急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗.pptx

心肌梗死的药物心肌梗死的药物/介入策略介入策略时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义时间对再灌注抢救的意义0-0.5 hrs 预防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌+IRA开通的益处2 6 hrs心肌挽救降低,IRA开通的益处 6 hrs基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处90年代中已证明溶栓治疗的益处与安慰剂对比2003年，心梗治疗-溶栓与介入对比-We know是否意味着都做PCI?PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究溶栓与介入的比较NRMI-2:NRMI-2:死亡率与时间的关系死亡率与时间的关系Door-to-Balloon Time(minutes)Door-to-Balloon Time(minutes)校正了的死亡率校正了的死亡率校正了的死亡率校正了的死亡率P=0.01P=0.01P=0.0007P=0.0007 P=0.0003P=0.0003n=2,230n=2,2305,7345,7346,6166,6164,4614,4612,6272,6275,4125,412“拖拖”多久可以接受？多久可以接受？2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐指南的选择的推荐下列情形下溶栓更好下列情形下溶栓更好到院很早（3h）介入可能延迟介入不可选 导管室没空 血管入路有困难 没有熟练的医生介入延迟(Door-balloon)-(Door-needle)1hMedical contact-balloon time1.5h下列情形下介入更好下列情形下介入更好熟练的队伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)1hMedical contact-balloon time3h诊断STEMI有疑问如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可我们已经知道我们已经知道PCI优于溶栓但是PCI慢于溶栓，慢可用疗效弥补，但有个度这个“度”的把握很重要北京的调查显示，D2B时间达标比例低如何选择溶栓与介入？如何选择溶栓与介入？溶栓后还可以介入？溶栓后还可以介入？溶栓与溶栓与PCIPCI选择之考虑选择之考虑至少有部分病人，溶栓可能优于至少有部分病人，溶栓可能优于PCIWho?When?Where?What?Which?Sx Door Needle Balloon策略的变化策略的变化2003 Greg Stone(Lancet):PPCI regardness of nearest cath suite 3 floors or 3 hrs away2007JACC ACCAHA guidelineLytic if anticipated PPCI is 90min give lytic within 30min选择依据1-起病长短选择依据2-拖延时间起病早起病早3h ASA+Heparin 5000U;pre-hospital tPA vs primary PCIp=0.29p=0.61p=0.13p=0.12p=0.0630d events rate30d events rateBonnefoy,Lancet 2002；360:825-29360:825-29Key trials for facilitate PCI如果已经准备PCI,不要乱给药了，不给更好Meta analysis for F-PCIprePCI TIMI flow not transfer to good outcomeMeta analysis for F-PCIFacilitate PCI 2007 guideline Pharmacoinvasive概念概念的提出的提出转运是安全的易化，立即，转运的综合易化，立即，转运的综合问题：那些无法在90min内PCI的患者接受半量瑞替普酶+Ab 后，是该立即转运作PCI还是等到发现未再通再进行 转运补救PCI?180min110minD2B转运与立即转运与立即PCI的结合的结合Tenecteplase溶栓后的病人何时转运？1059例高危患者均在2h内溶栓提示：尽早转运做PCI有益；发现了溶栓后早期介入的时间窗可以提前到3h N Engl J Med 2009;360:2705-2718.32.5h2.8h转运与立即转运与立即PCI的结合的结合:Sx2hTNKBohmer E etal:JACC2010;55:102-1103d2.7h溶栓后PCI Meta2010溶栓后PCI获益溶栓后PCI Meta-201130d 复合终点溶栓后PCI Meta-201130d缺血终点30d出血终点30d死亡率Latest Guideline,Whats new?Triage and transfer for PCI,esp in high risk,but no emphasize surgical backup Abandon the many terms of PPCI,immediate,rescueLytic then PCI safePt be divided into sent to capability of PCI institute or notEmphasize PPCI ASAP2010ESC介入指南rt-PA半量溶栓后早期半量溶栓后早期PCI治疗急性治疗急性STEMI 疗效及安全性评价疗效及安全性评价Improved TIMI grade flow 48.532.137.925.6p0.01Improved CTFC Improved MBG 59.737.226.719.936.923.437.821.5n=12n=8n=15n=11Optimal time of early PCI(Pilot)Take Home Message溶栓与介入的选择4个条件：发病时间，可能的拖延时间，患者本身风险度，年龄与梗死部位溶栓后可以PCI，不管是否溶成，及时转运至有条件的中心是必要的溶栓药物必须是短效与纤溶特异性的溶栓后PCI的时间3小时以上是必须的，但最好12-24hThank you for your attention