高血压的药物治疗--医学课件.ppt

高高 血血 压压 的的 药药 物物 治治 疗疗高血压治疗的目标高血压治疗的目标基本目标：血压达标，以减少心脑血管事件基本目标：血压达标，以减少心脑血管事件高血压是一种高血压是一种“心血管综合征心血管综合征”，注意并存危险因素的控，注意并存危险因素的控制制高血压治疗血压达标的时间：高血压治疗血压达标的时间：2-42-4周评估，未达标，调整治周评估，未达标，调整治疗，疗，1-21-2级高血压患者，可于治疗后级高血压患者，可于治疗后4-124-12周达标，治疗耐受周达标，治疗耐受性差或高龄患者，达标时间适当延长性差或高龄患者，达标时间适当延长目标血压：目标血压：目标血压目标血压JNC7JNC7：目标血压：目标血压140/90mmHg140/90mmHg，合并糖尿病及肾病，合并糖尿病及肾病 患者患者130/80mmHg;130/80mmHg;JNC8JNC8：大于大于大于大于60606060岁岁岁岁目标血压目标血压 150/90mmHg 150/90mmHg，小于小于小于小于60606060岁岁岁岁 不论是否合并糖尿病、肾病，目标血压不论是否合并糖尿病、肾病，目标血压 140/90mmHg140/90mmHg20142014中国高血压指南：中国高血压指南：小于小于小于小于65656565岁岁岁岁，140/90mmHg140/90mmHg，65656565岁岁岁岁患者，目标血压患者，目标血压150/90mmHg150/90mmHg。高血压药物治疗时机的选择高血压药物治疗时机的选择高危：立即开始药物治疗高危：立即开始药物治疗中危：治疗性生活方式改善，一个月后不达中危：治疗性生活方式改善，一个月后不达 标开始药物治疗标开始药物治疗低危：治疗性生活方式改善，三个月后不达低危：治疗性生活方式改善，三个月后不达 标开始药物治疗标开始药物治疗2014年中国高血压基层管理指南药物治疗基本原则药物治疗基本原则 小剂量开始小剂量开始 尽量使用长效制剂尽量使用长效制剂 联合用药联合用药 个体化治疗个体化治疗药物治疗治疗原则药物治疗治疗原则常用降常用降压药物物钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB)CCB)利尿药利尿药受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)ACEI)血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB)受体阻滞剂受体阻滞剂（一）（一）CCBCCB（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）通用名通用名日剂量日剂量(mg)(mg)服药次数服药次数硝苯地平硝苯地平 缓释片缓释片 控释片控释片10-3010-3010-8010-8030-6030-602-32-32 21 1非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-102.5-101 1氨氯地平氨氯地平2.5-102.5-101 1左旋氨氯地平左旋氨氯地平1.25-51.25-51 1拉西地平拉西地平4-84-81 1尼群地平尼群地平10-6010-602-32-3乐卡地平乐卡地平10-2010-201 1（一）（一）（一）（一）CCB（非二氢吡啶类）（非二氢吡啶类）通用名通用名日剂量日剂量(mg)(mg)服药次数服药次数维拉帕米维拉帕米 缓释片缓释片 80-48080-480120-480120-4802-32-31-21-2地尔硫卓缓释片地尔硫卓缓释片90-36090-3601-21-2主要不良反应：主要不良反应：AVBAVB、抑制心肌收缩力、窦缓、抑制心肌收缩力、窦缓禁忌证：高度禁忌证：高度AVBAVB、CHFCHF钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）的降压机制）的降压机制阻滞钙通道阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞减少钙离子进入血管平滑肌细胞l l降低血管张力和收缩力降低血管张力和收缩力l l引起血管扩张引起血管扩张l l降低外周阻力降低外周阻力l l降低动脉血压降低动脉血压二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB的适应人群的适应人群 老年性高血压老年性高血压 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 颈动脉颈动脉/冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 周围血管病周围血管病优势：降压疗效好优势：降压疗效好 联合用药兼容性好联合用药兼容性好 无绝对禁忌证无绝对禁忌证不良反应：不良反应：踝部水肿踝部水肿 反射交感兴奋反射交感兴奋 头痛，面部潮红、牙龈增生头痛，面部潮红、牙龈增生二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB的特点的特点（二）利尿药（二）利尿药药理学药理学通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数排排钾钾利利尿尿药药噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪氢氯噻嗪6.25-256.25-251 1噻嗪样噻嗪样吲哒帕胺吲哒帕胺0.625-2.50.625-2.51 1髓袢类髓袢类呋噻米呋噻米 20-8020-801-21-2托拉噻米托拉噻米2.5-52.5-51-21-2保保钾钾利利尿尿药药醛固酮拮醛固酮拮抗剂抗剂螺内酯螺内酯20-6020-601-31-3依普利酮依普利酮50-10050-1001-21-2氨苯蝶啶氨苯蝶啶25-10025-1001-21-2阿米洛利阿米洛利5-105-101-21-2利尿药降压机制利尿药降压机制 噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药：初期：排钠利尿，血容量下降，初期：排钠利尿，血容量下降，血压下降血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质 反应性降低，反应性降低，扩张血管作用扩张血管作用 噻嗪样利尿药（吲达帕胺）：噻嗪样利尿药（吲达帕胺）：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用利尿药降压机制利尿药降压机制 髓袢利尿药：髓袢利尿药：排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间 短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加；短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加；应用：应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急 症或心、肾功能不全者症或心、肾功能不全者利尿药降压机制利尿药降压机制保钾利尿药：均作用远曲肾小管和集合管，保钾利尿药：均作用远曲肾小管和集合管，抑制抑制 钠的重吸收，促进钾的排泌；钠的重吸收，促进钾的排泌；醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道特点：作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；特点：作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；醛固酮阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰醛固酮阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰 主要适用人群：主要适用人群：单纯收缩期高血压（单纯收缩期高血压（ISHISH）老年或高龄老年高血压老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭 难治性高血压（联合用药的基础）难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）增强其它降压药效果（联合用药）相对禁忌证：痛风相对禁忌证：痛风利尿药适应症及禁忌症利尿药适应症及禁忌症利尿药主要不良反应利尿药主要不良反应排钾利尿药：剂量降压效应曲线（噻嗪类：较平坦、排钾利尿药：剂量降压效应曲线（噻嗪类：较平坦、髓袢：呈线性关系）髓袢：呈线性关系）剂量不良反应曲线较陡剂量不良反应曲线较陡 1)1)电解质紊乱电解质紊乱 2)2)糖脂代谢异常糖脂代谢异常 3)3)高尿酸血症高尿酸血症保钾利尿药：高钾血症、男性乳腺发育等保钾利尿药：高钾血症、男性乳腺发育等（三）（三）-受体阻滞剂受体阻滞剂分类分类通用名通用名日剂量日剂量(mg)(mg)服药次数服药次数选择性选择性比索洛尔比索洛尔2.5-102.5-101 1美托洛尔美托洛尔 缓释片缓释片50-10050-10047.5-19047.5-1902 21 1阿替洛尔阿替洛尔12.5-5012.5-501-21-2非选择性非选择性普萘洛尔普萘洛尔20-9020-902-32-3+受体阻受体阻滞剂滞剂拉贝洛尔拉贝洛尔200-600200-6002 2卡维地洛卡维地洛12.5-5012.5-502 2阿罗洛尔阿罗洛尔10-2010-201-21-2 受体阻滞剂的降压机制受体阻滞剂的降压机制阻断阻断11受体：减慢心率、降低心肌收缩力及心排量受体：减慢心率、降低心肌收缩力及心排量阻断肾小球旁细胞阻断肾小球旁细胞 1 1-受体，减少肾素释放受体，减少肾素释放通过血脑屏障，阻断中枢通过血脑屏障，阻断中枢 受体，外周交感神经活性受体，外周交感神经活性降低降低阻断外周阻断外周NENE能神经末梢突触前膜能神经末梢突触前膜 2 2受体，抑制正反馈受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放调节作用，减少去甲肾上腺素的释放减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用高血压合并高血压合并 快速性心律失常快速性心律失常 冠心病冠心病 （心绞痛、心肌梗死）（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰慢性心衰 高交感活性增高高交感活性增高 其他：高动力状态、青光眼、妊娠等其他：高动力状态、青光眼、妊娠等-受体阻滞剂的适应症受体阻滞剂的适应症不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常糖脂代谢异常禁忌：高度禁忌：高度AVBAVB，哮喘，哮喘慎用：慎用：COPDCOPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常、运动员、周围血管病，糖耐量异常 -受体阻滞剂的不良反应、禁忌症受体阻滞剂的不良反应、禁忌症（四）（四）ACEIACEI通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数卡托普利卡托普利25-30025-3002-32-3依那普利依那普利 2.5-402.5-402 2贝那普利贝那普利5-405-401-21-2赖诺普利赖诺普利2.5-402.5-401 1雷米普利雷米普利1.25-201.25-201 1福辛普利福辛普利10-4010-401 1西拉普利西拉普利1.25-5.01.25-5.01 1培哚普利培哚普利4-84-81 1咪哒普利咪哒普利2.5-102.5-101 1（五）（五）ARBARB通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数氯沙坦氯沙坦25-10025-1001 1缬沙坦缬沙坦 80-16080-1601 1厄贝沙坦厄贝沙坦150-300150-3001 1替米沙坦替米沙坦20-8020-801 1坎地沙坦坎地沙坦4-324-321 1奥美沙坦奥美沙坦20-4020-401 1依普沙坦依普沙坦*408040801 1*中国未上市中国未上市血管紧张素血管紧张素IIII的生物学作用的生物学作用血管紧张素血管紧张素 IIModified after Burnier,M&Brunner,H Lancet 2000,and Schmeider,R et al Lancet 2007血管收缩血管收缩血小板聚集血小板聚集心肌收缩力增强心肌收缩力增强促血栓形成促血栓形成SNS激活激活氧化应激氧化应激VSMC生长生长促醛固酮分泌促醛固酮分泌血管加压素血管加压素水平升高水平升高内皮素内皮素水平升高水平升高细胞外基质细胞外基质生成增加生成增加心脏和血管心脏和血管肌细胞生长肌细胞生长血管紧张素血管紧张素I I血管紧张素原血管紧张素原ATATATAT受体受体受体受体 血管紧张素血管紧张素IIII肾素肾素ACEIARBACEI、ARB作用机制作用机制缓激肽缓激肽活活失失转换酶转换酶扩血管扩血管咳嗽咳嗽生物学效应生物学效应 冠心病冠心病 心衰心衰 左室肥厚左室肥厚 糖尿病肾病糖尿病肾病/尿白尿尿白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 代谢综合征代谢综合征 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 房颤预防房颤预防 ACEI ACEI咳嗽（咳嗽（ARB)ARB)ACEIACEI或或ARBARB的优势人群的优势人群 禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠 主要不良反应：主要不良反应：持续性干咳（持续性干咳（ACEIACEI）血管神经性水肿血管神经性水肿 高血钾高血钾ACEIACEI与与ARBARB禁忌证、不良反应禁忌证、不良反应（六）（六）受体阻滞剂受体阻滞剂通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数多沙唑嗪多沙唑嗪1-161-161 1哌唑嗪哌唑嗪 1-101-102-32-3特拉唑嗪特拉唑嗪1-201-201-21-2阻断外周阻断外周 1 1-受体，使血管扩张，从而降压受体，使血管扩张，从而降压应用：应用：不作为一般高血压患者的首选治疗不作为一般高血压患者的首选治疗 适用于高血压合并前列腺增生适用于高血压合并前列腺增生 顽固性高血压顽固性高血压不良反应：体位性低血压（需睡前服）、心衰不良反应：体位性低血压（需睡前服）、心衰特点：对糖脂代谢具有良好作用特点：对糖脂代谢具有良好作用 受体阻滞剂降压机制与应用受体阻滞剂降压机制与应用（七）其它降压药（七）其它降压药分类分类通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次服药次数数主要不良反应主要不良反应中中枢枢降降压压药药可乐啶可乐啶0.1-0.80.1-0.82-32-3低血压，口干，嗜睡，低血压，口干，嗜睡，便秘便秘利血平利血平 0.05-0.05-0.250.251 1消化道出血，抑郁、消化道出血，抑郁、窦过缓窦过缓甲基多甲基多巴巴0.25-1.00.25-1.02-32-3肝功能受损，免疫失肝功能受损，免疫失调调肾素肾素抑制抑制剂剂阿利吉阿利吉伦伦150-300150-3001 1高钾，血管性水肿高钾，血管性水肿常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症CCB CCB（二（二氢氢吡吡啶类啶类)老老年年高高血血压压、周周围围血血管管病病、ISHISH、ASAS、CHDCHDCCBCCB（非二（非二氢氢吡吡啶类啶类)UAUA、ASAS、室上性心、室上性心动过动过速速ACEIACEICHFCHF、UAUA、MIMI、左左室室肥肥厚厚、ASAS、非非糖糖尿尿病病肾肾病病、糖糖尿尿病病肾肾病病、蛋蛋白白尿尿/微微量量白白蛋白尿、代蛋白尿、代谢综谢综合征合征ARBARB糖糖尿尿病病肾肾病病、蛋蛋白白尿尿/微微量量白白蛋蛋白白尿尿、CHDCHD、CHFCHF、左左室室肥肥厚厚、房房颤颤、代代谢谢综综合征、合征、ACEIACEI引起的咳嗽引起的咳嗽常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂老年老年/高高龄龄老年高血老年高血压压、ISHISH袢利尿袢利尿药药肾肾衰、心衰衰、心衰醛醛固固酮酮受体拮抗受体拮抗剂剂心衰、心梗后心衰、心梗后 受体阻滞受体阻滞剂剂快速型心律失常、快速型心律失常、MIMI、CHDCHD、CHFCHF 受体阻滞受体阻滞剂剂前列腺增生、高脂血症前列腺增生、高脂血症降压药物的联合应用降压药物的联合应用降压药组合方案：降压药组合方案：1.1.常用两联方案：常用两联方案：CCB+ACEICCB+ACEI CCB+ARB CCB+ARB CCB+CCB+利尿剂利尿剂 CCB+CCB+-受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂 ARB+ARB+利尿剂利尿剂 2.2.常用三联方案：常用三联方案：ACEI/ARB+CCB+ACEI/ARB+CCB+利尿剂利尿剂联合用药方式联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方：可以根据临床需采取各药的按需剂量配比处方：可以根据临床需要调整品种及剂量；要调整品种及剂量；采取固定配比复方制剂：使用方便，提高依从性；采取固定配比复方制剂：使用方便，提高依从性；常用常用固定剂量复方固定剂量复方降降压药物物优点：使用方便，可改善治疗的依从性及疗效优点：使用方便，可改善治疗的依从性及疗效缺点：不能自由调节剂量缺点：不能自由调节剂量配伍原则：不同机制的降压药联合，不良反应配伍原则：不同机制的降压药联合，不良反应 互相抵消或降低互相抵消或降低应用：中重度高血压或某些高危患者可作为应用：中重度高血压或某些高危患者可作为 初始治疗的药物选择之一初始治疗的药物选择之一常用常用固定剂量复方固定剂量复方降降压药物物新型复方制剂新型复方制剂1.ACEI/ARB+1.ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：海捷亚、安博诺、噻嗪类利尿剂：海捷亚、安博诺、复代文、美嘉素等复代文、美嘉素等 2.2.二氢吡啶类二氢吡啶类CCBARBCCBARB：倍博特：倍博特 3.3.二氢吡啶类二氢吡啶类CCB+CCB+受体阻滞剂受体阻滞剂 4.4.噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂：复方阿米洛利保钾利尿剂：复方阿米洛利常用常用固定剂量复方固定剂量复方降降压药物物传统复方制剂：传统复方制剂：复方利血平（复方降压片）复方利血平（复方降压片）复方利血平氨苯蝶啶片（降压复方利血平氨苯蝶啶片（降压0 0号）号）珍菊降压片珍菊降压片降压药与非降压药物复方制剂：降压药与非降压药物复方制剂：二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB他汀（多达一）他汀（多达一）ACEI+ACEI+叶酸叶酸选择降压药物流程图选择降压药物流程图联合治疗方案推荐联合治疗方案推荐降压药物的用法、维持及调整降压药物的用法、维持及调整服药时间：根据药物的性质及血压波动确定，尽量服药时间：根据药物的性质及血压波动确定，尽量使用长效制剂；使用长效制剂；如血压稳定，长期达标，无不良反应，不要随意调如血压稳定，长期达标，无不良反应，不要随意调整药物；整药物；如单药血压控制不佳，则加量至靶剂量或开始使用如单药血压控制不佳，则加量至靶剂量或开始使用联合用药；联合用药；降压药物的用法、维持及调整降压药物的用法、维持及调整如出现轻度不良反应，可减量，如出现明显不良反如出现轻度不良反应，可减量，如出现明显不良反应，则换药；应，则换药；长期随访，不可随意中断治疗；长期随访，不可随意中断治疗；根据季节调整药量；根据季节调整药量；考虑患者的经济能力及依从性。考虑患者的经济能力及依从性。谢 谢！谢 谢！