老年痴呆康复科万晨.pptx

老年痴呆（阿尔茨海默病）的康复治疗华西医院西藏成办分院康复科 万晨一、概述痴呆（Dementia）是由于脑功能障碍而产生的获得性智力损害综合症。国际疾病分类诊断标准第10次修订（ICD-10）对痴呆进行了一般性描述：“痴呆是由于脑部疾病所致的综合症。它通常具有慢性或进行性的性质，出现多种高级皮质功能的紊乱，包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能。意识是清晰的，常伴有认知功能的损害，偶尔以情绪控制和社会行为或动机的衰退为前驱症状。”痴呆发生在脑内器质性损害的基础上，其中以老年变性疾病和脑血管疾病最为常见。老年期痴呆（Dementia in elderly）是指于老年期发生的痴呆，是危及老年人健康的常见病。老年痴呆是仅次于心血管病、癌症和脑卒中的第四大老年人主要致死疾病。近年来，随着人口的老龄化，我国老年痴呆病例不断增加。有资料表明，我国65岁以上的老年人中，痴呆发病率为10%；85岁以上的老年人中，痴呆发病率高达47%。而且女性病人多于男性，文盲病人多于非文盲者，体力劳动者多于脑力劳动者。痴呆从发病机制可分为：阿尔茨海默病（Alzheimers disease,AD）、血管性痴呆（Vascular dementia，VD）、混合型痴呆和其他痴呆。其中阿尔茨海默病(60)和血管性痴呆(15)是老年期痴呆最为常见的类型。“阿尔茨海默病”（Alzheimers disease，AD）的由来 在1906年11月的一次科学会议上，来自德国的阿勒斯阿尔茨海默医生公布了他于1901年11月25日收治的一位51岁已婚女患者奥古斯特的病历。这个患者的主要症状包括严重的记忆力减退、语言障碍、怪癖的行为、偏执和幻觉，此外还包括毫无根据地怀疑她丈夫不忠。她的症状迅速恶化，短短几年就卧床不起，最后于1906 年春天因为褥疮和肺炎导致的重度感染去世。阿尔茨海默医生从来没有见过像奥古斯特一样的病例，在征得患者家属的同意后对奥古斯特进行了尸体解剖。阿尔茨海默医生惊奇地发现，奥古斯特的大脑严重萎缩，尤其是大脑皮层部分，而这里掌管着人的记忆、思考、判断和语言。在显微镜下，小血管里布满了脂肪沉积物，坏死的脑细胞和异常的沉积物充满了四周。阿尔茨海默医生发表了他对奥古斯特的研究结果，并于1907年被收录进了医学文献。1910年，以命名和分类大脑疾病著称的精神病学家埃米尔克瑞佩林，提议将此病命名为阿尔茨海默病。那些被阿尔茨海默病困扰的名人高锟(2009年诺贝尔物理学奖得主)百年孤独作者马尔克斯北京师范大学刑事法律科学研究院教授中国刑法研究所所长二、病因和病理病因：年龄增长低教育程度低经济水平遗传因素（约20）膳食因素(三高、铝)绝经和雌激素缺乏高血糖高胆固醇高同型半胱氨酸心理社会因素(性格内向、心情低落、情绪抑郁，丧偶或独居，缺乏体育及脑力锻炼)头颅外伤病理：脑细胞内神经纤维缠结 细胞外淀粉样蛋白质块形成导致细胞功能紊乱，细胞间化学信号传递受到干扰甚至中断，细胞逐渐萎缩、死亡三、分期和表现一般可分为三期 早期(13年)主要以记忆力（近记忆）和计算力下降为最常见的表现，以猜疑为最先出现症状。迷路，难以胜任教学、会计和组织等工作；爱忘记支付房租或水电费、忘记服药、忘记朋友间的约会等。但患者生活自理能力正常，社交能力没有受损害。此阶段可持续13年。举例 郝老师曾是某著名中学的特级物理教师，退休前一年就有同事反应其讲课质量比过去差，他却认为是同事嫉妒自己。此时郝老师的儿子正好办了一所私立学校，于是他办理了退休手续，到私立学校任教。很多同学反映他讲课时经常将已说过的话翻来覆去地说好几遍，可对同学提的问题却经常回答不出来。儿子亲自前去旁听，发现事实果然如此。他带父亲到医院就诊后被诊断为早期老年性痴呆。中期（210年）患者的认知功能明显下降，远、近记忆力均明显受损；慢慢失去阅读和理解语言的能力，发生明显的性格和行为改变，精神异常（幻觉）；生活只能部分自理，（吃饭、梳洗、穿衣、购物）需要别人的督导和监管。晚期（812年）患者各项智能均严重下降，忘记基本的日常活动（甚至于大小便失禁），甚至不认识家人，不知道自己的年龄和生日，生活完全不能自理。终末期 全面失忆；失去大部分甚至全部身体活动能力，需长期卧床；对外界刺激无回应；沉默 主要表现 近记忆差 比如刚接完电话，家人问与谁通的话、讲了什么事就想不起来了；找不到自己刚放置的物品，物品放置也很凌乱；刚安排好的事情就忘，如忘记到点接放学的孙女或买了菜忘记带回；做菜忘记放盐或放双份盐，忘记关炉火。这反映出患者的近记忆力已经减退。但患者可能记得清过去的事情，这很容易让家人认为其记性很好。计算能力减退 患者对稍复杂的账目就不会算或算得很慢，可能花50元只买回两个馒头。时间和空间认知能力损害 例如患者可能在周末对子女说“你们怎么不上班”；半夜两点起床说要出去散步；分不清春夏秋冬；在离家稍远的地方容易迷路走失；常在把东西放到特别不合适的地方，比如把熨斗放到冰箱里、把手表放到糖罐里；经常张冠李戴，甚至不认识家人或自己。思维贫乏，言语单调 有时患者会自言自语，或反复向家人述说某件事情。家里来了客人，很热情却反复地招呼客人喝水，或反复问客人做什么工作，没有别的话题。性格改变 例如变得过分胆小或脾气暴躁，还可能变得固执、幼稚、小气、不知廉耻、懒散、做事拖沓、没有兴趣爱好、注意力不集中、情绪低落、悲观消极。多疑喜动 部分病人总怀疑别人在说他坏话，或喜欢把东西藏起来，理由是有人要盗窃家里的东西。有时患者能绘声绘色地描述根本就没发生的事情。有的患者表现为不停地在室内走动，且劝阻无效。或在夜间反复起床，折腾家人。有的患者能意识到自己脑力不如以前，而有的患者则予以否认或作出掩饰性解释。主要变化 人格变化 是指患者过去很有礼貌、待人热情，现在变得无故粗暴、待人冷漠甚至刻薄。过去讲究整洁，现在衣冠不整，东西随处乱放。或出现某些怪异行为，如家境富裕却总爱捡废品并藏起来。人格改变常预示痴呆过程的开始。情感变化 有的病人变得无忧无虑，喜欢高谈阔论、喋喋不休。有的病人则变得对周围事物漠不关心，甚至对关系到切身利益的事情也无动于衷。幻听幻视 视幻觉（常为鲜红色视觉幻觉）是某些痴呆患者出现最早、最多见的症状。视幻觉可反复发生，形式完整，内容生动具体。病人的反应有害怕、愉悦或漠不关心，但有一定的认知力。有的家属反映患者经常和去世的亲属说话。有时这是一种幻觉，有时则是患者残存记忆复现，进而表现出行为异常。行为改变 有的病人终日无所事事，呆坐一隅少语少动。有的病人终日“无事忙”，例如收集废品或重复无意义的动作、无目的地徘徊、夜间起床活动或吵闹不休等。少数病人可出现当众手淫等异常性行为，还可出现昼夜节律紊乱、睡眠障碍等。习惯改变 有的病人会出现饮食习惯的改变，例如饮食过多，甚至有吃卫生纸、鞋油等异常行为。轻度认知功能障碍随着人类老龄化社会进程的加快，老年人认知障碍逐年增多，AD已获得人们的普遍关注，但老年人认知损伤的另一种类型-轻度认知功能障碍（Mild Cognitive Impairment,MCI）更应引起重视。痴呆老人在早期的异常表现尽管不明显，其生活自理能力也没太大变化，但仔细观察，却能发现其除记忆力下降以外的一些异常表现。比如能动性和计算能力下降，社会活动、生活自理能力、性格和情绪均有所改变，而且随时间的推移日益明显。良性衰老性健忘，是一种自然生理现象。主要表现为近记忆机械性记忆能力下降，但其对近记忆中的主要和经过推理的事件印象深刻。有的老人会采取笔录的办法弥补近记忆的不足。此外，这些老人的思维方式人格语言能力等无明显改变，也无明显的人际交往障碍，且在数年内保持相对稳定。一般说来，其言行举止是可理喻的。康复治疗已有研究表明：加强康复功能训练，如认知康复训练，游戏干预方法可有效改善患者的学习记忆能力和日常生活能力，其机制可能与康复训练可提高脑内的N甲基D天冬氨酸受体的表达水平，增加血红素氧合酶 mRNA 的表达，从而提高空间学习记忆能力有关。由此提示我们，对于老年痴呆患者予以有针对性的康复训练可提高患者的认知功能，延缓疾病的发生发展。康复治疗可一定程度上改善日常生活自理能力，这有利于推迟AD的进展，积极调动脑组织残余细胞功能，进而减少或推迟并发症的发生，提高生活质量。康复训练结合实际日常生活功能非常重要四、老年痴呆（阿尔茨海默病）的康复治疗康复评定认知记忆精神行为躯体功能日常生活能力（ADL）生活质量（QOL）老年痴呆（阿尔茨海默病）的康复治疗认知功能训练运动疗法作业疗法环境改良认知功能训练1.注意力康复法 适用范围:选择性及警觉性的专注系统内容:结合日常生活作为训练项目例如在电话簿中查阅指定的一组电话号码；例如查找地图例如听音辨物，听收音机，广播等可以利用儿童玩具中一些有益于智力的玩具，如按图纸用积木搭出各种造型。可以拿出一些图片，让患者对动物、植物、生活用品等进行图片归类。查阅电话（查阅电话（telephone search）：）：尽快从电话页中找出有两个相同尽快从电话页中找出有两个相同图案的电话号码图案的电话号码 。数数和查阅电话数数和查阅电话（telephone search while counting）：）：受试者边聆听受试者边聆听CDCD及及数出声响的次数，边数出声响的次数，边尽快从电话页中找出尽快从电话页中找出有两个相同图案的电有两个相同图案的电话号码。话号码。阅读地图（阅读地图（Map searchMap search）时间时间：2 2分钟，每分钟用不同分钟，每分钟用不同颜色的笔颜色的笔 4.4.视像电梯（视像电梯（visual elevator ）受试者从图中说）受试者从图中说出电梯停下的层数，准备好秒表进行计时。出电梯停下的层数，准备好秒表进行计时。5.5.双向电梯（双向电梯（elevator counting with reversal）CD CD中中出现三种不同的声音：低音代表电梯向下，高音代表出现三种不同的声音：低音代表电梯向下，高音代表电梯向上，平音代表电梯继续向同一方向移动。受试电梯向上，平音代表电梯继续向同一方向移动。受试者说出电梯最后停下的层数。者说出电梯最后停下的层数。字母划消举例B BE EI IF FH HE EH HF FE EG GI IC CH HE EI IC CB BD DA AC CB BF FB BE ED DA AC CD DA AF FC CI IH HC CF FE EB BA AF FE EA AC CF FC CH HB BD DC CF FG GH HE EC CA AH HE EF FA AC CD DC CF FE EH HB BF FC CA AD DE EH HA AE EI IE EG GD DE EG GH HB BC CA AG GC CI IE EH HC CI IE EF FH HI IC CD DB BC CG GF FD DE EB BA AE EB BC CA AF FC CB BE EH HF FA AE EF FE EG GC CH HG GD DE EH HB BA AE EG GD DA AC CH HE EB BA AE ED DG GC CD DA AF FC CB BI IF FE EA AD DC CB BE EA AC CD DG GA AC CH HE EF FB BC CA AF FE EA AB BF FC CH HD DE EF FC CG GA AC CB BE ED DC CF FA AH HE EH HE EF FD DI IC CH HB BI IE EB BC CA AH HC CH HE EF FB BA AC CB BC CG GB BI IE EH HA AC CA AF FC CI IC CA AB BE EG GF FB BE EF FA AE EA AB BG GC CF FA AC CD DB BE EB BC CH HF FE EA AD DH HC CA AI IE EF FE EG GE ED DH HB BC CA AD DG GE EA AD DF FE EB BE EI IG GA AC CG GE ED DA AC CH HG GE ED DC CA AB BE EF FB BC CH HD DA AC CG GB BE EH HC CD DF FE EH HA AI IE E符号-数字模式训练举例连线pA型主要反应右大脑半球的功能，是反映较为原始的知觉运动速率。pB型则反映左半球的功能，它除了包括知觉运动速率之外，还包含了概念和注意转换的效应。连线测验连线测验A型型连线测验连线测验B型型认知功能训练2.记忆训练（1）内辅助 内辅助指通过调动自身因素，以损害较轻或正常的功能代替损伤的功能，从而达到改善或补偿记忆障碍的目的的一些对策。包括复述、视意象、语义细加工、首词记忆术、PQRST阅读训练法等。（2）外辅助 外辅助是一类代偿技术，即指借助于他人或它物来帮助记忆缺陷者的方法。通过提示，将由于记忆障碍给日常生活带来的不便减少到最低限度。记忆的外部辅助工具可以分为储存类工具，如笔记本、录音机、时间安排表、计算机等；提示类工具，如报时手表、定时器、闹钟、日历、寻呼机、留言机、标志性张贴；口头或视觉提示等。具体方法包括：瞬时记忆康复法。念一串不按顺序排列的数字，从三位数起，每次增加一位数。如125，2334，51498念完后立即让患者复述，直至不能复述为止。短时记忆康复法。给患者看几件物品，如苹果、饭碗、手机、钢笔等，然后马上收起来，让他回忆刚才看到了什么。物品的数量可由少到多，逐渐增加，观看的时间可由长到短。长时记忆康复法。常让患者回忆家里的亲戚朋友和原来单位同事的姓名、前几天看过的电视节目内容、家中刚发生不久的事情等。5 无错性学习法 6 缅怀训练：鼓励病人有组织地回想、讨论及分享过去发生的事情和经历。向病人家属了解病人年轻时最喜爱、最熟悉的人物、事情及物品。根据病人的具体情况，准备一些病人经历过的印象最深的照片、历史图片，怀旧的音乐，珍藏多年的衣服等。利用上述物品为有需要的老人提供一个平台，使他们得以释放自己内心的不愉快情绪，树立他们正确看待生活的信心。帮助病人缅怀过去光辉的岁月及成就，激发病人对从前生活的点滴回忆，增添生活满足感，建立安全感，增加病人对现实生活的适应能力。7 借助外部辅助记忆工具的康复治疗 常用的有笔记本、时间表、地图及书写工具等。电子记忆辅助器(如便携式声音组织器、掌上电脑)、记忆标识(用纸条标记要邮寄的信件及抽屉里的内容)、智能手机(smartphone)技术来辅助患者记忆 8 虚拟现实技术(Virtual Reality，VR)分类举例笔笔量尺量尺裤子裤子裙子裙子顺(逆)链记电话号码举例请记下电话号码：请记下电话号码：分段记忆举例请记下电话号码：请记下电话号码：首四字首四字 _ _ +_ _后四字后四字 _ _ +_ _所有数字所有数字_ _ _ _ _ _ _ _ 外在记忆辅助工具掌中宝掌中宝/软盘软盘掌上电脑（掌上电脑（PDAPDA）笔记本笔记本电脑电脑手机手机公共传呼电信系统公共传呼电信系统电话备忘录记录电话留言口讯留给：先生/小姐来电者姓名：_ 所属机构：_ 电话号码：_日期：_时间：来电 请回电提醒约会日后再来电邀约紧急留言：领取留言签署：_ 个人日程安排表 时间时间活动活动完成完成早上早上 8:008:00起床起床 洗脸洗脸 刷牙刷牙 早上早上 8:308:30在家吃早餐在家吃早餐 早上早上 9:159:15做治疗训练做治疗训练中午中午 12:0012:00午餐午餐下午下午2:002:00做治疗训练做治疗训练下午下午:00:00看报纸看报纸下午下午:00:00洗澡洗澡晚上晚上:00:00晚饭晚饭晚上晚上 9:159:15看电视看电视晚上晚上12:0012:00睡觉睡觉日日 记记日期日期/时间发生的事情和经过 日常生活记忆表日常生活记忆表电脑辅助记忆训练 模拟丰富环境中国文化背景记忆训练（3）环境调整 调整环境是为了减轻记忆的负荷。包括环境应尽量简化，如房间要整洁、家具杂物不宜过多；用醒目的标志提醒患者，如在大门上张贴颜色鲜明的大字帮助患者找到自己家；在衣柜的门上贴上明显的标签以提醒患者找换洗衣服；将一周时间安排表放大贴在墙上；将常用物品放在固定的位置，如将辅助记忆的笔记本固定放在床头柜上等。3.智力训练 常识 社会适应能力 计算力 分析和综合能力 理解和表达能力 逻辑联想能力 3R智力激发法 1R：往事回忆用过去事件和相关物体通过回忆激发记忆；2R：实物定位激发老年痴呆者对于其有关的时间、地点、人物、环境的记忆；3R：再激发通过讨论思考和推论激发病人智力和认智能力。运动疗法-运动的重要性运动疗法-举例平衡训练步行训练太极拳，医疗体操等步行、慢跑、自行车、滑雪、滑冰。作业疗法功能性（手功能，手眼协调：编织、工艺、制作模型等）心理性（宣泄或安抚情绪：木工、美术）日常生活能力训练 生活起居（进食、洗漱、穿衣等）家务 环境改良 辅助工具小组治疗 环境改良安装大而清楚的月历日历和记事板，用以记下琐碎事情。电话应放于当眼的地方，并选用颜色鲜明、按钮特大的款式。在家中当眼处贴上亲人、朋友及其他人的重要电话，以作紧急联络之用。老人常用的物件，如眼镜、假牙、助听器及药物等，应放在当眼及容易拿取的地方，并加上清楚的标签以让老人识别。减低环境对患者的压力，提供宁静及有助睡眠的环境。一个安静、无压力的环境，可以避免他们出现行为问题尽量简化环境布置，用鲜明的颜色光线太强、不足或太黑暗的环境会使患者感到混乱、不安及恐惧不要经常移动家俬或改变家居环境，因可能会令行为问题恶化如洗手间距离太远，可使用便椅若患者在晚间难以找到洗手间，可安装夜明灯，保持房间有一定的光度。另外可将厕所门打开，亦可贴上指示路线的记号若家中的地板及厕所坐厕颜色相同，应用不同的颜色以便患者分辨若患者在不正确的地方如厕，应把被误以为是厕所的物件移开可于大门安装一个门内外均需锁匙开启的锁，照顾者要紧记携带锁匙将门锁安装在患者想不到的地方在大门安装门铃或感应器，当大门开启时会发出声响，让照顾者知道患者外出确保花园或露台设计安全，使它成为患者走动的安全地带让邻居、大厦管理员知道他们是认知障碍症患者，若患者独自外出时，请他们通知其家人五、传统中医治疗1、AD可归属于中医学健忘、郁证、虚劳等范畴。一般认为，其病位在脑，发病与年老精衰，或久病体弱，或饮食伤脾，或七情内伤等有关，属于本虚标实之证。本虚表现在脏腑功能失调，心脾两虚，气血不足，肝肾亏虚，脑髓不充；标实表现在心肝火旺，痰阻气滞血瘀。辨证论治以髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚、心肝火盛、痰浊阻窍、气滞血瘀等为常见证型。诸医家的治则以补肾、活血化痰法为主，兼以养心、调气、通窍、和中等。处方中出现频次较高的药物为：丹参、黄芪、地黄、人参、枸杞、何首乌、黄精、红花、川芎、石菖蒲、胆星等。2、针灸治疗六、康复结局和康复教育阿尔茨海默病是一种进行性病变，起病时很隐匿，病情持续发展，为不可逆的病变，预后不良。病程一般是5-12年，从诊断到死亡大概需3到20年不等。最后多死于肺炎或尿路感染。预防 保持思维活跃 恒常运动 避免吸烟及酗酒 接受高级教育，学习新的技能 保持积极健康的生活方式（社交/身体活动），培养健康的嗜好及个人兴趣 摄入足够维生素，蛋白质 定期接受身体检查及认知测试，及早寻求协助七、病例分享姓名:史爷爷 性别:男 年龄:83岁 职业:离休 籍贯:宣威 民族:汉族 婚姻状况:丧偶 工作单位:云南省商务厅(进出口贸易）七年前无明显诱因出现记忆力、计算能力下降。对近期发生的事情记不住，不能进行复杂的计算，活动减少，动作迟缓；近三年来记不住熟悉人的名字；两年前记不住自己的年龄及家人的名字，语言减少；近四个月来找不到回家的路，不知道自己在哪，胡言乱语、幻听幻视。睡眠状况：睡眠倒错，夜游史。临床诊断：.老年性痴呆(AD)2.高血压III级，极高危3.高血压性心脏病专科评估 认知 导向-时/地/人 知道自己所在的省市,知道在医院 (用MMSENCSE进行评估）(进一步评估:Rivermead.LOTCA)集中:3-4分钟 记忆:部分长期经历记忆尚存,短期记忆较差 计算:不能进行简单的计算 语言-复述能力(能跟从指令复述8个字的句子)理解能力(能理解一个指令)命名能力(能命名常见的物件)看图描述(能根据图片描述一个句子)沟通：能用语言表达需要及情绪、用肢体语言 表达不满情绪、与人接触无眼神接触。cognitive认知认知个人个人 颜色辨别：能分辨积木颜色（红、黄、蓝、绿、紫）形状辨别：插图训练能完成（三角形、长方形、梯 形、圆、椭圆、花形）物件辨认：辨认铅笔、表 面容辨认：可辨认家人及护理人员模样 仰卧位-坐位：可独立完成 转移 坐位-仰卧位：可独立完成 坐-站：可独立完成 床-椅子：可独立完成 步行：可独立完成 上/下楼梯：可独立完成 小 口肌控制:可自行吃饭 肌 双手协调：肉 手眼协调:可用笔书写自己的名字、完成插板训练 motor运动运动 情绪：较稳定 行为：意愿得不到满足是会发脾气、骂人 社交行为：很少与人交流，有需要时会有言语交流 喜/恶：喜欢睡觉，不喜欢治疗活动、不喜欢排队 合作性：一般 安坐能力：20分钟 主动性：较差，对治疗活动表现的较被动 动机:缺乏动机 psycho-social心理社交心理社交环境：物理：医院环境：两人间、带卫生间、马桶，有花园。社区环境：居住环境（家里）：社交：护理人员、儿女、医务人员、治疗师主要照顾者及其态度：护工积极配合治疗师的治疗活动家人的期望：辅助用具:拐杖 环境环境穿/脱衣：可自行穿脱有纽扣的上衣 可自行穿脱袜子 穿脱皮鞋（穿：未见/脱可自行处理）可进行穿好后的整理进食 ：可自行饮水 可用勺进食 可用碗筷进食 咀嚼可梳洗 ：洗脸，洗手（需要提示）刷牙（需要提示和辅助）入厕：需要时会示意 能控制大小便 出入卫生间 清洁不能（照顾者提供）作业作业主要问题.记忆减退（近期、远期、工作）.时间管理方面（时间倒错、混乱）.人格改变（兴趣减少、主动性差、情感冷漠、言语攻 击性行为）.心理社交方面（与人相处、行为、情绪、合作性）治疗目标短期目标：.改善时间倒错的问题 .提高事物的主动性和参与性长期目标：.维持现有的记忆.提高沟通能力.培养个兴趣爱好.学会部分自理活动（刷牙、洗脸）治疗方案治疗活动治疗活动现实导向现实导向1.时间表2.大日历缅怀治疗缅怀治疗1.早年经历2.怀旧音乐空间结构训练空间结构训练插几何插板小组治疗小组治疗1.诗朗诵2.唱歌接龙3.自我介绍4.抛接球有氧训练有氧训练1.散步2.抛接球3.太极拳活动模式24h持续方式活动室活动室活动室家庭作业频率每天使用1次/天10min/次1次/天1次/天30-40min/次2次/天10min/次再评估时限两周两周两周两周两周治疗后评估.使用治疗师为其制作的时间表和日历。.缅怀治疗时会跟从唱老歌，借助影像和旧照片与治疗师讲述抗美援朝.空间结构训练时能很好完成任务.小组治疗过程中情绪较好，能配合，在提示下参加活动，有主动的言语交流，并有少量关注旁人的举动.愿意和治疗师一起外出散步，喜欢玩抛接球游戏，但不喜欢学习太极拳