慢性肾功能不全的诊疗.pptx

慢性肾功能不全的诊疗慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义o各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括肾小球率肾小球率过滤过滤GFR正常和不正常正常和不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常及影像学异常，或不明原因的肾小球率过滤GFR下降（GFR60ml/min）超过3个月，称为慢慢性肾脏病（性肾脏病（CKD）。）。o广义的慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率肾小球滤过率GFR下降下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。肾脏的功能一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）慢性肾衰的病因：慢性肾衰的病因：1.糖尿病肾病、高血压、肾小动脉硬化；2.原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）；3.肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。4.其他。慢性肾衰进展的危险因素慢性肾衰进展的危险因素 o慢性肾衰渐进性发展的危险因素：高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。此外，少量研究提示，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积等，也可能在CRF的病程进展中起一定作用，有待于进一步研究。o慢性肾衰急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病；血容量不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未能控制；肾毒性药物；泌尿道梗阻；严重感染；其他：高钙血症、严重肝功不全等。慢性肾衰的发病机制慢性肾衰的发病机制 o肾单位高滤过 o肾单位高代谢 o肾组织上皮细胞表型转化的作用 o某些细胞因子-生长因子的作用 o其他 o尿毒症毒素的作用 慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期o我国1992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为四个阶段：CRF分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）说 明umol/Lmg/dl肾功能代偿期5080133177 1.62.0CKD2期肾功能失代偿期2050186442 2.15.0CKD3期肾功能衰竭期1020451707 5.17.9CKD4期尿毒症期7078.0CKD5期慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期o美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议：分期特 征GFR水平ml/min防治目标-措施1已有肾损害，GFR正常90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低6089评估、减慢CKD进展，降低心血管病患病危险3GFR中度降低3059减慢CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低1529综合治疗；透析前准备5ESRD（肾衰竭）90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低6089评估、减慢CKD进展，降低心血管病患病危险3GFR中度降低3059减慢CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低1529综合治疗；透析前准备5ESRD（肾衰竭）15如出现尿毒症，需及时替代治疗CRF分期分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）说说 明明umol/Lmg/dl肾功肾功能代能代偿期偿期50801331771.62.0CKD2期期肾功肾功能失能失代偿代偿期期20501864422.15.0CKD3期期肾功肾功能衰能衰竭期竭期10204517075.17.9CKD4期期尿毒尿毒症期症期7078.0CKD5期期临床表现临床表现o水、电解质、酸碱平衡表现o糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍o各系统功能障碍 水、电解质、酸碱平衡表现水、电解质、酸碱平衡表现慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。o1、代谢性酸中毒 o2、水钠代谢紊乱 主要表现为水钠潴留。o3、钾代谢紊乱 主要表现为高钾血症 o4、钙磷代谢紊乱 主要表现为钙缺乏和磷过 多 o5、镁代谢紊乱 主要表现为高镁血症蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 o蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。o糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见，后者少见。o高脂血症相当常见，其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有。o维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺失等,常与饮食摄入不足或某些酶活性下降有关。各系统功能障碍各系统功能障碍o心血管系统表现：心肌损害、高血压、心衰o呼吸系统症状：代谢性酸中毒；o消化系统症状：恶心，呕吐，出血和溃疡o血液系统表现：贫血，血小板、凝血障碍o神经肌肉系统症状：乏力，精神症状o内分泌功能紊乱：性激素、甲状（旁）腺o骨骼病变：骨痛、自发骨折o免疫系统：免疫低下，易于感染o皮肤变化：瘙痒心血管系统表现心血管系统表现 o高血压和左心室肥厚 o心力衰竭 o尿毒症性心肌病o心包病变 o血管钙化和动脉粥样硬化 呼吸系统症状呼吸系统症状 o体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。o体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。o尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。胃肠道症状胃肠道症状 o主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。o消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。血液系统表现血液系统表现o CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。o大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。o晚期CRF患者有出血倾向，其原因多与血小板功能降低有关，部分晚期CRF患者也可有凝血因子缺乏。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。神经肌肉系统症状神经肌肉系统症状 o早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等；o尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征，以及肌萎缩、肌无力等。o初次透析患者可发生透析失衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。o长期血透患者有时会发生“透析性痴呆”，与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱 o肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素过多。o下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素（MSH）、促黄体生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）等水平增高；o外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有继发性甲旁亢（血PTH升高），部分患者（大约四分之一）有轻度甲状腺素水平降低；其他如胰岛素受体障碍、性腺功能减退等，也相当常见。骨骼病变骨骼病变 o肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高转化性骨病）、骨生成不良、骨软化症（低转化性骨病）及骨质疏松症。o在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35，而出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见（少于10）。而骨活体组织检查（骨活检）约90可发现异常，故早期诊断要靠骨期诊断要靠骨活检活检。慢性肾衰竭的诊断慢性肾衰竭的诊断 o典型慢性肾衰竭的诊断并不困难，主要依据病史、实验室检查和肾脏影像学检查，其中肾小球滤过滤降低时主要诊断指标。o诊断注意：1.基础疾病的诊断 2.寻找引起肾功能恶化的可逆因素 3.明确肾衰竭的程度基础疾病的诊断基础疾病的诊断o虽然某些类型的肾脏病目前尚无有效的治疗手段，但不正规的治疗反而会促进肾功能进展；o基础疾病的诊断在肾衰竭的早期相对容易，必要时可行肾穿刺活检以明确；但是如果发展到晚期，由于肾脏已经缩小，肾穿刺活检危险性增大，故明确原发病相对困难。寻找引起肾功能恶化的可逆因素寻找引起肾功能恶化的可逆因素o常见诱发因素：1.血容量不足；2.肾毒性药物的使用；3.尿路梗阻；4.感染；5.严重高血压；6.水、电解质、酸碱平衡失调；7.过度蛋白饮食和大量蛋白尿；8.心力衰竭引起有效循环血量不足和肾淤血；9.严重甲状腺功能亢进；10.高分解代谢状态；明确肾衰竭的程度明确肾衰竭的程度o目前主张使用美国肾脏病基金会K/DOQI推荐的肾功能分期标准；（早发现早治疗）肾小球滤过滤GFR的估算：考虑了年龄、性别、种族、体重、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白等因素影响。Cockcroft-Gault公式：GFR=(140-年龄)体重0.85/Scr 72慢性肾衰竭的治疗慢性肾衰竭的治疗o原则：根据不同阶段，选择不同的防治策略原则：根据不同阶段，选择不同的防治策略o重视对原发病和加重因素的治疗，是控制和阻止慢性肾衰竭进展、保护肾脏功能的关键；o要给予慢性肾衰竭患者一体化治疗，以进一步延缓肾功能减退的进展，减少并发症，提高生活治疗；包括饮食治疗，并发症治疗和肾脏替代治疗。原发病和诱因治疗原发病和诱因治疗o对于初次诊断的慢性肾衰竭患者，必须积极重视原发病的诊断；o对于明确病因的疾病，都要保持长期治疗，同时也应积极寻找各种诱发因素；一体化治疗一体化治疗o目的就在于延缓肾功能的进一步恶化，减少并发症，提高患者的生存率和生活质量主要包括两个方面：1.由肾脏科医师主导的将CRF从早期预防、延缓肾功能减退进展到后期的肾脏替代治疗进行系统的规范的防治；2.一体化治疗是由多学科、多级别医师共同完成的对患者进行长期监测、指导和治疗的系列过程，包括心理、社会和生物医学等的综合防治。慢性肾脏疾病的分期和治疗策略慢性肾脏疾病的分期和治疗策略分期特 征GFR水平ml/min防治目标-措施1已有肾损害，GFR正常90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低6089评估、减慢CKD进展，降低心血管病患病危险3GFR中度降低3059减慢CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低1529综合治疗；透析前准备5ESRD（肾衰竭）15ml/min)尿蛋白1g/24Hr或糖尿病肾病尿蛋白1g/24HrCKD5期125/75mmHg130/80mmHg140/90mmHg血糖（糖尿病患者）空腹5.07.2 睡前 6.18.3HbA1c（糖尿病患者）7.0%蛋白尿0.5g/24HrGFR下降速度0.3ml/minmon（4ml/minyear）Scr升高速度4umol/Lmon (50umol/Lyear)饮食疗法饮食疗法o目的目的 1.延缓肾衰进展，推迟开始透析的时间 2.减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量 3.纠正各种代谢紊乱，减少并发症 4.改善营养状况，提高透析后生存率以往饮食疗法的误区以往饮食疗法的误区o过分限制蛋白质，带来营养不良o滥用静脉氨基酸，带来严重副作用o对热卡的摄入重视不够慢性肾衰竭患者营养不良的指标慢性肾衰竭患者营养不良的指标生化参数血清白蛋白40g/L血清转铁蛋白浓度2g/L血清IGF-1浓度200ng/m血清前白蛋白浓度0.3/L或呈下降趋势血清肌酐浓度明显下降而尿毒症症状下降或肌酐动力学异常人体学测量体重进行性下降或低下理想体重85%皮皱厚度、中臂肌围和（或）肌力异常身体成分分析瘦体质下降（由生物电阻抗或EDDEXA测得）总体氮和（或）氮指数（观察值/预期值）下降饮食评价自发性低蛋白饮食1.0g/kg.d饮食疗法饮食疗法o低蛋白饮食：0.30.8g/kg.do摄入足够的热量:3035kcal/kg.dn碳水化合物：67%n脂肪：30%n蛋白质：3%饮食疗法饮食疗法低磷饮食：5-7mg/kg.d控制水，盐分(钾，钠)的摄入液体：尿量+500毫升钠：Nacl一般不超过68g/d 有明显水肿、高血压，Nacl一般摄入57g/d 个别严重可限制为Nacl 2.55g/d钾：12克/天（量出为入）饮食疗法饮食疗法补充营养成分：复方-酮酸 钙维生素D铁12片/天0.51.0克/天1000国际单位/天1015毫克/天糖尿病肾病患者饮食原则糖尿病肾病患者饮食原则糖尿病肾病患者早期：严格控制血糖 推荐中度限制蛋白（0.8克/kg/日）早中期：一旦肾功能开始减退，GFR开始下降 严格控制蛋白摄入0.6克/kg/日 严格控制血压 添加复方-酮酸晚期：极低蛋白饮食0.3-0.6克/kg/日+复方-酮酸 提前进入透析第一步：计算标准体重：制定食谱步骤制定食谱步骤（一）（一）170105=65（公斤）实际体重55公斤，低于标准体重 的18，接近消瘦浮动为标准体重的10即为理想体重 超过20视为肥胖；低于20为消瘦 属轻体力劳动。制定食谱步骤制定食谱步骤（二）（二）第二步：计算每日所需总热量：劳动（活动）强度 轻体力活动（如坐式工作,日常生活）休息状态（如卧床）消瘦3530理想 3025肥胖2520每日应摄入热能标准为35千卡/公斤体重*/日。则全天所需总热量：6535 2275千卡*：这里所指的公斤体重为上述计算后得出的标准体重，而不是自己的实际体重。成人慢性肾功能不全患者每日热能供给量（千卡/公斤标准体重）患者该每日应摄入蛋白质的标准为650.852g其中优质蛋白质应占6070，约为3136g，其余由植物蛋白提供。制定食谱步骤制定食谱步骤（三）（三）第三步：计算每日蛋白质的摄入量CCr(ml/min)蛋白质摄入量 G/d g/kg.d20-4010-201.0g/24hr或糖尿病肾病血压控制目标125/75mmHg 尿蛋白1.0g/24hr血压控制目标1060umol/L或BUN30mmol/L；oEPO难以纠正的严重贫血；o持续性皮肤瘙痒等。实用内科学13版血液透析的临床指征血液透析的临床指征o急性肾衰竭 1.明显的水钠潴留、心力衰竭、急性肺水肿 2.高血钾症，血钾6.0mmol/L以上或心电图疑有高血钾图形。3.无尿2天或少尿2天以上；4.高分解代谢状态（有严重创伤或感染等），每日BUN升高6mmol/L，或每日肌酐升高176umol/L，每日血钾升高12mmol/L或血碳酸氢盐降低2mmol/L 5.血尿素氮17.8mmol/L 6.少尿2天，并伴有下列之体液潴留；持续呕吐或烦躁、嗜睡等尿毒症症状；血肌酐 442umol/L；血清钾5.5mmol/L以上实用内科学13版血液透析的临床指征血液透析的临床指征o慢性肾衰竭 1.肌酐清除率Ccr1015ml/min（糖尿病患者小于等于15ml/min）时。2.出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎 3.有难以控制的高血压、高磷血症或软组织钙化证据；4.有明确的尿毒症所致中枢或周围神经系统受损，精神障碍和（或）骨病的证据。实用内科学13版血液透析的临床指征血液透析的临床指征o急性药物或毒物中毒o其他：1.难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救、肝硬化肝肾综合征、肾病综合征、腹水回输；2.高K、Na、Mg、Ca血症；3.低Na、Ca血症；4.肝性脑病、高胆红素和高尿酸血症实用内科学13版血液透析的相对禁忌症血液透析的相对禁忌症o休克或低血压尚未纠正o严重出血未满意止血o严重心脑并发症，如明显心脏扩大伴严重心功能减退或脑出血o严重心律失常o精神障碍、不能合作o全身衰竭o有经血传染病无单独透析装置和隔离透析单元可利用时等。实用内科学13版