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项目

预验收报告

工程名称：
建设单位（盖章）：
验收日期： 年 月 日

一、 工程概况：

工程名称

工程地点

工作内容

工程造价（元）

储存、输送介质

开工日期

监督单位

监督登记号

建设单位

资

质

证

号

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位
广东顺业石油化工建设监理有限公司

二、 参与工程建设有关单位及其协议工作范围
参与工程建设有关单位名称
协议工作范围
勘察单位

设计单位

监理单位
广东顺业石油化工建设监理
有限公司
承担施工监理任务：
EPC总承包单位

分包单位

分包单位

分包单位

三、 工程验收实行情况
（一）验收组织
监理单位组织建设、生产、设计、施工等单位和其他有关单位组成验收组。
1、验收组：
组长

副组长

成员

2、专业组：
专 业 组
组 长
组 员
建筑结构工程、土木工程

罐体安装、工艺管道、机械安装、电仪工程

工程质量控制资料及工安全和功能检查资料

（…）

（二）预验收程序
1、建设单位介绍会议的安全规定、项目试运营情况；
2、监理单位主持会议，施工、监理单位介绍工程协议履约情况和在工程建设各个环节中执行法律、法规和工程建设强制性标准情况；
3、设计代表发言；
4、验收组分组实地查验工程质量；审阅施工单位的工程档案资料；
5、专业验收组发表意见，验收组形成工程质量验收意见并署名。

（三）预验收组综合验收意见
1、使用功能及安全功能验收结论：

2、本工程质量检查验收结论：

3、工程质量保证资料审查验收结论：

（四）预验收结论
经预验收，该工程：

综上所述，该工程预验收结论：合格，可组织正式验收，同时进一步完善下列项目：

建设单位：

（公章）

工程负责人：
年 月 日
设计单位：
（公章）

现场代表：
年 月 日
监理单位：广东顺业石油化工建设监理有限公司

（公章）
项目总监：
年 月 日
总承包单位：

（公章）
项目经理：
年 月 日
安装施工单位：

（公章）
项目经理：
年 月 日
安装施工单位：

（公章）
项目经理：
年 月 日
土建施工单位：

（公章）
项目经理
年 月 日
勘察单位：

（公章）
项目经理
年 月 日
（…）
（五）验收组成员署名
编号
姓名
工作单位
职务
署名