调脂治疗常见问题解答与建议陆国平.pptx

调脂治疗常见问题调脂治疗常见问题解答与建议解答与建议1.高胆固醇血症的危害？高胆固醇血症的危害？Gotto AM Jr,et al.Gotto AM Jr,et al.Circulation.Circulation.1990;81:1721-1733.1990;81:1721-1733.Castelli WP.Castelli WP.Am J Med.Am J Med.1984;76:4-12.1984;76:4-12.流行病学研究证实流行病学研究证实胆固醇和冠心病发病和死亡密切相关胆固醇和冠心病发病和死亡密切相关1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1%1%冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)mg/dl)FraminghamFramingham研究研究研究研究(n=5209)n=5209)多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)MRFIT)(n=361,662)20204 4205-205-234234235-264235-264265-265-29429429295 51501502002002502503003000 050504040303020201010 总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1%1%冠心病危险性增加冠心病危险性增加2%2%前瞻性研究中总胆固醇和冠心病前瞻性研究中总胆固醇和冠心病前瞻性研究中总胆固醇和冠心病前瞻性研究中总胆固醇和冠心病的风险比的风险比的风险比的风险比43210150200250300PlasmaCholesterol(mg/dL)CHDRiskRatioPooling ProjectFramingham Heart StudyIsraeli Prospective Study7个国家男性个国家男性TC水平水平和总死亡率的关系和总死亡率的关系05101520253035血清血清TCmmol/L(mg/dL)冠心病死亡率冠心病死亡率(%)北欧北欧南欧，地中海地区南欧，地中海地区美国美国塞尔维亚塞尔维亚南欧，内陆地区南欧，内陆地区日本日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries,the USA and Japan.Verschuren WM et al.JAMA 1995;274:131136.在低胆固醇水平的人群在低胆固醇水平的人群也呈现出和冠心病危险的相关也呈现出和冠心病危险的相关低胆固醇水平人群低胆固醇水平人群低胆固醇水平人群低胆固醇水平人群(上海上海上海上海)研究研究研究研究Data from the Shanghai study,conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up.Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation.Chen Z et al.BMJ 1991;303:276282.冠心病死亡相对危险性冠心病死亡相对危险性平均平均 TC mmol/L(mg/dL)TC mmol/L(mg/dL)0.250.250.500.501.001.002.002.003.63.6(139)(139)9 94 4121218183.83.8(147)(147)4.24.2(162)(162)4.44.4(170)(170)4.04.0(155)(155)4.64.6(178)(178)4.84.8(186)(186)3.53(136)3.53(136)3.543.544.10(1374.10(137158)158)4.114.114.62(1594.62(159178)178)4.63(179)4.63(179)基线基线 TC TC mmol/L(mg/dL)mmol/L(mg/dL)降低LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响*可信限未报告95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.Hebert PR et al.JAMA.1997;278:313-321.非致死性/致死性冠心病心血管疾病死亡率LDL-CLDL-C2.什么样的病人应接受降胆固什么样的病人应接受降胆固醇治疗？醇治疗？原发性和继发性高胆固醇血症冠心病和冠心病等危症冠心病等危症冠心病等危症发生主要冠脉事件的危险性与已发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同患冠心病者等同动脉粥样硬化的其他临床表现形式动脉粥样硬化的其他临床表现形式动脉粥样硬化的其他临床表现形式动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病存在多项危险因素，估计存在多项危险因素，估计存在多项危险因素，估计存在多项危险因素，估计1010年内患冠心病的危险性年内患冠心病的危险性年内患冠心病的危险性年内患冠心病的危险性20%20%Haffner SM et al.Haffner SM et al.N Engl J MedN Engl J Med 1998;339:229-234.1998;339:229-234.糖尿病相当于发生过心梗糖尿病相当于发生过心梗致致命命与与非非致致命命性性M MI I (%)Prior MIPrior MI18.818.83.53.545.045.020.220.2P0.001P0.001P0.001P0.001Prior MIPrior MINo prior MINo prior MINo prior No prior MIMI无糖尿病无糖尿病糖尿病糖尿病(n=1373)n=1373)(n=1059)n=1059)芬兰人群芬兰人群7 7年随访期年随访期MIMI发生情况发生情况ATPIII建议建议:降低降低LDL胆固醇为首要目标胆固醇为首要目标 LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L)LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L)冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症采取一致性的降胆固醇策略采取一致性的降胆固醇策略JAMA 2001;285:2486-24973.3.什么时候开始降胆固醇治疗什么时候开始降胆固醇治疗？什么时候开始降胆固醇治疗？既开始调脂治疗的胆固醇水平？既开始调脂治疗的胆固醇水平？根据冠心病的防治目的根据患者伴有的危险因素的多少一级预防一级预防危险性分层危险性分层危险性分层危险性分层LDLLDL目标值目标值目标值目标值开始开始开始开始TLCTLC治疗治疗治疗治疗LDL-CLDL-C水平水平水平水平开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗LDL-CLDL-C水平水平水平水平2020岁以上成岁以上成岁以上成岁以上成年人每年人每年人每年人每5 5年年年年1 1次血脂检查次血脂检查次血脂检查次血脂检查 0-10-1种危险种危险种危险种危险因素因素因素因素160160mg/dlmg/dl(4.1mmol/L)(4.1mmol/L)160160mg/dlmg/dl(4.1mmol/L)(4.1mmol/L)190190mg/dlmg/dl(160-189(160-189：考考考考虑用药虑用药虑用药虑用药)2 2种以上危险种以上危险种以上危险种以上危险因素因素因素因素（1010年年年年CHDCHD危险性危险性危险性危险性20%20%）130130mg/dlmg/dl(3.4mmol/L)(3.4mmol/L)130130mg/dlmg/dl(3.4mmol/L)(3.4mmol/L)130130mg/dlmg/dl1010年危险性年危险性年危险性年危险性10-10-20%20%160160mg/dlmg/dl1010年危险性年危险性年危险性年危险性10%10%二级预防二级预防130130mg/dlmg/dl（100-129100-129：考虑用药）考虑用药）考虑用药）考虑用药）100100mg/dlmg/dl(2.6mmol/L)(2.6mmol/L)10020%20%因冠脉事因冠脉事因冠脉事因冠脉事件入院的件入院的件入院的件入院的病人在病人在病人在病人在24242424小时内做小时内做小时内做小时内做血脂检查血脂检查血脂检查血脂检查危险性分层危险性分层 LDLLDL目标值目标值开始开始TLCTLC治疗治疗LDL-CLDL-C水平水平开始药物治疗开始药物治疗LDL-CLDL-C水平水平4.4.降低胆固醇是否会使非心血管的死降低胆固醇是否会使非心血管的死亡率增加（如癌症、车祸、自杀）？亡率增加（如癌症、车祸、自杀）？他汀类临床试验结果的回答是：他汀类临床试验结果的回答是：不！不！他汀类临床试验结果的回答是：不！癌症患者胆固醇水平低摄入减少消耗增加神经元细胞可自身合成所需的胆固醇5.降低胆固醇是否会增加出血性脑卒中降低胆固醇是否会增加出血性脑卒中的发生？的发生？大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇治大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇治疗减少缺血性中发生疗减少缺血性中发生,并不增加脑出血并不增加脑出血胆固醇和中风危险胆固醇和中风危险Iso H,et al.N Engl J Med.1989;320:904-910.冠心病冠心病冠心病冠心病卒中卒中(RR)LDL-C:4.1 队列研究队列研究:LDL-C水平与主要心血水平与主要心血管事件风险的关系管事件风险的关系 CARE:CARE:心血管事件相对危险的减少心血管事件相对危险的减少Sacks,etal.,NEnglJMed1996;335.Sacks,etal.,NEnglJMed1996;335.危危危危险险险险减减减减少少少少%冠心病死亡冠心病死亡或或非致死性非致死性MI*冠心病冠心病死亡死亡致死性致死性 MI非致死性非致死性MI*CABG*PTCA*不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛卒中卒中*-10-20-30-400*p 0.05p 0.05-24%-20%-37%-23%-26%-23%-13%-31%LIPID:心血管事件相对危险性减少心血管事件相对危险性减少Simesetal.AmericanCollegeCardiology,March1998,Atlanta,Simesetal.AmericanCollegeCardiology,March1998,Atlanta,GeorgiaGeorgia危危危危险险险险减减减减少少少少(%)(%)冠心病冠心病死亡死亡*总死亡率总死亡率*致死性冠心病致死性冠心病和和非致死性非致死性 MI*脑卒中脑卒中*-10-20-30-400*p 0.05p 0.05-24%-23%-24%-18%心脏保护研究心脏保护研究（HPS）*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.中风类别中风类别所有中风所有中风缺血性缺血性出血性出血性未知未知任何主要血管事件任何主要血管事件*降低降低25%p0.0001降低降低24%p0.00010.40.6 0.81.0 1.21.4危险性比值和危险性比值和95%可信区间可信区间 辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂更好更好更好更好SPARCL:SPARCL:强化降脂可减少非冠心病患者卒中的强化降脂可减少非冠心病患者卒中的强化降脂可减少非冠心病患者卒中的强化降脂可减少非冠心病患者卒中的发生吗发生吗发生吗发生吗?研究人群研究人群l1-6内发生卒中内发生卒中/TIAlLDL100-190mg/dL(2.6-4.9mmol/L)l排除标准排除标准:l年龄年龄18yearslCAD史史l动脉内膜切除术动脉内膜切除术l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l许多神经学家参与研究许多神经学家参与研究42004200患者患者患者患者主要终点主要终点主要终点主要终点:l l首次发生致死性或非致死性卒中时间首次发生致死性或非致死性卒中时间首次发生致死性或非致死性卒中时间首次发生致死性或非致死性卒中时间555年年年年年年Welch KMA,et al.26th International Stroke Conference;February 14-16,2001,Ft Lauderdale,Fl,USA.双盲安慰剂对照双盲安慰剂对照阿托伐他汀阿托伐他汀80mg5.饮食控制和运动能降胆固醇吗饮食控制和运动能降胆固醇吗？饮食控制和运动是心血管疾病防治的基础饮食控制主要控制胆固醇摄入饮食控制主要控制胆固醇摄入饮食控制试验结果显示饮食控制降胆固饮食控制试验结果显示饮食控制降胆固醇的最大幅度为醇的最大幅度为7-15%运动也能降胆固醇运动也能降胆固醇6.中药能降胆固醇吗？中药能降胆固醇吗？从循证医学角度，目前没有充分的证据证明 中药能显著降低血胆固醇，减少临床终点事件的发生血脂康（？）曾有研究显示能降低胆固醇水平；但其对临床事件的影响尚待今年6月底公布结果多年的研究发现有很多中药具有一定的降胆固醇作多年的研究发现有很多中药具有一定的降胆固醇作用。主要有以下几类：用。主要有以下几类：促进胆固醇排泄药物，如大黄、生首乌、虎杖、促进胆固醇排泄药物，如大黄、生首乌、虎杖、生决明子、番泻叶等；生决明子、番泻叶等；竞争性抑制肠道胆固醇吸收药物：蒲黄、绿豆竞争性抑制肠道胆固醇吸收药物：蒲黄、绿豆 含植物胆固醇，可抑制肠内胆固醇吸收；蜂胶、含植物胆固醇，可抑制肠内胆固醇吸收；蜂胶、果胶、琼脂等含不被利用的多糖，与胆固醇结果胶、琼脂等含不被利用的多糖，与胆固醇结 合形成复合物，抑制胆固醇在肠道内吸收。合形成复合物，抑制胆固醇在肠道内吸收。抑制血胆固醇合成药物，如泽泻、姜黄等。抑制血胆固醇合成药物，如泽泻、姜黄等。其他药物如山楂、丹参、大麦须根、没药、茶其他药物如山楂、丹参、大麦须根、没药、茶 树根、桑寄生、海藻、昆布等均有不同程度的树根、桑寄生、海藻、昆布等均有不同程度的 降胆固醇作用。降胆固醇作用。7.肝功能异常、肝炎和脂肪肝肝功能异常、肝炎和脂肪肝能用他汀吗？能用他汀吗？活动性肝病不能服用他汀类药物活动性肝病不能服用他汀类药物活动性肝病不能服用他汀类药物活动性肝病不能服用他汀类药物目前尚无降血脂药物能够有效减少肝脏脂肪沉目前尚无降血脂药物能够有效减少肝脏脂肪沉目前尚无降血脂药物能够有效减少肝脏脂肪沉目前尚无降血脂药物能够有效减少肝脏脂肪沉积的大型临床试验积的大型临床试验积的大型临床试验积的大型临床试验。对于同时合并有血脂升高的脂肪肝患者，可考对于同时合并有血脂升高的脂肪肝患者，可考对于同时合并有血脂升高的脂肪肝患者，可考对于同时合并有血脂升高的脂肪肝患者，可考虑进行药物降脂治疗。虑进行药物降脂治疗。虑进行药物降脂治疗。虑进行药物降脂治疗。8.调脂治疗后肝功能异常调脂治疗后肝功能异常如何处理如何处理?ALT/AST升高3倍以下可继续用药治疗,但需密切监察肝功能.ALT/AST升高3倍以上需停药,必要时可予保肝药物.9.胆固醇降低后，还需要服他胆固醇降低后，还需要服他汀吗？能否减量？汀吗？能否减量？级预防应使用他汀类药物，使级预防应使用他汀类药物，使LDL-C100mg/dl，并维持原剂量长期服用；并维持原剂量长期服用；级预防中若含有多重危险因素，也应级预防中若含有多重危险因素，也应维持原剂量长期服用他汀类药物；维持原剂量长期服用他汀类药物；若无严重不良反应一般不减量或停药。若无严重不良反应一般不减量或停药。10.开始服用他汀后，开始服用他汀后，要注意什么？要注意什么？注意疗效；注意疗效；注意副作用：注意副作用：病人主诉，如肌肉酸痛等，注意检测肝功能、CK。11.胆固醇需多长时间检查一次？胆固醇需多长时间检查一次？首次服用首次服用6-8周检测一次；周检测一次；其后每其后每2-3个月检查一次；个月检查一次；若降至并保持在理想水平，每半年至一年若降至并保持在理想水平，每半年至一年检查一次。检查一次。12.他汀类药物长时间服用会不他汀类药物长时间服用会不会对肝、肾功能有不好的影响会对肝、肾功能有不好的影响？一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响，若一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响，若一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响，若一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响，若有不良影响则多发生在用药后有不良影响则多发生在用药后有不良影响则多发生在用药后有不良影响则多发生在用药后1-31-3个月个月个月个月他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过升高的不超过升高的不超过升高的不超过1.2%1.2%，导致停药的约为，导致停药的约为，导致停药的约为，导致停药的约为0.7%0.7%若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用贝特类药物、抗生素、抗癌药等贝特类药物、抗生素、抗癌药等贝特类药物、抗生素、抗癌药等贝特类药物、抗生素、抗癌药等13.亚洲人是否对他汀类药物更亚洲人是否对他汀类药物更敏感？敏感？小剂量他汀治疗是否足够？小剂量他汀治疗是否足够？-否否GOALLS研究研究和和STATT研究研究*美国：美国：2.6mmol/L(100mg/dl)欧洲：欧洲：3.0mmol/L(115mg/dl)Chung N et al.Clin Ther 2001;23:858-870GarmendiaFetal.Curr Med Res Opin2000;16(3):208-219.133名（亚洲人）评价辛伐他汀20-80mg/日在疗效和耐受性目的目的达到LDL-C推荐目标*的病人百分比主要终点主要终点多中心、逐步加量直至治疗达标的开放研究研究设计研究设计既往有冠心病史的患者，LDL-C为115-180mg/dl，TG400mg/dl研究对象研究对象198名（92%非亚洲人）病例数病例数STAATGOALLSGOALLSSTATT试验设计试验设计Visit 1（-6周）周）Visit 2（1周）周）Visit 3（6周）周）Visit 4（10周）周）Visit 5（14周）周）洗脱期洗脱期辛辛 伐伐 他他 汀汀 治治 疗疗20mg 40mg*80mg*根据根据LDL-C水平调整剂量，目标值为水平调整剂量，目标值为LDC-100mg/dlSTATT&GOALLSLDL-CLDL-C达到达到达到达到NCEPNCEP和欧洲标准的和欧洲标准的和欧洲标准的和欧洲标准的%第第14周时相似的平均剂量使绝大多数亚洲和周时相似的平均剂量使绝大多数亚洲和非亚洲人达到非亚洲人达到LDL-C治疗目标治疗目标28.627.5达到达到 LDL-C 5 被正常上限或被正常上限或 ALT 3 倍倍.#STATT 中中3个退出研究中的个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+病人辛伐他汀治疗病人辛伐他汀治疗36天后维高甘油三脂血症天后维高甘油三脂血症 1(1)+1(1)#因严重实验室检查异常退出研究因严重实验室检查异常退出研究 0(0)0(0)严重的实验室检查异常严重的实验室检查异常7(4)18(14)*与药物相关的实验室检查异常与药物相关的实验室检查异常15(8)21(16)实验室检查异常实验室检查异常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAll Asian(N=133)14.服用他汀类药物后，头痛服用他汀类药物后，头痛/消化不良怎么办？消化不良怎么办？观察、减量或停药，监测肝功能。观察、减量或停药，监测肝功能。15.服用他汀类药物后，肝酶升高 怎么办？若升高大于正常上限若升高大于正常上限3 3倍以上，应立即停药，并加倍以上，应立即停药，并加用保肝药物治疗。用保肝药物治疗。若升高小于正常上限若升高小于正常上限3 3倍，应将他汀类药物减量，倍，应将他汀类药物减量，并同时加用保肝药物和辅酶并同时加用保肝药物和辅酶QQ1010。严密监测肝功能。严密监测肝功能。16.服用他汀类药物后，出现服用他汀类药物后，出现肌肉无力、酸痛、触痛怎么办肌肉无力、酸痛、触痛怎么办？若患者诉肌肉酸痛、触痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应首先排除常见原因如运动或费力的工作体力然后再考虑停药或减量，监测CK。17.服用他汀类药物后，肌酸服用他汀类药物后，肌酸激酶（激酶（CK）升高怎么办？升高怎么办？若升高小于正常上限若升高小于正常上限若升高小于正常上限若升高小于正常上限5 5倍，应将他汀类药物减量。倍，应将他汀类药物减量。倍，应将他汀类药物减量。倍，应将他汀类药物减量。若升高大于正常上限若升高大于正常上限若升高大于正常上限若升高大于正常上限5 5倍以上，应减量或停药。倍以上，应减量或停药。倍以上，应减量或停药。倍以上，应减量或停药。严密监测严密监测严密监测严密监测CKCK，同时应排除可以引起同时应排除可以引起同时应排除可以引起同时应排除可以引起CKCK升高的药升高的药升高的药升高的药物或其它因素，如剧烈运动、健美活动及肌肉损物或其它因素，如剧烈运动、健美活动及肌肉损物或其它因素，如剧烈运动、健美活动及肌肉损物或其它因素，如剧烈运动、健美活动及肌肉损伤等。伤等。伤等。伤等。18.使用他汀后，胆固醇不下使用他汀后，胆固醇不下降或下降不多怎么办？降或下降不多怎么办？了解饮食情况；了解饮食情况；调整所使用的他汀类药物剂量；调整所使用的他汀类药物剂量；换用强效他汀类药物；换用强效他汀类药物；联合用药（树脂类，依折麦布联合用药（树脂类，依折麦布EzetimibeEzetimibe）19.使用他汀后，胆固醇下降了，使用他汀后，胆固醇下降了，可是甘油三酯仍然高，该怎么办可是甘油三酯仍然高，该怎么办？了解饮食情况，注意饮酒问题了解饮食情况，注意饮酒问题了解饮食情况，注意饮酒问题了解饮食情况，注意饮酒问题了解测定前患者的空腹情况（了解测定前患者的空腹情况（了解测定前患者的空腹情况（了解测定前患者的空腹情况（1212小时）小时）小时）小时）如如如如TGTGTGTG轻中度升高，使用对轻中度升高，使用对轻中度升高，使用对轻中度升高，使用对TGTGTGTG作用明显的他汀作用明显的他汀作用明显的他汀作用明显的他汀必要时加用主要降甘油三酯药物必要时加用主要降甘油三酯药物必要时加用主要降甘油三酯药物必要时加用主要降甘油三酯药物 20.糖尿病的血脂异常如何治疗？糖尿病的血脂异常如何治疗？饮食控制，适量运动，保持理想体重饮食控制，适量运动，保持理想体重 控制血糖水平控制血糖水平 高血糖对糖尿病患者发生血脂异常高血糖对糖尿病患者发生血脂异常有重要作用有重要作用 降脂药物治疗降脂药物治疗 ,对于糖尿病血脂异常的治疗着重对于糖尿病血脂异常的治疗着重在于降低在于降低LDL-CLDL-C浓度，故临床上应首选他汀类降浓度，故临床上应首选他汀类降脂药物脂药物糖尿病是糖尿病是CHDCHD等危征等危征,理想的胆固醇水平为理想的胆固醇水平为 LDL-LDL-CC2.6mmol/L2.6mmol/L