指派专人负责，积极协调善后赔偿事宜，该起事故经济赔偿金额为人民币88万元整，死者尸体已火化完毕。目前家属情绪稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
“3·15”事故造成一人死亡。死者邓建旺，男，51岁，住址：江西省抚州市黎川县潭溪乡五星村上屋路5号，身份证号码362523196707150815。邓建旺于2018年3月10日到至诚劳务公司龙海明发项目上班，是泥水班组员工。事故造成直接经济损失约88万元。
四、事故发生的原因及性质认定
（一）直接原因
邓建旺作为至诚劳务公司泥水班组员工，公司及项目部有对邓建旺进行安全教育、泥水工安全交底，其通过了进场人员考试，签订了员工安全质量责任承诺书。但邓建旺在知道高处作业安全注意事项的情况下，未严格遵守高处作业安全操作规程，在从事高层垃圾清理作业时跌落死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.至诚劳务公司作为明发二期工程劳务分包人，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使邓建旺未严格遵守高处作业安全操作规程而发生事故。未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，虽多次针对龙海市建筑安全监督管理站、鼎成监理公司及项目部检查指出的临边防护缺失问题进行整改，但临边防护缺失问题整改不彻底，事发前15号楼东侧采光井存在临边防护缺失的安全隐患，是事故发生的间接原因。
2.王辉作为至诚劳务公司明发项目的现场负责人，在安全隐患未排除彻底的情况下，在项目部电话通知其龙海市建筑安全监督管理站复产复工检查验收前不得作业的情况下安排楼层垃圾清理作业，安排作业后又没有组织进行现场安全检查，是事故发生的间接原因。
3.中铁二局四公司作为明发二期工程的承包人，其项目部虽多次针对自行检查发现和龙海市建筑安全监督管理站、鼎成监理公司检查指出的临边防护缺失问题进行整改，但临边防护缺失问题整改不彻底，事发前15号楼东侧采光井存在临边防护缺失的安全隐患，是事故发生的间接原因。
4.鼎成监理公司作为明发二期工程监理人，其明发二期工程项目总监理工程师在监理过程中检查发现和复查了临边防护缺失问题整改情况，但临边防护缺失问题整改不彻底。事发前15号楼东侧采光井存在临边防护缺失的安全隐患，是事故发生的间接原因。
5.龙海市城乡规划建设局下属的龙海市建筑安全监督管理站虽有结合“双随机”机制和上级关于安全生产工作的部署要求开展对明发广场二期工程的安全检查，结合监督检查情况开具了整改指令书、局部停工通知书、全面停工通知书并进行隐患整改情况复查。但在对明发二期工程的安全生产宣传教育方面还存在不到位的问题，是事故发生的间接原因。
6.榜山镇人民政府虽有部署和组织开展日常安全检查和专项安全检查，但在落实有关安全生产具体要求方面还存在不足、在安全生产宣传教育方面还存在不到位的问题，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质认定
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和处理意见
（一）对相关责任人员的处理意见
1.邓建旺，男，至诚劳务公司泥水班组员工。在知道高处作业安全注意事项的情况下，未严格遵守高处作业安全操作规程，在从事清理垃圾作业时从采光井跌落死亡。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2.王辉，男，至诚劳务公司明发项目现场负责人。未严格履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的安全生产管理职责，在安全隐患未排除彻底的情况下，在项目部电话通知其在龙海市建筑安全监督管理站复产复工检查前不得作业的情况下，擅自安排垃圾清理作业，安排作业后又没有组织进行现场安全检查。对事故的发生负有主要责任，建议移送司法机关依法追究其法律责任。
3.刘波，男，至诚劳务公司明发项目泥水班组代理班组长，按照王辉的指令安排人员清理楼层垃圾，作业前虽有交代安全注意事项和进行现场检查，但在落实高处作业安全操作规程方面存在不到位的情况，对事故的发生负有履职不到位责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议由至诚劳务公司依据内部有关管理规定撤销其代理班组长职务。
4.王泽山，男，至诚劳务公司明发项目安全员，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定的安全生产管理职责，虽多次针对龙海市建筑安全监督管理站、鼎成监理公司及项目部检查指出的临边防护缺失问题进行整改，但临边防护缺失问题整改不彻底，事发前15号楼东侧采光井仍存在临边防护缺失的安全隐患，对事故的发生负有履职不到位责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议由至诚劳务公司依据内部有关管理规定撤销其安全员职务。
5.黄利军，男，中铁二局四公司明发项目部项目经理，未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的安全生产管理职责，未及时向当地人民政府或县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告生产安全事故，对事故报告负有履职不到位责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条之规定，建议由龙海市安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。
6.王道剑，男，中铁二局四公司明发项目部执行经理，未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的安全生产管理职责，虽多次针对项目部检查发现和龙海市建筑安全监督管理站、鼎成监理公司检查指出的临边防护缺失问题进行整改，但临边防护缺失问题整改不彻底，事发前15号楼东侧采光井仍存在临边防护缺失的安全隐患，对事故的发生负有履职不到位责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议由龙海市安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。
7.唐雪峰，男，中铁二局四公司明发项目部安全员，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定的安全生产管理职责，虽多次针对项目部检查发现和龙海市建筑安全监督管理站、鼎成监理公司检查指出的临边防护缺失问题进行整改，但临边防护缺失问题整改不彻底，事发前15号楼东侧采光井仍存在临边防护缺失的安全隐患，对事故的发生负有履职不到位责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议由中铁二局四公司依据内部有关管理规定撤销其安全员职务。
8.陈国昌，男，鼎成监理公司明发项目总监理工程师。未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的安全生产管理职责，在监理过程中检查发现和复查了临边防护缺失问题整改情况，但临边防护缺失问题整改不彻底。事发前15号楼东侧采光井仍存在临边防护缺失的安全隐患，对事故的发生负有履职不到位责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议由龙海市安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。
9.蔡志平，男，中共党员，榜山镇人民政府副镇长，分管规划建设等工作。有多次安排和组织开展安全生产联合检查、专项检查等工作，但在落实有关安全生产工作的具体要求方面存在不足之处，建议由龙海市安委会在全市进行通报。
10.陈国生，男，中共党员，榜山镇村建站负责人。多次参加全镇安全生产检查和对建设项目的安全检查、专项检查，但在开展安全生产宣传教育上做的还不够到位，建议责成其向榜山镇人民政府做出深刻书面检查。
11.曾宝祥，男，中共党员，龙海市建筑安全监督管理站法定代表人。其能带领该站按照“双随机”机制和上级关于安全生产工作的部署要求开展对明发广场二期工程的安全检查，结合监督检查情况开具整改指令书、局部停工通知书、全面停工通知书并进行了隐患整改情况复查。结合监督管理情况，由龙海市城乡规划建设局对明发广场二期工程相关违法人员实施了行政处罚，但在对明发二期工程的安全生产宣传教育方面还存在不到位的问题，建议由龙海市城乡规划建设局在全局进行通报。
12.郑伟强，男，中共党员，龙海市建筑安全监督管理站副站长。其能按照站里部署安排，开展“双随机”和日常安全检查，结合监督检查情况开具整改指令书、局部停工通知书、全面停工通知书并进行隐患整改情况复查。在2017年11月24日、2017年12月22日、2018年1月24日带队开展的专项检查和日常检查中，有开具责令整改通知单和责令停工通知书，但在对明发二期工程的安全生产法律法规宣传方面做的还不够到位，建议责成其向龙海市城乡规划建设局做出深刻书面检查。
（二）对责任单位的处理意见
至诚劳务公司作为明发广场二期工程的劳务分包人，未执行《中华人民共和国安全生产法》第四十一条之规定，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使邓建旺未严格遵守高处作业安全操作规程而发生事故。未执行《中华人民共和国安全生产法》第三十八条之规定，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，虽多次针对龙海市建筑安全监督管理站、鼎成监理公司及项目部检查指出的临边防护缺失问题进行整改，但临边防护缺失问题整改不彻底，事发前15号楼东侧采光井存在临边防护缺失的安全隐患，对事故的发生负有责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议由龙海市安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。
（三）对相关单位的处理意见
1.榜山镇人民政府有部署和组织开展日常安全检查和专项安全检查，但在落实有关安全生产的具体要求方面还存在不足、在安全生产宣传教育方面还存在不到位的问题，建议责成其向龙海市人民政府作出深刻书面检查。
2.龙海市城乡规划建设局有结合“双随机”机制和上级关于安全生产工作的部署要求开展对明发广场二期工程的安全检查，结合监督检查情况开具整改指令书、局部停工通知书、全面停工通知书并进行了隐患整改情况复查，对明发广场二期工程相关违法人员实施了行政处罚，但在对明发广场二期项目的安全生产宣传教育方面还存在不到位的问题，建议责成其向龙海市人民政府作出深刻书面检查。
六、吸取事故教训、落实防范和整改措施
（一）落实企业主体责任
中铁二局四公司、至诚劳务公司、鼎成监理公司务必深刻吸取此次事故惨痛教训，切实举一反三，防止类似的事故发生。要强化企业主体责任落实，严格按照规章制度、操作规程和《安全文明工地实施细则》等规范要求，强化作业现场安全防护和安全管理，开展深入细致的风险点排查，及时发现生产作业中出现的事故隐患，采取切实可行的措施进行整改，坚决杜绝隐患整改不彻底、边整边冒等现象，确保安全生产。
（二）落实属地监管职责
榜山镇人民政府必须深刻吸取该起事故教训，举一反三，牢固树立安全发展理念，及时调整充实监管工作力量，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的要求，工作往细处做，措施往实处抓，切实加强安全生产属地监管。榜山镇人民政府要将整改情况及时向龙海市人民政府作出书面反馈，同时抄报龙海市监察委和龙海市政府安委办。
（三）落实行业监管职责
龙海市城乡规划建设局务必吸取该起事故的惨痛教训，做到举一反三，加强对建设项目的“双随机”和日常安全检查力度。通过检查切实发现问题隐患，紧盯整改不放，对落实整改不力、隐患整改不彻底的责任单位，要坚持从严从重的原则进行处理。针对该起事故的发生原因，全面开展整治工作，采取有效措施落实整改，彻底消除事故隐患，防止此类事故再次发生。龙海市城乡规划建设局要将整改情况及时向龙海市人民政府作出书面反馈，同时抄报龙海市监察委和龙海市政府安委办。

龙海市“3·15”事故调查组
2018年4月23日

附件：1. 事故调查组人员名单
2. 龙海市公安局物证鉴定室《鉴定文书》（龙公鉴〔2018〕235号）
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