急性慢性肾衰概论.pptx

急性、慢性肾功能不全概论急性、慢性肾功能不全概论南方医院肾内科广东省肾脏病研究所周秋根肾脏的生理的功能肾脏的生理的功能肾脏的生理功能肾脏的生理功能排泄代谢产物，维持体内水、电解排泄代谢产物，维持体内水、电解质、酸碱平衡；质、酸碱平衡；内分泌功能：促红素、活性维生素内分泌功能：促红素、活性维生素D D、RASRAS、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭概述急性肾功能衰竭概述急性肾衰是个综合征，各种原因使肾脏排泄功能在短期内（数小时数周）减退，肾小球滤过率下降至正常50%以下，血尿素氮、肌酐升高并引起水、电解质、酸碱失调，及急性尿毒症症状；A on C：Ccr下降15%以上；常见发生在内科、外科和妇产科；预后与病因和及时诊治有关ARF的分类的分类病因ARF分类ARF 急性肾灌注不足急性肾灌注不足肾前性肾前性ARF55-60 肾实质性疾病肾实质性疾病肾性肾性ARF35-40 泌尿系统急性梗阻泌尿系统急性梗阻肾后性肾后性ARF 5 肾前性急性肾衰：常见病因有引起有效血容量不足的因素：失血（外伤、手术、胃肠道）；失液（呕吐、腹泻、胃肠引流；过度利尿；烧伤、高热；第三间隙转移如低白蛋白血症、胰腺炎；心排血量减少：心梗、心衰外周血管扩张：降压药物、败血症、过敏；损害肾血流调节：ACEI、非甾体消炎药；肾血管阻塞：血栓肾性急性肾衰肾小管疾病：内源性毒素、外源性毒素损伤；肾小球疾病：急性肾间质性疾病：肾脏的小血管和大血管疾病：血管炎、恶性高血压；肾后性急性肾衰急性尿路梗阻：肾盂积水；结石；肿瘤；血块：前列腺肥大：腹膜后纤维化：急性肾衰的临床表现少尿型急性肾衰：少尿或无尿为特点；非少尿型急性肾衰：无少尿或无尿表现，但血尿素氮、肌酐升高；高分解型急性肾衰：组织分解代谢极度增高，血尿素氮每日升高大于40mg/dl，肌酐每日升高大于2mg/dl；急性肾衰的临床表现高钾、酸中毒、高磷、低钙心血管系统：高血压、心衰消化系统：恶心、呕吐血液系统：贫血临床表现（1）少尿型：少尿期（无尿期）、多尿期、恢复期少尿期：缺血、毒物损害1-2天后出现，尿量减少（400ml/d，100ml/d），一般持续2-3d3-4w；平均10d。临床表现（2）水钠潴留（浮肿、高血压、肺水肿、心衰）；电解质紊乱（高钾、高磷、低钙）；酸中毒尿毒症症状（消化系统、呼吸系统、循环系统、血液系统、神经系统）临床表现（3）多尿期：少尿期后尿量逐渐增多，6-7d后多达3000-5000ml/d；多尿期1W后血尿素氮、肌酐开始下降，尿毒症症状逐步好转。恢复期：尿量逐步恢复，血尿素氮、肌酐降到正常范围。完全恢复需1yr。临床表现（4）非少尿型：尿量1000ml/d以上；多由药物引起（氨基糖甙类抗生素、造影剂）；早期临床症状不明显，临床易漏诊和延误治疗；高分解型急性肾小管坏死：外伤、手术、严重感染后，组织分解代谢极度旺盛，导致血尿素氮、肌酐、血钾迅速升高；血HCO3-迅速降低。高钾和代谢性酸中毒是两个主要死因。ARF的治疗原则排除任何引起肾功能变坏的因素排除任何引起肾功能变坏的因素纠正肾前性因素纠正肾前性因素尽力维持一定尿量尽力维持一定尿量治疗（1）少尿期治疗：量出为入（入量前日尿量大便、呕吐、引流、伤口渗出500ml不显性失水内生水）；发热者每升高1C增加0.1ml/kg/h）。控制血钾（减少摄入）；营养支持（足量热卡）；利尿治疗高钾处理：5.5mmol/L以上伴有心电图改变；6.5mmol/L10%葡萄糖钙 10ml iv;5%HCO3-100300 ml 10%GS 500 ml Insulin 10 IU iv;速尿 iv 促钾排出体外;纠正酸中毒（pH 7.2-7.1）治疗（2）多尿期：防治脱水、电解质紊乱（每日监测）恢复期：无特殊防治感染：抗生素的合理使用治疗（3）透析治疗（肾脏替代）：血液透析（CRRT）、腹膜透析透析指征：高分解型少尿、无尿2天；尿毒症症状（胃肠道、神经系统、BUN（60mg/dl）、CR（5mg/dl）、容量负荷导致心功能衰竭、酸中毒（HCO3 13mmol/L）、高钾（6.5mmol/L）肾脏替代治疗 血液透析腹膜透析慢性肾功能衰竭CRF几个重要概念几个重要概念慢性肾脏病：结构和或功能异常3月慢性肾功能不全：GFR下降慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期1期：GFR 正常或升高；2期：GFR 89-60 ml/min；3期：GFR 59-30 ml/min；血肌酐升高4期：GFR 29-15 ml/min；5期：GFR 15ml/min以下；ESRD多数CRF逐步发展，直到ESRD；ESRD 病因慢性肾功能衰竭进展的危险因素蛋白尿 高血压（125/75mmHg）高血糖高血脂高血尿酸、肥胖饮食和生活方式：吸烟、海洛因、饮酒慢性肾功能衰竭临床表现（1）临床表现不一，与基础病因有关；临床表现可隐匿；夜尿多、贫血、营养不良；出血倾向：大便隐血、月经过多；皮肤：瘙痒、干燥；消化道：恶心、食欲差心血管系统：高血压心功能不全血管钙化内分泌：甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱、生长受限等慢性肾功能衰竭临床表现（2）肾性贫血：EPO不足；红细胞生长抑制因子增多（PTH、精氨、尿毒症毒素）；红细胞寿命缩短（毒素干扰红细胞中磷酸戊糖旁路系统酶活性）；失血（消化道、皮肤）；铁和叶酸缺乏；肾性骨病：磷排泄障碍低钙PTH骨细胞增生活跃骨折、骨密度下降CRF治疗（1）延缓肾功能进展（饮食干预）：延缓肾功能进展（饮食干预）：低蛋白饮食（0.6-1.0 g/kg，优质蛋白）、低脂热卡：60岁以下35kcal/kg；60岁以上30-35kcal/kg；（30%脂肪、50%糖）低盐（100mmol/d）、低磷（1000mg/d）CRF治疗（2）延缓肾功能进展（药物干预）延缓肾功能进展（药物干预）控制血压：（控制血压：（ACEI、ARB、NDCCB、beta Block、diuretic）；血压目标）；血压目标 135/75mmHg（125/75mmHg，蛋白尿大于，蛋白尿大于1g/d；控制血糖、控制血脂：控制血糖、控制血脂：纠正贫血（纠正贫血（EPO、补铁）、酸中毒（、补铁）、酸中毒（HCO3）：）：调整钙磷代谢（补钙、活性维生素调整钙磷代谢（补钙、活性维生素D）：钙磷乘积）：钙磷乘积肾脏替代治疗肾脏替代治疗血液透析腹膜透析肾移植内容提要急性肾衰病因分类急性肾衰病因分类急性肾小管坏死与肾前性少尿急性肾小管坏死与肾前性少尿高钾血症的处理原则高钾血症的处理原则慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾功能不全分期慢性肾功能不全分期肾性贫血肾性贫血肾性骨病肾性骨病