重症急性胰腺炎治疗的争议与共识.pptx

重症急性胰腺炎治疗的 争议与共识 常熟市中医院消化科常熟市中医院消化科 20130806重症急性胰腺炎（SEVERE ACUTE PANCREATITIS，SAP）病因复杂，发展迅速，特殊类型的急腹症治疗争议从未停止综合治疗模式：“以微创为先导，多学科手段交织”问题一：什么是 SAP的综合治疗模式？包括哪些治疗手段及学科？1.SAP的学科归属20世纪60年代转为外科治疗，病死率居高不下90年代在“个体化治疗”基础上形成“综合治疗体系”，使80%-90%的患者可通过非手术治疗痊愈。目前，SAP多首选非手术治疗，治愈率达90%以上。内科外科ICU各科优势内科：擅长严重器官并发症和持久代谢障碍的治疗外科：判断SAP患者病情变化、及时中转手术、控 制病情发展ICU：早期复苏、器官支持与保护。SAP问题二：在内科治疗基础上，何时需外科手术治疗，何时需收住ICU？SAP患者究竟应收住哪里？导致SAP加重或死亡的直接原因不是胰腺疾病本身，而是由其引起的全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍（MODS）传统医学模式以单一器官为中心设置学科，已不适用于SAP的诊断和治疗多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）SAP收治的决定性因素不是学科专业而是疾病自身需要，应建立MDT，发挥团队优势，取长补短。问题三：你认为SAP的MDT应包括哪些人员？2.SAP早期是否预防性应用抗生素？SAP后期死亡主要原因是胰腺及胰周坏死组织感染引起的MODSSAP继发感染的发生率为40%-70%SAP继发胰腺感染及感染性并发症的病死率高达50%感染是直接影响SAP治愈率的主要因素之一但早期预防应用抗生素疗效存在争议20世纪90年代荟萃分析：预防性使用抗生素在降低病死率方面有积极作用，但这种治疗获益仅限于胰腺组织中达到有效抗菌浓度的重症患者支持。随后6个高质量随机对照试验的荟萃分析：预防性使用抗生素与SAP病死率、胰腺感染和手术干预没有相关性不支持。最近高质量双盲随机对照试验：预防性应用抗生素不能减少胰腺感染的发生、需手术治疗的比例及住院时间不支持。目前对SAP早期预防性应用抗生素共识入院72h内有MODS和休克表现、发展为SIRS有脓毒血症的临床表现或胰腺坏死50%合并肺炎、菌血症和泌尿系统感染胆源性胰腺炎合并急性胆囊炎或急性胆管炎问题四：能透过血胰屏障的抗生素主要有哪些？重症胰腺炎抗生素选择原则是什么？3.胆源性胰腺炎早期是否行ERCP治疗早期诊断并及时去除病因对胆源性胰腺炎治疗至关重要。胆源性胰腺炎多伴有胆道梗阻及继发胆道感染，早期行ERCP可发现梗阻原因，对病因诊断和后继治疗均有益处。但早期行ERCP仍存在争议。目前的荟萃分析结果1999：推荐所有胆源性胰腺炎均应早期行ERCP治疗2004：对有无胆管炎进行区分，结果表明早期行ERCP能减少重症胆源性胰腺炎的并发症2008：在伴发或不伴发胆管炎的轻或重症胆源性胰腺炎中，早期行ERCP并不能降低并发症发生率和病死率临床研究：重症胆源性胰腺炎行ERCP和EST治疗是必要和有效的各国指南推荐：美国胃肠学会：早期行ERCP治疗只适用于重症胆源性胰腺炎和胆管炎患者日本指南：建议可疑胆道梗阻和胆管炎的重症胆源性胰腺炎行ERCP治疗荷兰指南：建议重症胆源性胰腺炎伴有胆管炎或胆道梗阻患者24h内行ERCP治疗，对于无胆管炎或胆道梗阻的重症胰腺炎72h内行ERCP治疗国内学者看法尚不统一，倾向于对伴有胆管炎或胆道梗阻的重症患者早期行ERCP治疗。问题五：什么是“共同通道学说”？ERCP的适应症和禁忌症分别是什么？4.SAP继发腹腔感染的干预时机两种观点：早期手术：SAP发病72h常伴有的腹内高压导致难以纠正的休克，甚至发生MODS，虽未感染也应尽快手术，以减缓或终止SAP病情的发展。尽量避免早期手术、尽量延迟手术至发病4周后：早期手术胰腺坏死组织尚未充分液化、局限，导致手术清除不彻底，且会加重患者的应激反应造成“二次打击”，从而加重病情。临床研究Bachler等报道在SAP发病28d后手术死亡率明显下降。但是SAP继发腹腔感染病情凶险，复杂多变，“治疗窗”可能很短暂，手术时机的延迟应在严密临床观察下进行，以免错过最佳外科干预时机。目前国内外共识发生感染坏死的SAP患者，若生命体征稳定，应首选非手术治疗。感染不是手术的绝对指征，在严密的观察下尽量延迟手术时间（4周），但也应避免错过最佳时机。问题六SAP患者手术干预的目的是什么？手术方法如何？5.胆源性胰腺炎胆囊切除的时机胆源性胰腺炎占我国胰腺炎发病总数的50%-70%，其中胆囊结石是首要病因。胆囊结石的存在时胰腺炎复发的重要因素。切除的最佳时机取决于疾病的临床表现。不适当的手术创伤可能会加重病情。