慢性阻塞性肺疾病的内科治疗.pptx

慢性阻塞性肺疾病的内科治疗慢性阻塞性肺疾病的内科治疗慢性阻塞性肺疾病的内科治疗慢性阻塞性肺疾病的内科治疗人民医院呼吸内科人民医院呼吸内科人民医院呼吸内科人民医院呼吸内科 卢冰冰卢冰冰卢冰冰卢冰冰COPDCOPD的定义的定义的定义的定义 COPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征是以气道不完全可逆性气流受限为特征的的 疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。COPD并不包括可导致不可逆性气流受限的其并不包括可导致不可逆性气流受限的其他疾病如：支气管哮喘、支气管扩张症、肺囊性他疾病如：支气管哮喘、支气管扩张症、肺囊性纤维化、肺结核。除非这些病与纤维化、肺结核。除非这些病与COPD重叠存在。重叠存在。症状症状咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽咳痰咳痰咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难易感因素易感因素吸烟吸烟吸烟吸烟职业职业职业职业室内室内室内室内/外污染外污染外污染外污染肺功能肺功能肺功能肺功能COPDCOPD的诊断的诊断的诊断的诊断COPDCOPD的分期的分期的分期的分期分期分期分期分期特征特征特征特征0:0:危险期危险期危险期危险期肺功能正常肺功能正常肺功能正常肺功能正常慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰）I:I:轻度轻度轻度轻度FEVFEV1 1/FVC 70%;FEV/FVC 70%;FEV1 1 80%predicted 80%predicted 伴或不伴有症状伴或不伴有症状伴或不伴有症状伴或不伴有症状 （咳嗽、咳痰）（咳嗽、咳痰）（咳嗽、咳痰）（咳嗽、咳痰）II:II:中度中度中度中度FEVFEV1 1/FVC 70%;30%/FVC 70%;30%FEVFEV1 1 80%predicted 80%predicted(IIA:50%(IIA:50%FEV FEV1 1 80%predicted;80%predicted;IIB:30%IIB:30%FEV FEV1 1 50%predicted)50%predicted)伴或不伴有慢性症状伴或不伴有慢性症状伴或不伴有慢性症状伴或不伴有慢性症状 （咳嗽、咳痰、呼吸困难）（咳嗽、咳痰、呼吸困难）（咳嗽、咳痰、呼吸困难）（咳嗽、咳痰、呼吸困难）III:III:重度重度重度重度FEVFEV1 1/FVC 70%;FEV/FVC 70%;FEV1 1 30%pred or FEV 30%pred or FEV1 1 50%pred 5 5 5 g/ml g/ml g/ml 即有治疗作用；即有治疗作用；即有治疗作用；即有治疗作用；即有治疗作用；即有治疗作用；15 15 15 g/ml g/ml g/ml 时副作用明显增加时副作用明显增加时副作用明显增加时副作用明显增加时副作用明显增加时副作用明显增加n nn吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物可使血茶碱浓度减少吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物可使血茶碱浓度减少吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物可使血茶碱浓度减少吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物可使血茶碱浓度减少吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物可使血茶碱浓度减少吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物可使血茶碱浓度减少n nn高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血茶喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血茶喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血茶喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血茶喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血茶喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血茶碱浓度升高碱浓度升高碱浓度升高碱浓度升高碱浓度升高碱浓度升高n nn副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常 小小小小 结结结结n nn支气管扩张剂是稳定期支气管扩张剂是稳定期支气管扩张剂是稳定期支气管扩张剂是稳定期COPDCOPD治疗的基石治疗的基石治疗的基石治疗的基石n nn首选吸入疗法，按需或规律使用首选吸入疗法，按需或规律使用首选吸入疗法，按需或规律使用首选吸入疗法，按需或规律使用n nn联合用药优于单一用药联合用药优于单一用药联合用药优于单一用药联合用药优于单一用药n nn长效剂型使用更加方便长效剂型使用更加方便长效剂型使用更加方便长效剂型使用更加方便肾上腺皮质激素在治疗肾上腺皮质激素在治疗肾上腺皮质激素在治疗肾上腺皮质激素在治疗稳定期稳定期稳定期稳定期COPDCOPD中的意义中的意义中的意义中的意义吸入激素吸入激素吸入激素吸入激素n nn长期吸入激素并不能改变长期吸入激素并不能改变长期吸入激素并不能改变长期吸入激素并不能改变COPDCOPD患者的患者的患者的患者的FEV1FEV1的的的的进行性递减进行性递减进行性递减进行性递减n nn规律吸入激素的适应征规律吸入激素的适应征规律吸入激素的适应征规律吸入激素的适应征 有症状的有症状的有症状的有症状的有症状的有症状的COPDCOPDCOPD患者并经肺功能证实对激素治疗有反应者患者并经肺功能证实对激素治疗有反应者患者并经肺功能证实对激素治疗有反应者患者并经肺功能证实对激素治疗有反应者患者并经肺功能证实对激素治疗有反应者患者并经肺功能证实对激素治疗有反应者 FEVFEVFEV1 1150%pred 50%pred 50%pred（IIBIIBIIB和和和和和和III IIIIII级）级）级）级）级）级）病情反复发作需使用抗生素和口服激素治疗病情反复发作需使用抗生素和口服激素治疗病情反复发作需使用抗生素和口服激素治疗病情反复发作需使用抗生素和口服激素治疗病情反复发作需使用抗生素和口服激素治疗病情反复发作需使用抗生素和口服激素治疗 COPDCOPDCOPD合并哮喘合并哮喘合并哮喘合并哮喘合并哮喘合并哮喘口服激素口服激素口服激素口服激素n nn长期全身应用激素副作用：类固醇肌病，导致长期全身应用激素副作用：类固醇肌病，导致长期全身应用激素副作用：类固醇肌病，导致长期全身应用激素副作用：类固醇肌病，导致晚期晚期晚期晚期COPDCOPD患者肌无力、功能衰竭、呼吸衰竭患者肌无力、功能衰竭、呼吸衰竭患者肌无力、功能衰竭、呼吸衰竭患者肌无力、功能衰竭、呼吸衰竭n nn由于不利的效益由于不利的效益由于不利的效益由于不利的效益-风险比，应避免系统性糖风险比，应避免系统性糖风险比，应避免系统性糖风险比，应避免系统性糖皮质激素的长期治疗皮质激素的长期治疗皮质激素的长期治疗皮质激素的长期治疗其他药物治疗其他药物治疗其他药物治疗其他药物治疗n nn疫苗疫苗疫苗疫苗 流感疫苗流感疫苗流感疫苗流感疫苗n nn抗生素抗生素抗生素抗生素 稳定期不推荐常规应用稳定期不推荐常规应用稳定期不推荐常规应用稳定期不推荐常规应用n nn粘液溶解剂粘液溶解剂粘液溶解剂粘液溶解剂 可能对部分患者有效可能对部分患者有效可能对部分患者有效可能对部分患者有效n nn抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂 NACNAC（N-N-乙酰半胱氨酸）乙酰半胱氨酸）乙酰半胱氨酸）乙酰半胱氨酸）n nn镇咳药镇咳药镇咳药镇咳药 禁止常规使用禁止常规使用禁止常规使用禁止常规使用？COPDCOPD患者的氧疗患者的氧疗患者的氧疗患者的氧疗n nn氧疗的适应证氧疗的适应证氧疗的适应证氧疗的适应证 慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉高压、右心衰竭、红细胞增多症）高压、右心衰竭、红细胞增多症）高压、右心衰竭、红细胞增多症）高压、右心衰竭、红细胞增多症）n nn氧疗的目标氧疗的目标氧疗的目标氧疗的目标 基础基础基础基础PaOPaO2 260mmHg/SiO60mmHg/SiO2 290%90%n nn氧疗的时间氧疗的时间氧疗的时间氧疗的时间 LTOTLTOT ：1-21-2L/minL/min，15 hs/day15 hs/day根据疾病严重度处理根据疾病严重度处理根据疾病严重度处理根据疾病严重度处理 COPDCOPD0 0期期期期:危险期危险期危险期危险期 1 1期期期期:轻度轻度轻度轻度 COPDCOPD 2 2期期期期:中度中度中度中度 COPDCOPD 3 3期期期期:重度重度重度重度 COPDCOPDCOPDCOPD处理：适用于各期处理：适用于各期处理：适用于各期处理：适用于各期n nn避免毒性物质避免毒性物质避免毒性物质避免毒性物质 戒烟戒烟戒烟戒烟 减少室内空气污染减少室内空气污染减少室内空气污染减少室内空气污染 减少职业性暴露减少职业性暴露减少职业性暴露减少职业性暴露 n nn流感疫苗接种流感疫苗接种流感疫苗接种流感疫苗接种 COPD 0COPD 0期期期期:高危期高危期高危期高危期 特征特征 推荐治疗推荐治疗 慢性症状慢性症状慢性症状慢性症状 -咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 -咳痰咳痰咳痰咳痰 无肺功能异常无肺功能异常无肺功能异常无肺功能异常COPD ICOPD I期期期期:轻度轻度轻度轻度 COPDCOPD 特征特征 推荐治疗推荐治疗 FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 80%pred 80%pred 伴或不伴症状伴或不伴症状伴或不伴症状伴或不伴症状必要时给予短效支气必要时给予短效支气必要时给予短效支气必要时给予短效支气管扩张剂管扩张剂管扩张剂管扩张剂COPD IIACOPD IIA期期期期:中度中度中度中度 COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50%50%FEV FEV1 1 80%predicted 80%predicted伴或不伴症状伴或不伴症状伴或不伴症状伴或不伴症状1 1种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张剂康复康复康复康复如可减轻症状和肺功能如可减轻症状和肺功能如可减轻症状和肺功能如可减轻症状和肺功能部分可逆，则给予糖皮质部分可逆，则给予糖皮质部分可逆，则给予糖皮质部分可逆，则给予糖皮质激素吸入治疗激素吸入治疗激素吸入治疗激素吸入治疗 特征特征 推荐治疗推荐治疗COPD IIBCOPD IIB期期期期:中度中度中度中度 COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEV FEV1 1 50%predicted 50%predicted伴或不伴症状伴或不伴症状伴或不伴症状伴或不伴症状1 1种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张剂康复康复康复康复如可减轻症状和肺功能如可减轻症状和肺功能如可减轻症状和肺功能如可减轻症状和肺功能部分可逆或症状反复加部分可逆或症状反复加部分可逆或症状反复加部分可逆或症状反复加重，则给予糖皮质激素重，则给予糖皮质激素重，则给予糖皮质激素重，则给予糖皮质激素吸入治疗吸入治疗吸入治疗吸入治疗 特征特征 推荐治疗推荐治疗COPD IIICOPD III期期期期:重度重度重度重度 COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30%predicted 30%predicted 或存在呼吸和心力衰竭或存在呼吸和心力衰竭或存在呼吸和心力衰竭或存在呼吸和心力衰竭 特征特征 推荐治疗推荐治疗1 1种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张剂如可减轻症状和肺功能部分可如可减轻症状和肺功能部分可如可减轻症状和肺功能部分可如可减轻症状和肺功能部分可逆或症状反复加重，则给予糖逆或症状反复加重，则给予糖逆或症状反复加重，则给予糖逆或症状反复加重，则给予糖皮质激素吸入治疗皮质激素吸入治疗皮质激素吸入治疗皮质激素吸入治疗治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症康复康复康复康复长期氧疗（呼吸衰竭）长期氧疗（呼吸衰竭）长期氧疗（呼吸衰竭）长期氧疗（呼吸衰竭）手术治疗（减容）手术治疗（减容）手术治疗（减容）手术治疗（减容）COPDCOPD急性加重期的处理急性加重期的处理急性加重期的处理急性加重期的处理处理急性加重处理急性加重处理急性加重处理急性加重：病因：病因：病因：病因n nn需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是COPDCOPDCOPD重重重重重重要的临床事件。要的临床事件。要的临床事件。要的临床事件。要的临床事件。要的临床事件。nn急性加重最常见的原因为气管支气管树的感染和急性加重最常见的原因为气管支气管树的感染和急性加重最常见的原因为气管支气管树的感染和急性加重最常见的原因为气管支气管树的感染和空气污染。其他原因有空气污染。其他原因有空气污染。其他原因有空气污染。其他原因有使用镇静剂、吸氧浓度过使用镇静剂、吸氧浓度过使用镇静剂、吸氧浓度过使用镇静剂、吸氧浓度过高、代谢性碱中毒、肺栓塞、左心衰竭、自发性高、代谢性碱中毒、肺栓塞、左心衰竭、自发性高、代谢性碱中毒、肺栓塞、左心衰竭、自发性高、代谢性碱中毒、肺栓塞、左心衰竭、自发性气胸等，肺心病患者常使用利尿剂或皮质激素等，气胸等，肺心病患者常使用利尿剂或皮质激素等，气胸等，肺心病患者常使用利尿剂或皮质激素等，气胸等，肺心病患者常使用利尿剂或皮质激素等，但近但近但近但近1/31/3患者病因不明。患者病因不明。患者病因不明。患者病因不明。(To be continued)处理急性加重处理急性加重处理急性加重处理急性加重：氧疗、药物：氧疗、药物：氧疗、药物：氧疗、药物n nn氧疗氧疗氧疗氧疗是是是是是是COPDCOPDCOPD急性加重的基础治疗。急性加重的基础治疗。急性加重的基础治疗。急性加重的基础治疗。急性加重的基础治疗。急性加重的基础治疗。原则：持续低流量吸氧，防止原则：持续低流量吸氧，防止原则：持续低流量吸氧，防止原则：持续低流量吸氧，防止原则：持续低流量吸氧，防止原则：持续低流量吸氧，防止CO2CO2CO2潴留潴留潴留潴留潴留潴留n nn支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂 2 22受体激动剂和抗胆碱能药物联合压缩空气吸入受体激动剂和抗胆碱能药物联合压缩空气吸入受体激动剂和抗胆碱能药物联合压缩空气吸入受体激动剂和抗胆碱能药物联合压缩空气吸入受体激动剂和抗胆碱能药物联合压缩空气吸入受体激动剂和抗胆碱能药物联合压缩空气吸入 茶碱：口服或静脉应用，茶碱：口服或静脉应用，茶碱：口服或静脉应用，茶碱：口服或静脉应用，茶碱：口服或静脉应用，茶碱：口服或静脉应用，保持其浓度保持其浓度保持其浓度保持其浓度515 515 g/ml g/ml n nn糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 口服或静脉应用激素对口服或静脉应用激素对口服或静脉应用激素对口服或静脉应用激素对口服或静脉应用激素对口服或静脉应用激素对COPDCOPDCOPD急性加重的急性加重的急性加重的急性加重的急性加重的急性加重的治疗是有效的（治疗是有效的（治疗是有效的（治疗是有效的（治疗是有效的（治疗是有效的（证据证据证据证据证据证据A A A）。）。）。）。）。）。可口服强的松可口服强的松可口服强的松可口服强的松30-40 30-40 mg/mg/日，日，日，日，或静脉点滴氢化可的松或静脉点滴氢化可的松或静脉点滴氢化可的松或静脉点滴氢化可的松100-200100-200mg/mg/日，共日，共日，共日，共7-147-14天天天天(To be continued)处理急性加重：处理急性加重：处理急性加重：处理急性加重：抗感染抗感染抗感染抗感染n nn对于气道感染临床症象（如痰量增加，颜色对于气道感染临床症象（如痰量增加，颜色对于气道感染临床症象（如痰量增加，颜色对于气道感染临床症象（如痰量增加，颜色改变，和改变，和改变，和改变，和/或发热）的或发热）的或发热）的或发热）的COPDCOPD急性加重病人，急性加重病人，急性加重病人，急性加重病人，抗生素治疗可能有益（抗生素治疗可能有益（抗生素治疗可能有益（抗生素治疗可能有益（证据证据证据证据B B）n nn抗生素的选择根据药敏结果及时调整抗生素的选择根据药敏结果及时调整抗生素的选择根据药敏结果及时调整抗生素的选择根据药敏结果及时调整(To be continued)处理急性加重：处理急性加重：处理急性加重：处理急性加重：辅助通气辅助通气辅助通气辅助通气n nn无创通气无创通气无创通气无创通气 非侵入性的间歇正压通气（非侵入性的间歇正压通气（非侵入性的间歇正压通气（非侵入性的间歇正压通气（非侵入性的间歇正压通气（非侵入性的间歇正压通气（NIIPVNIIPVNIIPV）可改善血气和可改善血气和可改善血气和可改善血气和可改善血气和可改善血气和pHpHpH，减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管的需求，减少住院天数的需求，减少住院天数的需求，减少住院天数的需求，减少住院天数的需求，减少住院天数的需求，减少住院天数n nn有创通气有创通气有创通气有创通气 严重呼吸困难、严重低氧血症（严重呼吸困难、严重低氧血症（严重呼吸困难、严重低氧血症（严重呼吸困难、严重低氧血症（严重呼吸困难、严重低氧血症（严重呼吸困难、严重低氧血症（PaO2PaO2PaO240mmHg40mmHg40mmHg）、）、）、）、）、）、嗜睡和神志障碍、严重酸中毒、嗜睡和神志障碍、严重酸中毒、嗜睡和神志障碍、严重酸中毒、嗜睡和神志障碍、严重酸中毒、嗜睡和神志障碍、严重酸中毒、嗜睡和神志障碍、严重酸中毒、NIIPVNIIPVNIIPV治疗无效，等。治疗无效，等。治疗无效，等。治疗无效，等。治疗无效，等。治疗无效，等。