慢性血栓栓塞性肺动脉高压解析.pptx

慢性血栓栓塞性肺动脉慢性血栓栓塞性肺动脉高压高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是公认的一种肺动脉是公认的一种肺动脉栓塞并发症。美国大约每年有栓塞并发症。美国大约每年有5002500名患者罹患该病名患者罹患该病人数占急性肺动脉栓塞存活患者的人数占急性肺动脉栓塞存活患者的0.10.5。和。和其他类型的肺动脉高压其他类型的肺动脉高压(PAH)一样，若未得到正确而及时一样，若未得到正确而及时的干预，的干预，CTEPH可以进展为右心衰竭甚至死亡；但绝大可以进展为右心衰竭甚至死亡；但绝大多数多数CTEPH患者可以通过手术的干预而治愈。因此，患者可以通过手术的干预而治愈。因此，CTEPH和其他类型的和其他类型的PAH进行明确的鉴别诊断非常关键。进行明确的鉴别诊断非常关键。肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE)是一种专门治疗是一种专门治疗CTEPH的肯的肯定有效的措施。自从定有效的措施。自从1958年首例年首例PTE报道以来，全球已进报道以来，全球已进行了行了2000多例多例PTEs绝大多数都是在加州大学的圣地绝大多数都是在加州大学的圣地亚哥医学中心进行。我国医科院阜外心血管病医院等单位亚哥医学中心进行。我国医科院阜外心血管病医院等单位也已开展了该项手术，死亡率低，效果满意。本文将也已开展了该项手术，死亡率低，效果满意。本文将CTEPH相关的病理生理学、诊断以及治疗的特点进行具相关的病理生理学、诊断以及治疗的特点进行具体阐述。体阐述。病理生理和自然病程病理生理和自然病程 尽管尽管CTEPH的病因仍存在一定的争议，但通常认为是肺的病因仍存在一定的争议，但通常认为是肺动脉栓塞后血栓未能完全吸收，血管管腔未完全再通导致动脉栓塞后血栓未能完全吸收，血管管腔未完全再通导致的后果。另外还有文献报道即使血栓栓子完全融合到血管的后果。另外还有文献报道即使血栓栓子完全融合到血管壁内，它的重构仍可以导致剩余管腔血流阻塞。但亦有其壁内，它的重构仍可以导致剩余管腔血流阻塞。但亦有其他类型的肺血管疾病包括他类型的肺血管疾病包括PAH也发现中心肺动脉血栓形成也发现中心肺动脉血栓形成的报道，使人们对的报道，使人们对CTEPH的肺动脉栓塞起源提出了置疑。的肺动脉栓塞起源提出了置疑。然而最近在组织病理学方面的研究却进一步证实了血栓栓然而最近在组织病理学方面的研究却进一步证实了血栓栓塞的病因学假说。尽管塞的病因学假说。尽管CTEPH和特发性肺动脉高压和特发性肺动脉高压(PAH)均具有管腔内斑块形成的特点，但这两种疾病的斑均具有管腔内斑块形成的特点，但这两种疾病的斑块组成却不相同。块组成却不相同。Arbustini等人对这两种斑块曾进行组等人对这两种斑块曾进行组织病理学方面和免疫组化方面的研究：织病理学方面和免疫组化方面的研究：CTEPH的斑块由的斑块由具有具有“髓样核髓样核”的纤维组织和新生血管组成，其中的纤维组织和新生血管组成，其中“髓样髓样核核”则由机化血栓和新鲜血栓共同构成，斑块另外还包括则由机化血栓和新鲜血栓共同构成，斑块另外还包括血型糖蛋白免疫活性物质血型糖蛋白免疫活性物质对红细胞膜的形成起重要作对红细胞膜的形成起重要作用。但用。但PAH的斑块却没有上述血栓性物质。不管斑块的组的斑块却没有上述血栓性物质。不管斑块的组成如何，成如何，CTEPH和和IPAH的肺动脉管壁均出现明显重构的肺动脉管壁均出现明显重构类似于粥样硬化的体循环动脉重构：动脉管壁扩张，管类似于粥样硬化的体循环动脉重构：动脉管壁扩张，管壁不规则以及中膜变薄。壁不规则以及中膜变薄。病理生理和自然病程病理生理和自然病程有研究表明：肺动脉压力升高通常不会由有研究表明：肺动脉压力升高通常不会由于一次急性肺动脉栓塞导致；也很少由于于一次急性肺动脉栓塞导致；也很少由于一次亚急性血栓栓塞和复发性血栓栓塞导一次亚急性血栓栓塞和复发性血栓栓塞导致，但却常见于镜下血栓栓塞性疾病。致，但却常见于镜下血栓栓塞性疾病。大约大约45的的CTEPH患者下肢多普勒超声提患者下肢多普勒超声提示既往曾有下肢静脉血栓形成示既往曾有下肢静脉血栓形成进一步进一步证实了证实了CTEPH继发于血栓栓塞性疾病这一继发于血栓栓塞性疾病这一假说。假说。病理生理和自然病程病理生理和自然病程尽管尽管CTEPH在病因学上很可能是血栓栓塞在病因学上很可能是血栓栓塞源性，但血栓形成的易患因素尚未十分明源性，但血栓形成的易患因素尚未十分明确。确。有研究表明有研究表明CTEPH患者遗传性血栓形成的患者遗传性血栓形成的危险度增加，但也有研究证实较对照组没危险度增加，但也有研究证实较对照组没有显著增加。抗磷脂抗体常见，有报道显有显著增加。抗磷脂抗体常见，有报道显示示2050的的CTEPH患者体内存在这种患者体内存在这种抗体。抗体。病理生理和自然病程病理生理和自然病程CTEPH患者即使没有明确的血栓复发或原患者即使没有明确的血栓复发或原位血栓形成的证据，其血流动力学进行性位血栓形成的证据，其血流动力学进行性恶化仍很常见。这种血流动力学的恶化与恶化仍很常见。这种血流动力学的恶化与肺动脉高压导致受累及未受累区域的肺血肺动脉高压导致受累及未受累区域的肺血管床动脉病变有关管床动脉病变有关(这种病变在组织病理学这种病变在组织病理学上和上和PAH的动脉病变相同的动脉病变相同)，还与肺血管重，还与肺血管重构有关。构有关。肺动脉栓塞通常累及双侧，但也有累及单肺动脉栓塞通常累及双侧，但也有累及单侧的报道。侧的报道。病理生理和自然病程病理生理和自然病程与肺血管重构有关。肺动脉栓塞通常累及双侧，与肺血管重构有关。肺动脉栓塞通常累及双侧，但也有累及单侧的报道。但也有累及单侧的报道。若未得到疗效确切的干预，绝大多数若未得到疗效确切的干预，绝大多数CTEPH患者患者会死于难治性右心衰竭，死亡率与平均肺动脉压会死于难治性右心衰竭，死亡率与平均肺动脉压力和右心衰竭指数直接相关。力和右心衰竭指数直接相关。Riedel等人报道：等人报道：患者确诊时平均肺动脉压力超过患者确诊时平均肺动脉压力超过40mmHg的患者的患者5年生存率为年生存率为30，而超过，而超过50mmHg的患者，的患者，5年年生存率仅为生存率仅为10。Lewczuk等人发现：平均肺动等人发现：平均肺动脉压力在脉压力在30mmHg以上与死亡率增加相关。以上与死亡率增加相关。临床表现临床表现 除非在极个别情况下，仅依据症状，心电图除非在极个别情况下，仅依据症状，心电图(ECG)表现，体格检查或肺功能检查表现，体格检查或肺功能检查(PFTs)几乎几乎不可能鉴别诊断不可能鉴别诊断CTEPH和其他原因导致的和其他原因导致的PAH。CTEPH的症状可以类似于其他心肺基础疾病如冠的症状可以类似于其他心肺基础疾病如冠状动脉性心脏病，运动诱导型哮喘甚至心源性呼状动脉性心脏病，运动诱导型哮喘甚至心源性呼吸困难，从而导致吸困难，从而导致CTEPH从发病到诊断明确平均从发病到诊断明确平均要延后要延后23年。年。劳力性进行性呼吸困难和运动耐量降低是患者最劳力性进行性呼吸困难和运动耐量降低是患者最普遍的主诉。疲倦，无力，干咳，劳累时胸部不普遍的主诉。疲倦，无力，干咳，劳累时胸部不适以及晕厥也较常见。适以及晕厥也较常见。临床表现临床表现CTEPH患者的体征和其他任何一种病因导致的患者的体征和其他任何一种病因导致的PAH的体的体征基本一致。心脏听诊可以表现为征基本一致。心脏听诊可以表现为P2亢进，分裂，右心室亢进，分裂，右心室抬举性搏动，不同强度的三尖瓣杂音和右心室第三或第四抬举性搏动，不同强度的三尖瓣杂音和右心室第三或第四心音奔马律。发生右心衰竭时，还可以出现另外一些体征：心音奔马律。发生右心衰竭时，还可以出现另外一些体征：颈静脉充盈，肝大，腹水，下肢水肿，慢性静脉血流淤滞颈静脉充盈，肝大，腹水，下肢水肿，慢性静脉血流淤滞性皮炎和发绀。性皮炎和发绀。在大约在大约30的的CTEPH患者的肺野可闻及高调的肺血流杂患者的肺野可闻及高调的肺血流杂音，该杂音由于血液流经血栓部分阻塞或再通的管腔时产音，该杂音由于血液流经血栓部分阻塞或再通的管腔时产生湍流所致。这种杂音并非生湍流所致。这种杂音并非CTEPH所特有，在其他同样所特有，在其他同样能够导致肺动脉狭窄的疾病如肺动脉肉瘤，先天性肺动脉能够导致肺动脉狭窄的疾病如肺动脉肉瘤，先天性肺动脉狭窄和肺血管炎中亦可闻及，另外这种杂音绝非狭窄和肺血管炎中亦可闻及，另外这种杂音绝非IPAH的的特点，因此时常需要进行鉴别诊断。特点，因此时常需要进行鉴别诊断。临床表现临床表现肺功能检测同样不具有特异性。若不合并其他肺肺功能检测同样不具有特异性。若不合并其他肺部基础疾病，肺功能可以表现为轻度限制性通气部基础疾病，肺功能可以表现为轻度限制性通气障碍，轻度阻塞性通气障碍或者正常；弥散功能障碍，轻度阻塞性通气障碍或者正常；弥散功能中度降低中度降低常常接近预计值的常常接近预计值的60。动脉血气分析通常显示动脉血气分析通常显示CTEPH患者的肺泡患者的肺泡-动脉动脉氧气梯度增宽氧气梯度增宽(平均平均4750mmHg)；脉冲式测氧仪显示不吸氧状态下，患者的动脉血脉冲式测氧仪显示不吸氧状态下，患者的动脉血氧饱和度平均为氧饱和度平均为90。低氧血症是低氧血症是VQ失调和心脏输出量下降导致混合失调和心脏输出量下降导致混合静脉血氧张力下降共同作用的结果。卵圆孔开放静脉血氧张力下降共同作用的结果。卵圆孔开放导致右向左分流也可以进一步加重低氧血症，运导致右向左分流也可以进一步加重低氧血症，运动时尤为明显。动时尤为明显。临床表现临床表现CTEPH的心电图表现亦同其他原因导致的的心电图表现亦同其他原因导致的肺动脉高压表现相同。肺动脉高压表现相同。右心室肥厚，电轴右偏，右束支传导阻滞右心室肥厚，电轴右偏，右束支传导阻滞和非特异性和非特异性ST-T段改变亦很常见。段改变亦很常见。偶尔心电图也可以表现正常。偶尔心电图也可以表现正常。诊断诊断 诊断诊断CTEPH一定要非常谨慎，要进行严格一定要非常谨慎，要进行严格的鉴别诊断。不能仅靠任何一种检查而草的鉴别诊断。不能仅靠任何一种检查而草率做出诊断，需要对患者进行综合评价，率做出诊断，需要对患者进行综合评价，明确患者的血流动力学，生理学及解剖学明确患者的血流动力学，生理学及解剖学方面的细节，并能完整的回答以下方面的细节，并能完整的回答以下3个关键个关键性问题：性问题：是否存在肺动脉高压是否存在肺动脉高压?肺动脉高压是否由慢性血栓栓塞导致肺动脉高压是否由慢性血栓栓塞导致?是否可以通过外科手术解决是否可以通过外科手术解决?诊断诊断和肺功能一样，胸部放射影像学检查也主和肺功能一样，胸部放射影像学检查也主要用于明确要用于明确CTEPH是否同时合并其他肺部是否同时合并其他肺部疾病。疾病。CTEPH的胸片的胸片X线表现包括肺动脉增宽，线表现包括肺动脉增宽，胸骨后间隙被增大的右心充填，肺野血流胸骨后间隙被增大的右心充填，肺野血流减少以及代表肺梗死的楔样实变影。减少以及代表肺梗死的楔样实变影。诊断诊断经胸心脏超声是发现肺动脉高压存在最简便的手经胸心脏超声是发现肺动脉高压存在最简便的手段。除了能够探查其他继发肺动脉高压的心脏疾段。除了能够探查其他继发肺动脉高压的心脏疾病以外，心脏超声还能定量的评价右心室功能和病以外，心脏超声还能定量的评价右心室功能和估测肺动脉压力。估测肺动脉压力。CTEPH患者的心脏超声可以表现为右心房增大，患者的心脏超声可以表现为右心房增大，右心室增大，右心室收缩功能异常，三尖瓣反流，右心室增大，右心室收缩功能异常，三尖瓣反流，室间隔左移，左心室容积缩小，左心室收缩或舒室间隔左移，左心室容积缩小，左心室收缩或舒张功能异常。张功能异常。利用快速搅拌生理盐水后形成均一的气泡进行超利用快速搅拌生理盐水后形成均一的气泡进行超声心动图声学对比造影能够提示卵圆孔开放或其声心动图声学对比造影能够提示卵圆孔开放或其他心内分流的存在。他心内分流的存在。诊断诊断肺通气肺通气灌注扫描灌注扫描(VQ)也不能鉴别也不能鉴别CTEPH和和其他类型的其他类型的PAH。CTEPH肺灌注扫描的典型表现为多肺段或肺叶缺肺灌注扫描的典型表现为多肺段或肺叶缺损。损。而其他类型而其他类型PAH通常表现为正常或呈斑片状亚段通常表现为正常或呈斑片状亚段缺损。缺损。但也有报道显示：其他肺脏疾病如肺血管炎，肺但也有报道显示：其他肺脏疾病如肺血管炎，肺肉瘤，先天性肺动脉狭窄，纵隔纤维化以及肺静肉瘤，先天性肺动脉狭窄，纵隔纤维化以及肺静脉阻塞性疾病等在脉阻塞性疾病等在VQ扫描上的表现偶可高度类扫描上的表现偶可高度类似似CTEPH。和血管造影相比，。和血管造影相比，VQ扫描可以低扫描可以低估估CTEPH患者肺动脉栓塞的范围，因此，即使只患者肺动脉栓塞的范围，因此，即使只有单独一个肺段血流灌注不匹配，若临床高度提有单独一个肺段血流灌注不匹配，若临床高度提示，仍应怀疑示，仍应怀疑CTEPH的存在。的存在。诊断诊断VQ扫描提示有扫描提示有CTEPH且超声心动图提示有肺且超声心动图提示有肺动脉高压的患者应该进行右心导管检查和肺动脉动脉高压的患者应该进行右心导管检查和肺动脉造影。造影。静息状态下肺动脉压力正常的患者静息状态下肺动脉压力正常的患者(平均肺动脉压平均肺动脉压力低于力低于25mmHg)需要重新测定中等强度运动量时需要重新测定中等强度运动量时的肺动脉压力的肺动脉压力因为在肺血流不增加时，肺的显因为在肺血流不增加时，肺的显著性损害可能表现不明显。著性损害可能表现不明显。拟行拟行PTE并具有冠状动脉性心脏病危险因素的患并具有冠状动脉性心脏病危险因素的患者需行冠状动脉造影检查，若确诊为冠状动脉性者需行冠状动脉造影检查，若确诊为冠状动脉性心脏病，在心脏病，在FIE术中可同时进行冠状动脉旁路移植术中可同时进行冠状动脉旁路移植术，该手术对术，该手术对PTE的死亡率影响极小。的死亡率影响极小。诊断诊断肺血管造影能够明确诊断慢性血栓栓塞性疾病并评价患者肺血管造影能够明确诊断慢性血栓栓塞性疾病并评价患者是否具有外科手术指征。即使重度肺动脉高压的患者，在是否具有外科手术指征。即使重度肺动脉高压的患者，在左右主肺动脉分别注入少量非离子型造影剂都是相当安全左右主肺动脉分别注入少量非离子型造影剂都是相当安全的。造影过程中建议进行侧位和前后位两次成像，因为侧的。造影过程中建议进行侧位和前后位两次成像，因为侧位像比单独前后位像更能清楚的分辨出肺叶和肺段的解剖位像比单独前后位像更能清楚的分辨出肺叶和肺段的解剖学结构。学结构。CTEPH患者肺血管的表现不同于在急性肺动脉患者肺血管的表现不同于在急性肺动脉栓塞患者中观察到的管腔明确的充盈缺损。血管壁不规则，栓塞患者中观察到的管腔明确的充盈缺损。血管壁不规则，血管呈索条状、网状、囊袋状以及血管完全阻塞是血管呈索条状、网状、囊袋状以及血管完全阻塞是CTEPH的特征性表现。局限于单侧的血管病变大约占的特征性表现。局限于单侧的血管病变大约占CTEPH的的5，但单侧病变也可见于由于纵隔或肺门淋巴，但单侧病变也可见于由于纵隔或肺门淋巴结病变，纵隔纤维化，肺肿瘤以及原发性肺血管肿瘤如肉结病变，纵隔纤维化，肺肿瘤以及原发性肺血管肿瘤如肉瘤等导致血管外来性的压迫。近段肺动脉狭窄也可以见于瘤等导致血管外来性的压迫。近段肺动脉狭窄也可以见于动脉炎和先天性狭窄。动脉炎和先天性狭窄。诊断诊断大约有大约有30的患者，单凭肺血管造影尚不足以明的患者，单凭肺血管造影尚不足以明确是否具有手术指征；确是否具有手术指征；有医学中心对这组患者行血管镜检查。血管镜是有医学中心对这组患者行血管镜检查。血管镜是一种外径为一种外径为3mm的纤维内镜，可以穿过血管鞘进的纤维内镜，可以穿过血管鞘进入到肺动脉内对管腔进行荧光镜检查，末端连接入到肺动脉内对管腔进行荧光镜检查，末端连接有充满二氧化碳的球囊，用以阻塞肺血流，达到有充满二氧化碳的球囊，用以阻塞肺血流，达到直视血管壁结构的目的。直视血管壁结构的目的。CTEPH的典型表现包括的典型表现包括内膜粗糙，凹陷，斑块，贯穿管腔的索条和网状内膜粗糙，凹陷，斑块，贯穿管腔的索条和网状组织以及部分再通后形成的通道。在这些中心行组织以及部分再通后形成的通道。在这些中心行血管镜检查的患者大约有血管镜检查的患者大约有60随后进行了外科手随后进行了外科手术。而如果只根据肺血管造影结果，其中许多患术。而如果只根据肺血管造影结果，其中许多患者并不适合手术治疗。者并不适合手术治疗。诊断诊断虽然虽然CT不是评估不是评估CTEPH的一项重要检查，但却的一项重要检查，但却可以为其他诊断性检查获得的信息提供补充。可以为其他诊断性检查获得的信息提供补充。CTEPH在在CT上的表现包括中心肺动脉血栓，管上的表现包括中心肺动脉血栓，管壁不规则，管腔突然狭窄或中断，和梗死区域一壁不规则，管腔突然狭窄或中断，和梗死区域一致的局部或以胸膜为基底的楔形密度增高区，右致的局部或以胸膜为基底的楔形密度增高区，右心室肥厚，支气管动脉侧支循环形成以及马赛克心室肥厚，支气管动脉侧支循环形成以及马赛克实变征。实变征。有研究表明：多排有研究表明：多排CT评价非阻塞性血栓栓塞病变评价非阻塞性血栓栓塞病变的价值不如数字减影血管造影的价值不如数字减影血管造影(DSA)，但评价其，但评价其他类型血栓栓塞疾病的价值却几乎相同。他类型血栓栓塞疾病的价值却几乎相同。诊断诊断在在CT上即使未见到明显的血管阻塞征象，上即使未见到明显的血管阻塞征象，也不能排除手术治疗的可能，因此不能根也不能排除手术治疗的可能，因此不能根据据CT评价患者是否具有手术指征。评价患者是否具有手术指征。然而，在明确合并有肺脏基础疾病如肺间然而，在明确合并有肺脏基础疾病如肺间质纤维化，肺气肿或恶性肿瘤等疾患时以质纤维化，肺气肿或恶性肿瘤等疾患时以及鉴别类似于及鉴别类似于CTEPH的其他疾病如肉瘤，的其他疾病如肉瘤，外来性压迫时，外来性压迫时，CT扫描尤其有用，因为这扫描尤其有用，因为这些疾病都能影响到对手术指征的判断。些疾病都能影响到对手术指征的判断。诊断诊断随着肺血管成像技术的不断进展，核磁共振显像随着肺血管成像技术的不断进展，核磁共振显像(MRI)和核磁血管造影和核磁血管造影(MRA)在不久的将来会具有在不久的将来会具有更大的诊断价值。更大的诊断价值。有报道显示增强肺动脉有报道显示增强肺动脉MRA确诊慢性肺动脉高压确诊慢性肺动脉高压的敏感率达的敏感率达89。一项研究报道：。一项研究报道：MRA在进行评在进行评估的估的16位患者肺动脉内均发现了血栓，并记录了位患者肺动脉内均发现了血栓，并记录了其中其中15位患者血栓的完整范围。位患者血栓的完整范围。MRA不仅获得了不仅获得了同时进行的彩色多普勒超声检查，数字减影血管同时进行的彩色多普勒超声检查，数字减影血管造影或造影或CT扫描所获得的全部信息，并且还在扫描所获得的全部信息，并且还在6位位患者身上有另外新的发现。但也有研究表明：患者身上有另外新的发现。但也有研究表明：MBA在鉴别慢性血栓栓塞性疾病和在鉴别慢性血栓栓塞性疾病和PAH方面的准方面的准确率为确率为92，并不优于肺通气灌注扫描的准确率。，并不优于肺通气灌注扫描的准确率。治疗治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的首选治疗的首选治疗方法是肺动脉血栓内膜剥脱术方法是肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE)。手术指征是。手术指征是患者具有明显呼吸困难的症状并且静息或运动时患者具有明显呼吸困难的症状并且静息或运动时血流动力学状态或通气功能受损；术前必须进行血流动力学状态或通气功能受损；术前必须进行右心导管和肺动脉造影检查，目的是测定肺血管右心导管和肺动脉造影检查，目的是测定肺血管阻力阻力(PVR)和明确肺动脉栓塞和明确肺动脉栓塞(PE)的部位和范围：的部位和范围：一般要求一般要求PVR在在3002000dynes(scm-5)之之间，平均间，平均8001000dynes(scm-5)；肺动脉；肺动脉造影显示肺动脉栓塞造影显示肺动脉栓塞50以上，且累及主肺动脉、以上，且累及主肺动脉、肺叶和近段肺段动脉时具有手术指征。肺叶和近段肺段动脉时具有手术指征。治疗治疗而大量累及小肺动脉的肺栓塞，不能从手术中显而大量累及小肺动脉的肺栓塞，不能从手术中显著获益，并且从小肺动脉取栓的器械设备及技术著获益，并且从小肺动脉取栓的器械设备及技术方法都还不成熟，而术后持续的肺动脉高压可以方法都还不成熟，而术后持续的肺动脉高压可以导致发病率和死亡率增高。导致发病率和死亡率增高。医科院阜外心血管病医院已进行了十余例医科院阜外心血管病医院已进行了十余例PTE，吴清玉医师等人制定的手术指征包括：年龄吴清玉医师等人制定的手术指征包括：年龄15岁，肺动脉造影显示肺栓塞为中心型者；右心导岁，肺动脉造影显示肺栓塞为中心型者；右心导管检查为全肺阻力管检查为全肺阻力225.6mmHgsL，如为一，如为一侧肺栓塞，全肺阻力侧肺栓塞，全肺阻力225.6mmHgsL亦应手亦应手术，如全肺阻力术，如全肺阻力752mmHgsL，心功能，心功能级级者危险性大；肝肾功能正常，无手术禁忌证。者危险性大；肝肾功能正常，无手术禁忌证。治疗治疗有一项新技术即将问世，可以帮助我们鉴别患者有一项新技术即将问世，可以帮助我们鉴别患者是主要累及近段肺动脉还是主要累及小肺动脉的是主要累及近段肺动脉还是主要累及小肺动脉的肺栓塞，以明确患者是否具有外科手术的指征。肺栓塞，以明确患者是否具有外科手术的指征。该技术在常规右心导管检查过程中，短时间内阻该技术在常规右心导管检查过程中，短时间内阻断肺血流，通过分析肺动脉压力的波型，来评价断肺血流，通过分析肺动脉压力的波型，来评价远端小血管的阻力。有一些初步的研究显示：远端小血管的阻力。有一些初步的研究显示：PTE术前采用该项技术阻塞肺血流后测定的肺血术前采用该项技术阻塞肺血流后测定的肺血管阻力和术后血流动力学预后具有良好的相关性。管阻力和术后血流动力学预后具有良好的相关性。治疗治疗重度阻塞性或限制性肺疾病是重度阻塞性或限制性肺疾病是PTE的惟一绝的惟一绝对禁忌证。对禁忌证。高龄，进行性右心衰竭和合并其他疾病虽高龄，进行性右心衰竭和合并其他疾病虽然能够增加手术风险，却但不是绝对禁忌然能够增加手术风险，却但不是绝对禁忌证。证。在加州大学圣地亚哥医学中心在加州大学圣地亚哥医学中心(UCSD)，16-84岁的患者都曾成功的接受过该手术的治岁的患者都曾成功的接受过该手术的治疗。疗。治疗治疗尽管从尽管从1958年即开始开展年即开始开展PTE，但目前大多数医，但目前大多数医师仍遵循着师仍遵循着Daily等人在等人在1987年描述的外科手法。年描述的外科手法。由于慢性血栓栓塞性物质是结合在血管壁上的致由于慢性血栓栓塞性物质是结合在血管壁上的致密纤维组织，所以该手术不同于真正的栓子切除密纤维组织，所以该手术不同于真正的栓子切除术。术。PTE采取胸骨正中切口，低温，短期内终止循环采取胸骨正中切口，低温，短期内终止循环以保证手术区域血流中断，但单侧血流中断时间以保证手术区域血流中断，但单侧血流中断时间应限制在应限制在20分钟之内，继而陆续切开一侧肺动脉分钟之内，继而陆续切开一侧肺动脉进行动脉内膜剥脱术，解剖钳钳夹住血栓性物质进行动脉内膜剥脱术，解剖钳钳夹住血栓性物质后对远端周围组织进行分离。手术的具体操作可后对远端周围组织进行分离。手术的具体操作可以参阅相关的国外文献。尽管以参阅相关的国外文献。尽管UCSD不常规使用不常规使用肺动脉内镜，但有中心报道术中应用血管镜指导肺动脉内镜，但有中心报道术中应用血管镜指导手术进程十分有利。手术进程十分有利。治疗治疗肺动脉内膜剥脱后，术者还要关闭心脏内每一个肺动脉内膜剥脱后，术者还要关闭心脏内每一个缺损如房间隔缺损，开放的卵圆孔以预防术后右缺损如房间隔缺损，开放的卵圆孔以预防术后右向左分流，但如果术中仍持续存在显著的肺动脉向左分流，但如果术中仍持续存在显著的肺动脉高压，就需要持续开放房间隔缺损。在降温和复高压，就需要持续开放房间隔缺损。在降温和复温过程中，可以进行其他操作如冠状动脉旁路移温过程中，可以进行其他操作如冠状动脉旁路移植术或瓣膜修补术。植术或瓣膜修补术。所有患者在术前均需植入下腔静脉滤器，因为在所有患者在术前均需植入下腔静脉滤器，因为在围手术期为预防出血的危险性增加，患者不能接围手术期为预防出血的危险性增加，患者不能接受足量抗凝，从而会导致血栓栓塞复发。受足量抗凝，从而会导致血栓栓塞复发。PTE术后要对患者进行充分抗凝并维持终身。术后要对患者进行充分抗凝并维持终身。治疗治疗PTE术后患者的恢复面临着和其他较大心脏手术相似的问术后患者的恢复面临着和其他较大心脏手术相似的问题。术后神志异常尤其常见，题。术后神志异常尤其常见，Wragg等人进行的一项研究等人进行的一项研究表明有表明有77的患者受到累及的患者受到累及主要和循环中断时间超过主要和循环中断时间超过55分钟相关。右心功能尽管在血栓性物质剥脱后可以得到分钟相关。右心功能尽管在血栓性物质剥脱后可以得到改善，但在改善，但在FIE术后早期仍然依赖于前负荷。术后血流动术后早期仍然依赖于前负荷。术后血流动力学和右心功能可以显著改善：力学和右心功能可以显著改善：PVR平均从平均从900 dynes(scm-5)降至降至300dynes(scm-5)；心脏输出量平均由；心脏输出量平均由3.6 Lmin增加至增加至5.5Lmin；平均肺动脉压力由；平均肺动脉压力由50 mmHg降至降至28mmHg；右心功能通常能够恢复正常，同；右心功能通常能够恢复正常，同时伴有三尖瓣反流显著减少，右心室体积明显缩小，瓣膜时伴有三尖瓣反流显著减少，右心室体积明显缩小，瓣膜形态正常化。通过规范化运动试验测定的通气效率能够迅形态正常化。通过规范化运动试验测定的通气效率能够迅速或逐渐改善。但临床改善最突出的是：绝大多数患者的速或逐渐改善。但临床改善最突出的是：绝大多数患者的纽约心功能分级术前属于纽约心功能分级术前属于级或级或级，而术后可以提高至级，而术后可以提高至级或级或级。级。治疗治疗即使能够挽救患者的生命，即使能够挽救患者的生命，PTE也是一项非也是一项非常复杂且风险极大的手术。有医学中心报常复杂且风险极大的手术。有医学中心报道围手术期的平均死亡率在道围手术期的平均死亡率在68之间，之间，甚至有报道高达甚至有报道高达24。加州大学的圣地亚。加州大学的圣地亚哥医学中心哥医学中心(UCSD)至今已开展了超过至今已开展了超过1500例的例的PTE，死亡率已经从，死亡率已经从19851989年间年间的的16.7下降至目前的下降至目前的67。肺再灌。肺再灌注损伤和持续肺动脉高压导致的死亡率占注损伤和持续肺动脉高压导致的死亡率占所有医学中心报道的总死亡率的一半以上。所有医学中心报道的总死亡率的一半以上。治疗治疗再灌注性肺水肿是一种中性粒细胞介导的局部通透性增高再灌注性肺水肿是一种中性粒细胞介导的局部通透性增高的损伤，大多数发生于术后的损伤，大多数发生于术后2472小时之间，通常累及血小时之间，通常累及血栓内膜剥脱节段以远的肺组织。栓内膜剥脱节段以远的肺组织。它的严重程度变化很大：大多数患者仅出现轻度低氧血症，它的严重程度变化很大：大多数患者仅出现轻度低氧血症，但也有少数不幸的患者出现致命性的肺泡出血。但也有少数不幸的患者出现致命性的肺泡出血。其治疗主要有通气支持疗法其治疗主要有通气支持疗法(TV8mlkg)保护肺组织和保护肺组织和使用呼气末正压通气使用呼气末正压通气(PEEP)。肺血管窃血现象是血流重。肺血管窃血现象是血流重新分布至血栓内膜剥脱区域，从而使原先正常区域的肺血新分布至血栓内膜剥脱区域，从而使原先正常区域的肺血流相对减少。这种现象是流相对减少。这种现象是PTE术后常见的并发症，若同时术后常见的并发症，若同时合并再灌注损伤，处理起来就尤其困难。对重度或难治性合并再灌注损伤，处理起来就尤其困难。对重度或难治性再灌注肺水肿，当常规治疗不能奏效时，可试用吸入性一再灌注肺水肿，当常规治疗不能奏效时，可试用吸入性一氧化氮氧化氮(iNO)，甲强龙冲击治疗，体外生命保障系统，甲强龙冲击治疗，体外生命保障系统(ECIS)支持治疗，曾有治疗成功的报道。支持治疗，曾有治疗成功的报道。治疗治疗遗憾的是大约有遗憾的是大约有1015的患者肺动脉高压在的患者肺动脉高压在术后仍持续存在，并显著影响短期和长期死亡率。术后仍持续存在，并显著影响短期和长期死亡率。另外，早期血栓复发，动脉内膜剥脱手术不理想另外，早期血栓复发，动脉内膜剥脱手术不理想以及合并远端肺血管病变均能增加死亡率。以及合并远端肺血管病变均能增加死亡率。术后持续肺动脉高压的治疗包括维持右心室前负术后持续肺动脉高压的治疗包括维持右心室前负荷，最大程度的降低体循环氧耗以及强心治疗。荷，最大程度的降低体循环氧耗以及强心治疗。当然也有研究尝试过应用一氧化氮进行治疗，但当然也有研究尝试过应用一氧化氮进行治疗，但疗效不佳。然而即使对这些患者进行积极的治疗，疗效不佳。然而即使对这些患者进行积极的治疗，他们的预后仍然很差。他们的预后仍然很差。治疗治疗其他其他PTE手术致死性事件还包括术中心脏骤停，手术致死性事件还包括术中心脏骤停，脑血管事件，心肌损伤，术后纵隔大出血以及多脑血管事件，心肌损伤，术后纵隔大出血以及多器官功能衰竭。器官功能衰竭。术中同时进行冠状动脉旁路移植术或瓣膜修补术术中同时进行冠状动脉旁路移植术或瓣膜修补术等，尽管延长患者的住院时间，却对围手术期生等，尽管延长患者的住院时间，却对围手术期生存率没有显著影响。但高龄，纽约心脏病协会存率没有显著影响。但高龄，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级心功能分级级，右心房压力增高，心脏级，右心房压力增高，心脏输出量下降以及术前输出量下降以及术前PVR显著升高均能增加死亡显著升高均能增加死亡率。有研究表明：率。有研究表明：PVR大于大于1136 dynes(scm-5)是死亡率增加的独立危险因素。是死亡率增加的独立危险因素。治疗治疗应该给予合并其他严重疾病或不适合行应该给予合并其他严重疾病或不适合行PTE的患的患者充分内科治疗。尽管者充分内科治疗。尽管CTEPH的内科治疗尚未得的内科治疗尚未得到深入研究，但也有几项研究入选了到深入研究，但也有几项研究入选了CTEPH患者患者以评价肺动脉高压新型药物的疗效。以评价肺动脉高压新型药物的疗效。有研究证实：吸入依洛前列环素，口服西地那非有研究证实：吸入依洛前列环素，口服西地那非或两者联合应用能降低或两者联合应用能降低PVR达达44，且药物联合，且药物联合应用的疗效最好。应用的疗效最好。另外还证实：吸入性依洛前列环素能够增加另外还证实：吸入性依洛前列环素能够增加6分钟分钟步行距离，改善血流动力学状态和步行距离，改善血流动力学状态和NYHA心功能心功能分级；口服贝洛前列环素能够提高分级；口服贝洛前列环素能够提高CTEPH患者的患者的劳动负荷峰值和氧耗峰值劳动负荷峰值和氧耗峰值 治疗治疗最近，最近，Nagaya等人选择了肺血管阻力大于等人选择了肺血管阻力大于1200 dynes(scm-5)的患者进行了一项非随机性的的患者进行了一项非随机性的小型试验，旨在评价小型试验，旨在评价PTE术前静脉应用前列环素术前静脉应用前列环素的疗效。其结果显示：尽管对肺动脉压力的影响的疗效。其结果显示：尽管对肺动脉压力的影响没有显著统计学差异，但静脉应用前列环素却能没有显著统计学差异，但静脉应用前列环素却能够提高心脏输出量，降低右心房压力，降低脑钠够提高心脏输出量，降低右心房压力，降低脑钠利尿肽利尿肽(右心衰竭的一种标志物右心衰竭的一种标志物)水平。水平。CTEPH继继发的动脉病变和发的动脉病变和PAH的相似且患者内皮素水平也的相似且患者内皮素水平也升高，对不适合手术治疗的升高，对不适合手术治疗的CTEPH患者可考虑给患者可考虑给予内皮素受体拮抗剂如波生坦治疗。予内皮素受体拮抗剂如波生坦治疗。治疗治疗曾有研究报道了对少数不适合手术治疗的曾有研究报道了对少数不适合手术治疗的CTEPH患者行球囊扩张血管成形术。该研究对证实完全患者行球囊扩张血管成形术。该研究对证实完全阻塞，有充盈缺损或血管内有结缔组织生长的节阻塞，有充盈缺损或血管内有结缔组织生长的节段进行球囊扩张：入选患者平均有段进行球囊扩张：入选患者平均有2.6个节段进行个节段进行了了6次扩张。在平均随访次扩张。在平均随访36个月之后，患者的心功个月之后，患者的心功能分级改善，能分级改善，6分钟步行距离从分钟步行距离从209米增加至米增加至497米。米。18名患者中有名患者中有11位出现了再灌注性肺水肿，位出现了再灌注性肺水肿，其中有其中有3位不得不接受气管插管；位不得不接受气管插管；1名患者在第名患者在第7天天时死于右心室衰竭；还有时死于右心室衰竭；还有1名患者术中曾出现右肺名患者术中曾出现右肺动脉穿孔，成功置入支架后，没有出现严重的后动脉穿孔，成功置入支架后，没有出现严重的后果。在严格掌握适应证的基础上，对不适合手术果。在严格掌握适应证的基础上，对不适合手术治疗的治疗的CTEPH患者，或许可以考虑球囊扩张血管患者，或许可以考虑球囊扩张血管成形术。成形术。治疗治疗少数患者的慢性血栓栓塞性疾病在少数患者的慢性血栓栓塞性疾病在PTE术后术后仍能复发仍能复发其中许多患者没能维持足量其中许多患者没能维持足量的抗凝。的抗凝。有些患者不得不进行二次手术。不符合手有些患者不得不进行二次手术。不符合手术指征或术后临床改善不显著的患者，可术指征或术后临床改善不显著的患者，可以考虑进行肺移植。以考虑进行肺移植。UCSD也曾有患者在也曾有患者在FIE手术后，由于效果手术后，由于效果不理想而成功的施行了肺移植。不理想而成功的施行了肺移植。谢谢！谢谢！