XXX年乡镇卫生院医疗质量管理考核评分标准.doc

XXX年乡镇卫生院医疗质量管理考核评分标准
项 目
考 核 要 点
分值
考核办法与评分标准
一、科室设置齐全，人员配备合理
1、 有满足开展基本医疗服务相应的科室，必须设有门诊内科、儿科，中医科，预防接种科 ，妇幼保健科，发热门诊、腹泻门诊，犬伤门诊、外科处置室、医学影像科、检验科，开展了手术业务的有消毒供应室。
2
现场查看和查阅资料，少一科目扣0.5分。
2、 有关科室基础设施满足开展工作需要（见附件2）
2
现场查看，一种设备达不到扣0.5分。
3、 有满足开展“三大常规”、心电、B超、X光和一般生化检查的设备设施，做到人员、设备、管理“三到位”。
5
现场查看和查阅资料，缺一项扣1分。
4、 人员配备与开展的诊疗项目相符。
2
查相关资料及现场查看，一个科目不符合扣0.5分。
二、依法执业
1．从业人员具有相应的执业资格，医疗机构及从业人员执业范围合法。
2
现场查看和查阅资料。每发现一人无执业资格扣0.5分；医疗机构或从业人员超范围执业一个科扣0.5分。
三、建立医疗质量管理的长效运行机制

1、有领导具体负责医疗质量管理,有质量管理领导小组;职责明确。
2
查资料，缺一项扣1分。
2、有切实可行的质量管理方案；针对医疗服务的各个环节，各个部门制订医疗质量考核标准,考核办法，奖惩办法。
2
查资料。
缺一项内容扣1分
3、每月对医疗、护理、药品、医技、病案质量、等进行检查、对存在的问题进行分析，提出整改意见，限期整改，追踪复查。
6
查资料，缺一次检查扣0.2分，少一个环节扣0.5分。
四、建立住院服务管理机制
1、设有专门的住院部,有医护办公室,值班室；
1
现场查看：
1、 住院和门诊医疗服务未分开扣2分；
2、 无医护办公室、值班室各扣1分；
3、 无医护人员排班表、交接班记录各扣1分；
4、 查在床病历，一份书写不及时者扣1分。
5、该作的检查不作的，一项扣1分。
2、配备有专（兼）职住院医生及专职护理人员;
2
3、实行24小时值班制。
2
4、住院病人要按规定时间和要求书写病历和护理记录。
2
5、住院病人必须作“三大常规”检查，根据病情需要作心电、B超、X光
和一般生化检查。
4
五、加强对村卫生站医疗管理
1、按照卫生局制定的质量管理方案和村卫生站质量考核标准，组建医疗质量管理小组，深入各村卫生站检查指导工作，每个村卫生站全年不少于4次。对村卫生站医疗质量中存在的问题要发出书面整改通知。
4
查资料及工作记录，无管理方案扣2分，少一次指导扣1分。
2、11月上旬前完成对辖区内的村卫生站的医疗质量的考核工作，并将情况汇总报卫办。
2
达不到不得分。
六、管理制度、职责与技术操作规程
1、医院各科有成文的各项规章制度、职责与各项技术操作规程,制度、职责上墙。
2
查资料、现场查看。制度、职责、规程，一个科室缺一项扣0.5分。
2、认真执行首诊负责制度、交接班制度，查房制度，查对制度，疑难病案讨论、术前讨论、手术审批、会诊、转诊制度，分级护理制度，危重病人抢救等重要制度。

6
查单位的排班情况，门诊日志，病历及各项管理工作记录。制度未执行每项每例次扣0.5分。
3、医疗纠纷处理及时，方法得当，无因医疗纠纷引发的恶性案件发生。
2
达不到不得分。
4、无单位承担完全责任或主要责任的一级医疗事故发生。

2
凡发生单位承担完全责任或主要责任的一级医疗事故不得分。
七、急诊工作
制定有本院突发事件应急预案；急诊急救组织机构健全；设有抢救室，抢救设备、药品齐全，定位放置，专人管理，保持应急状态；医务人员熟练掌握常用急救技术；急诊工作反应快捷，措施得当。
4
现场查看和查阅资料。
1、 无组织机构及应急预案各扣1分；
2、 无抢救室扣3分；
3、 无抢救室工作制度及抢救流程各扣0.5分；
4、 抢救设备设施不全，缺一项扣0.5分。
八、感染管理
1、有控制院内感染的具体要求。
2
查资料，达不到不得分。
2、医院特殊区域布局合理。有空气消毒设施。每天进行空气消毒，有记录可查。、对医院特殊区域的空气、物体表面、医务人员的手和消毒液进行监测,每年一次，有据可查。
8
现场查看和查阅资料。
布局不合理一处扣0.5分；无空气消毒设施一处扣1分；空气消毒无记录或记录不全者一处扣0.5分。无监测报告或监测不合格扣1分。
3、有菌物品与无菌物品分开放置，有明显标记
2
一处达不到扣1分。
4、凡是耐高温的侵入性器械必须高压消毒，不能高压消毒的采用薰蒸或其它方式灭菌。
2
凡发现一种物品达不到要求扣1分。
5、 一次性医疗用品采购索证齐全；离地离墙保管，（离地20cm以上，离墙5cm以上，离顶50cm以上），开箱后应置于无菌柜内保存；必须一人一用；用后交有资质的单位进行处理，作好记录。
2
现场查看和查阅资料。
一个环节未达到扣1分
6、 医疗废物处理符合要求
4
现场查看处理交接记录，未交有资质的单位处理不得分。
九、医疗护文书管理
认真执行《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》、《处方管理办法》。
12
随机抽查归档病历3份，处方10张，其中病历6分，护理文书4分，处方2分。
1、 病历70分为合格，一份不合格病历扣2分；
2、 处方90分为合格，一张不合格扣0.5分;
3、 护理文书70分为合格,一份不合格扣2分。
十、药事管理
1、开展抗菌药物的专项整治活动。
2、严格执行基本药物采购制度，严禁使用假、劣药品，过期失效淘汰药品和其他违禁药品。第一类精神药品、毒麻药品、高危药品管理规范。
3
现场查看和查阅资料。一项达不到扣1分。
2、用药与疾病相符，门诊抗菌素2联及以上联用处方百分比不得超不得超过20%；使用激素的处方不超过医院处方数的8%。
5
查100张处方，抗菌素2联联用每超过1%扣0.2分，激素每超过1%扣0.5分。
十一、人才培养
1、单位有人才培养规划和“三基”培训计划，全年培训不少于12次。
2
查资料，1、无规划和培训计划各扣0.5分；2、少一次培训扣0.5分。
2、送上级医院或大专院校进修学习人数不少于卫技人员总数的10%
2
查资料，达不到不得分。

他们继续往前走。走到了沃野，他们决定停下。
　　被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。
　　被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。”
　　一旁好奇的朋友问到：
　　“为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？”
　　另一个笑笑回答说：“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它；
　　相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。”
　　朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的。
　　在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。
　　友情的深浅，不仅在于朋友对你的才能钦佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。
　　学会将伤害丢在风里，将感动铭记心底，才可以让我们的友谊历久弥新！
　　友谊是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂；
　　是我们压力时的流泻口，是我们灾难时的庇护所；
　　是我们犹豫时的商议者，是我们脑子的清新剂。
　　但最重要的一点是，我们大家都要牢记的：
　　“切不可苛求朋友给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对朋友。”
　　爱因斯坦说：“世间最美好的东西，莫过于有几个头脑和心地都很正直的朋友。”
他们继续往前走。走到了沃野，他们决定停下。
　　被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。
　　被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。”
　　一旁好奇的朋友问到：
　　“为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？”
　　另一个笑笑回答说：“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它；
　　相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。”
　　朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的。
　　在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。
　　友情的深浅，不仅在于朋友对你的才能钦佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。
　　学会将伤害丢在风里，将感动铭记心底，才可以让我们的友谊历久弥新！
　　友谊是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂；
　　是我们压力时的流泻口，是我们灾难时的庇护所；
　　是我们犹豫时的商议者，是我们脑子的清新剂。
　　但最重要的一点是，我们大家都要牢记的：
　　“切不可苛求朋友给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对朋友。”
　　爱因斯坦说：“世间最美好的东西，莫过于有几个头脑和心地都很正直的朋友。”